Varia (ostatní, jinde nezařazené příspěvky)

XXVIII. Varia (ostatní, jinde nezařazené příspěvky)

XXVIII/ 60. CRS + HIPEC – 15 let praxe, ale jen v jednom centru

Vítek P.¹, Antoš F.², Dytrych P.², Marvan J.², Skala J.³

¹ Proton Therapy Center, Praha, ² Chirurgická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha, ³ SKALA-Medica, Brno

Východiska: Cytoreduktivní chirurgie (CRS) a hypertermická intraperitoneální peroperační chemoterapie (HIPEC) tvoří nedílnou kombinaci, která v posledních 10 letech představuje v rozvinutých zemích zcela standardní metodiku léčby peritoneální karcinomatózy. Metoda byla již 15 let dostupná i v ČR, leč pouze na jednom pracovišti a ne jako standardní výkon. Během 15 let byly stanoveny indikační priority a vyvinuta metodika výkonu. Otázky aplikovatelnosti a bezpečnosti vyvinuté technologie a přínosu CRS a HIPEC u jednotlivých dia­gnóz lze nyní zodpovědět na základě dlouhodobé zkušenosti. Materiál a metody: CRS byla indikována u izolované karcinomatózy peritonea bez viscerálních metastáz v dutých a parenchymových orgánech. Byla prováděna v maximálním možném rozsahu včetně parietální peritonektomie s cílem dosažení makroskopicky kompletního výkonu. Resekční výkon byl doplněn HIPEC ve složení určeném pro jednotlivé dia­gnózy. Po výkonu následovala u vybraných dia­gnóz časná pooperační intraperitoneální chemoterapie. CRS a HIPEC byly včleněny do standardní léčebné strategie u příslušné dia­gnózy v době, kdy se rozvinula peritoneální diseminace a nevylučovaly aplikaci standardních modalit, zejména systémové chemoterapie. CRS a HIPEC bylo možné při progresi peritoneální diseminace i vícekrát opakovat podle vývoje onemocnění. Výsledky: V období 1999–2014 bylo provedeno 260 výkonů u 210 nemocných s peritoneální diseminací u karcinomu kolorekta (CRCA) (51), pseudomyxoma peritonei (PMP) (45), karcinomu ovaria (33), peritoneálního mezoteliomu (24), primárního peritoneálního karcinomu (PPCA) (20), karcinomu žaludku (15) a dalších (22). Dlouhodobé přežívání o mediánu 3 roky, resp. 6 let, se dosahuje u PMP, resp. mezoteliomu. V určité podskupině nemocných jde o kurativní efekt. Ve skupině karcinomu ovaria, CRCA a PPCA se dosahuje výrazného prodloužení přežívání s mediánem 36, resp. 27, resp. 28 měsíců. U nádorů žaludku není prodloužení přežívání patrné (medián 3 měsíce). U PMP a karcinomu ovaria je při stratifikaci patrný signifikantní vliv rozsahu chirurgického výkonu. U PMP a mezoteliomu není přežívání ovlivněné systémovou chemoterapií. Perioperační mortalita je nízká – 10 nemocných – a je v příčinné souvislosti s chirurgickým výkonem i chemoterapií. Závěr: CRS a HIPEC přináší u nejméně pěti dia­gnóz s rozvojem peritoneální diseminace efekty buď kurativní, nebo jinou metodou nedostupné anebo dosažitelné jen intenzivní dlouhodobou chemoterapií a bio­logickou léčbou. Pro 10 mil. populaci ČR je kapacita jednoho malého centra zcela nedostatečná a nepokryje ani dia­gnózy, u nichž lze dosáhnout kurativní efekt.

XXVIII/ 63. Subjektivní vnímání dyskomfortu během weaningu pacientem

Frgalová J., Jelínek P., Pavlíková J.

