Uroonkologie

XXIII. Uroonkologie

XXIII/ 82. Karcinom prostaty – nastal čas k zavedení screeningu?

Babjuk M.

Urologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Východiska: Zavedení prostatického specifického antigenu (PSA) do rutinní praxe vedlo během posledních tří desetiletí k zásadní změně přístupu k dia­gnostice karcinomu prostaty a ve svém důsledku k prudkému vzestupu počtu zachycených případů. V ČR stoupla incidence z 32/ 100 000 mužů v roce 1990 přes 57/ 100 000 mužů v roce 2000 až na 133/ 100 000 mužů v roce 2010. Karcinom prostaty se tak stává nejčastěji dia­gnostikovaným nádorem u mužů, pomineme-li méně závažné kožní malignity. Přes existenci PSA, který je oprávněně považován za nejlepší marker u solidních nádorů, a možnost jeho využití k primární detekci představuje otázka screeningu karcinomu prostaty jednu z velmi kontroverzních otázek. Randomizované studie na jednu stranu prokázaly, že PSA screening přináší snížení stadia onemocnění v době dia­gnózy, resp. snížení mortality na rakovinu prostaty ve screenované populaci. Jedná se o jednoznačné závěry studie ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) a Göteborské randomizované studie (Goteborg randomized population-based screening trial). Proti tomu však stojí obava ze zbytečných bio­psií u pacientů s nesprávnou PSA pozitivitou, záchyt nesignifikantních nádorů a komplikace spojené s dia­gnostickými a terapeutickými intervencemi. Cíl: Výsledkem protichůdných faktorů jsou i určité rozdíly v postojích a doporučeních jednotlivých odborných společností. Evropská urologická společnost (EAU) v současné době nedoporučuje plošný screening, podporuje však časnou detekci rakoviny prostaty u dobře informovaného muže. Tento aktivní přístup by měl být navržen mužům s 10letým předpokladem dalšího života. Vstupní hodnota PSA by v optimálním případě měla být zhodnocena již ve věku 40–45 let, frekvence dalších odběrů je pak individuální v závislosti na konkrétní hodnotě PSA, případně dalších faktorech. Od budoucnosti očekáváme příchod dalších markerů, které nám umožní přesněji odhadnout průběh onemocnění již v době primární dia­gnózy.

XXIII/ 84. Využití radioizotopových zobrazovacích metod u karcinomu prostaty

Vašina J.¹, Řehák Z.¹, Staník M.²

¹ Oddělení nukleární medicíny, MOÚ, Brno, ² Oddělení urologické onkologie, MOÚ, Brno

Nukleární medicína může pacientům s karcinomem prostaty nabídnout své dia­gnostické metody jak v rámci dia­gnostiky a stagingu onemocnění, tak také při sledování léčby a lokalizaci bio­chemického relapsu před zvažovanou změnou terapie. Již několik desetiletí je takto využívána scintigrafie skeletu pomocí difosfonátů. Za variantu scintigrafie skeletu lze považovat PET(/ CT) vyšetření pomocí [18F]-NaF. Pro dia­gnostiku postižení měkkých tkání i skeletu slouží PET(/ CT) vyšetření [18F]-cholinem (případně méně často [11C]-cholinem). Ve specifických případech může pomoci i nejběžnější PET(/ CT) vyšetření s [18F]-FDG. Nezanedbatelná je také role radioizotopů v terapii kostního postižení, ať už pomocí beta zářičů, či v poslední době i alfa zářičů.

XXIII/ 85. Úloha patologa v dia­gnostice karcinomu prostaty

Vaněk J.

Ústav informatiky a kvantitativních metod, Fakulta informatiky a managementu, Univerzita Hradec Králové

Hlavním úkolem patologa v rutinní dia­gnostice karcinomu prostaty je určení histologického typu a grade tumoru. Nejčastěji jsou zastoupeny epiteliální tumory, které zahrnují glandulární neoplazie, karcinomy uroteliální, skvamózní a karcinomy z bazálních buněk, vzácně malobuněčný (neuroendokrinní) karcinom. Nejčetnější je acinární adenokarcinom a jeho varianty, méně častý je adenokarcinom duktální, resp. smíšený. Tyto typy se gradují podle modifikovaného Gleasonova systému, který vychází z architektoniky tumoru. Výsledkem je stanovení Gleasonova skóre, do kterého se (s modifikacemi) započítává grade primární, objemově predominantní komponenty + grade objemově sekundární komponenty. Důležitým dia­gnostickým kritériem pro adenokarcinomy prostaty je chybění bazálních epitelií. Jejich přítomnost prokazujeme imunohistochemicky specifickými cytokeratiny bazálních buněk (CK HMW 5 a 14) a imunoreakcí s proteinem p63. Dále je většina adenokarcinomů pozitivní v imunohistochemické reakci na alfa metyl koenzym A racemázu (AMACR). Další stanovované parametry jsou specifické pro jednotlivé typy odběrů, resp. operačních výkonů. Punkční bio­psie prostaty (PBP): hodnotí se reprezentativnost odběru co do počtu a délky punkčních válečků, rozsah nádorové infiltrace v postižených válečcích, perineurální invaze, event. angioinvaze. Do Gleasonova skóre se vždy zahrnuje nejvyšší grade. Radikální prostatektomie (RAPE): po makroskopickém zpracování resekátu (minimálně kompletně zpracovaný apex, base a dorsální části laloků, z ventrálních částí laloků 12 bloky bilat.) je klíčovým výstupem hodnocení stage dle TNM 7. To zahrnuje: rozsah tumoru – zda je omezen na prostatu (pT2), nebo postihuje měkké tkáně za hranicí prostaty (extraprostatická extenze fokální/ rozáhlá – pT3a,b). Explicitně se uvádí mikroskopická nádorová invaze do svaloviny hrdla močového měchýře a semenných váčků. Dále se hodnotí postižení resekčních okrajů včetně rozsahu (fokální/ rozsáhlé) a lymfovaskulární, příp. perineurální invaze. Nejvyšší stadium (pT4) je makroskopicky zřejmá nádorová invaze do okolních orgánů. Náhodné nálezy při transuretrální resekci prostaty (TURP) nebo enukleaci adenomů prostaty (suprapubická prostatektomie): standardně se stanovuje Gleason skóre a