Anesteziologicko-resuscitační oddělení, MOÚ, Brno

Východiska: Jako weaning je označováno odvykání pacienta od umělé plicní ventilace a přechod na ventilaci spontánní. Typická pro toto období je komplikovaná komunikace s pacientem. To je dáno doznívající analgosedací, která nezřídka vede k různě vyjádřené zmatenosti a dezorientaci pacienta, a omezenými komunikačními možnostmi pacienta, který má dýchací cesty zajištěny endotracheální nebo tracheostomickou kanylou, a tudíž není schopen verbální komunikace. Pacient je ve většině případů velmi slabý a odkázaný na pomoc a péči personálu. Nešvarem typickým pro toto období je mnohdy zbytečné a nadbytečné používání sedativ v tomto období s tím, že pacient je neklidný nebo interferuje s ventilačním režimem. V řadě případů lze však aplikaci sedativ, a tím i prodlužování náročného období weaningu, předejít lepší komunikací s pacientem a také znalostí jeho potřeb a náhledu na realitu, která je daná neschopností slovně se dorozumět. Komplikace vznikající prodlužováním času zajištění dýchacích cest jsou trojího typu: 1) medicínské: vyšší riziko rozvoje nozokomiální infekce respiračního traktu, vyšší riziko traumatizace trachey; 2) pacientem vnímané: čím delší čas, kdy pacient není schopen mluvit, tím hůře vnímá celý průběh stonání; 3) ekonomické: delší čas hospitalizace navyšuje náklady – výživa, antibio­tika, spotřební materiál atd. Tato práce si klade za cíl zjistit nejčastější subjektivně pociťované stesky. Soubor pacientů a metody: Pacientů, kteří se podrobili úspěšnému weaningu po UPV trvající déle než pět dní na oddělení ARO MOÚ během let 2011–2014, bylo celkem 72. Využil jsem dotazník, který jsem pacientům předložil a společně s nimi jej vyplnil vždy třetí den po extubaci nebo extrakci tracheotomické kanyly. Z předem připravených možností pacient označil tři pro něj nejzávažnější a měl možnost i sám doplnit vlastní problém. Oblasti vedoucí k dyskomfortu byly specifikovány takto: nepříjemné odsávání z dýchacích cest, nedostatečné odsávání z dýchacích cest, dyskomfort při UPV, halucinace, komunikace, nedostatečná analgezie, jiné: anxiozita, strach, že o mně nikdo neví – doplněno až na základě častého uvádění pacienty, s odstupem nespavost. Výsledky: 64 % anxiozita, strach, že o mě nikdo neví – toto ale ustoupilo velmi rychle s odezněním zbytkové sedace a navázáním lepší komunikace s ošetřujícím personálem, 26 % dyskomfort při UPV, 8 % halucinace, 1 % nepříjemné odsávání z dýchacích cest. Závěr: Výsledky prokázaly význam vzájemné komunikace mezi personálem (lékařským i ošetřovatelským) a pacientem. Opakovaným a trpělivým pohovorem s pacientem se lze vyhnout aplikaci sedativ, a tím zkrátit dobu odvykání od UPV, což s sebou nese pozitiva medicínského i ekonomického charakteru.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

XXVIII/ 116. Fotodynamická terapie BOD15

Horváth T.¹, Čapák I.2, Macík D.², Novotný I.³, Pejčoch R.⁴, Špelda S.⁵, Zatočil P.⁶, Horváthová M.¹

¹ CBC Vznik, Brno, ² Oddělení urologické onkologie, MOÚ, Brno, ³ Gastroenterologické oddělení, MOÚ, Brno, ⁴ Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno, ⁵ Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, ⁶ Oddělení gynekologické onkologie, MOÚ, Brno

Východiska: Fotodynamická léčba (PDT) výrazně nabývá na významu. Její podstatou je fotodynamická reakce, účinný nástroj v léčbě dysplazií, nádorů a zánětů selektivně vychytávajících systémově podané netoxické světlocitlivé medikamenty, které se po expozici světlu určité vlnové délky mění v toxické a způsobují jejich chemickou destrukci. Má tři klíčové složky: světlocitlivý lék, zdroj světla a tkáňový kyslík. Funguje dvěma mechanizmy: U I. typu se tak děje skrze chemicky reagující molekuly obsahující kyslík (reactive oxygen species – ROS) představující volné radikály: kyslíkové ionty a peroxidy. U II. typu PDT je účinnou složkou dioxygen (O2*) čili anorganický kyslík ve vzbuzeném stavu. Donedávna byla širokému klinickému využití PDT na překážku až několik týdnů po aplikaci přetrvávající fotosenzitivita zdravých tkání. Vývoj tento problém překročil v podobě nových světlocitlivých medikamentů typu delta aminolevulové kyseliny (DALA) a mono-L-asparatyl chlorinu e6 (MACE), po jejichž aplikaci mizí fotosenzitivita zdravých tkání do několika hodin až dnů. Databáze Medline registruje v letech 2010–2014 celkem 3 373 článků o PDT; česká databáze Bibliomedica dohromady šest. Cíl: Rostoucí význam PDT v onkologii souvisí s rozvojem časné dia­gnostiky, s intenzivní medikamentózní a radiační protinádorovou léčbou, s výskytem nádorových duplicit v terénu funkčně vyčerpaném, chirurgickými intervencemi nebo systémovou či lokální léčbou handicapovaném a jejich kombinacemi. V infektologii je to léčba komplikací chirurgické anebo protinádorové medikamentózní léčby, např. u nozokomiálních nákaz mikroby produkujícími širokou paletu beta-laktamáz (ESBL), meticilin rezistentními zlatými stafylokoky (MRSA) i v léčbě mykotických infekcí horního GIT anebo zevních rodidel špatně anebo nedostatečně reagujícími na rutinní lokální a systémovou terapii. Jednou z jejich předností je možnost opakovaného použití. Specialista narážející na hranici klasických dostupných možností svého oboru má logickou tendenci k překračování úzkého pole vlastního zaměření v pátrání po opoře ve spojení s kolegou kterékoliv jiné působnosti zastavivším se před stejnou bariérou, aby ji spojeným úsilím překonali. Styčné oblasti klinické i operační onkologie a PDT jako komplementární léčebné metody představují: abdominální a pánevní prostor, hrudní, ORL a maxilofaciální regio, neurochirurgie, septická chirurgie, urologie a endoskopie – pneumologická, gastroenterologická i urologická. Mezioborová spolupráce je optimálním řešením. Závěr: Léčebný nástroj PDT v českém zdravotnictví globálně chybí. Tento stav je nutno změnit.

XVIII/ 183. Možnost invazivní radiologie v léčbě metastatického nádoru tlustého střeva

Válek V.

Radiologická klinika LF MU a FN Brno

Východiska: Optimální terapeutický postup při řešení maligních procesů jater je resekční výkon. Toto řešení lze ale nabídnout jen poměrně malé skupině nemocných. Standardem ve všech ostatních případech je systémová chemoterapie. Invazivní radiologie nabízí pacientům, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro chirurgické řešení, ně­kte­ré postupy, které mohou při vhodné indikaci a správném technickém provedení vést nejen ke zlepšení kvality života těchto nemocných, ale i k prodloužení mediánu jejich přežití či „downstagingu“. Podle údajů v literatuře tyto výkony prodlužují pětileté přežití pacientů a mají kurativní potenciál. Cíl: Invazivní radiologické výkony lze rozdělit na angiointervenční metody a perkutánní metody. Angiointervenční metody dosahují nejlepších výsledků při léčbě výrazně prokrvených ložisek, zásobených hlavně jaterní tepnou. Perkutánní metody dosahují nejlepší výsledky u málo prokrvených ložisek, jejichž rozměr je 3 cm. Mezi angiointervenční metody patří regionální chemoterapie, chemoembolizace a embolizace portální žíly. Cílem regionální chemoterapie je dostat cytostatikum ve vysoké koncentraci ke všem ložiskům v játrech. Cytostatikum (či obecně léčebný materiál) může být podáno samostatně, nebo navázané na další nosič. Cílem chemoembolizace je dostat cystostatikum či lék navázaný na embolizační materiál co nejvíce cíleně do ložiska. Přitom nesmíme poškodit zdravou jaterní tkáň. Před zahájením léčby většinou uzavíráme všechny kolaterální cévy, kterými se dostává krev do jater, tak, abychom nepoškodili okolní orgány. Cytostatikum či embolizační materiál se nesmí dostat do tepen, kterými proudí krev k žaludku či duodenu, protože by hrozilo riziko vzniku rozsáhlého vředu a následného krvácení, což je nejobávanější komplikace této léčby. Mezi perkutánní metody patří radiofrekvenční termoablace (RFA), laser, mikrovlny, kryoterapie a nanoknife. Cílem perkutánní metody je nádor zcela zničit buď tepelně, nebo chemicky. RFA je typickým zástupcem perkutánní léčby. Výhodou těchto metod je velmi dobrá kontrola průběhu ničení nádorové tkáně. Morbidita a mortalita je minimální. Po jednom roce dochází ke kompletní ablaci v 52–67 %. Přežití je pak za 1, 3 a 5 let 96 %, 64 % a 40 %. Tyto metody jsou považovány za metody s kurativním potenciálem. Závěr: Intervenční radiologické metody jsou dnes součástí léčby onkologických klientů a je nutné na jejich využití myslet při postižení nejen jater, ale i plic, ledvin a dalších orgánů.

XXVIII/ 277. ¹⁸F-FDG PET/ CT pozitivita silikonového granulomu u pacientky s nádorovou duplicitou

Koukalová R.¹, Petráková K.², Bobot L.³, Procházková M.⁴, Řehák Z.¹

¹ Oddělení nukleární medicíny, MOÚ, Brno, ² Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, ³ 1. úsek dia­gnostické bio­ptické patologie, MOÚ, Brno, ⁴ Oddělení radiologie, MOÚ, Brno

Východiska: Akumulace ¹⁸F-FDG vede v řadě nádorových onemocnění k rutinnímu používání PET a PET/ CT dia­gnostiky v nejrůznějších onkologických indikacích. Rovněž ně­kte­rá ložiska nenádorové etiologie mohou zvýšeně akumulovat ¹⁸F-FDG, mezi takové případy patří např. granulomy. Popis případu: Demonstrujeme případ 39leté pacientky, nositelky mutace genu BRCA2, s nádorovou duplicitou (karcinom prsu a děložního čípku). Pacientka byla léčena pro karcinom prsu před 7 lety, u pacientky byla provedena mastektomie oboustranně, přičemž vpravo profylakticky, s oboustrannou rekonstrukcí za použití silikonových implantátů. Po 5 letech došlo k ruptuře pravého silikonového implantátu a následné reoperaci – reimplantaci jiného typu implantátů oboustranně. V průběhu dalšího sledování pacientky s duplicitním nádorovým onemocněním bylo provedeno i ¹⁸F-FDG PET/ CT vyšetření. Toto vyšetření prokázalo zvýšeně akumulující ložiska v uzlinách pravé axily a parasternálně. V diferenciální dia­gnóze přicházela do úvahy malignita. Axilární uzliny byly punkčně ověřeny jako silikonové granulomy. Pacientka je nadále sledována a je bez příznaků progrese obou onkologických onemocnění. Závěr: Tento případ ukazuje, že granulomy mohou způsobovat pozitivitu při ¹⁸F-FDG vyšetření, což komplikuje interpretaci nálezů zejména u pacientů s již pozitivní onkologickou anamnézou. Za vznikem granulomů často stojí předchozí léčebné zákroky nebo jejich komplikace.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).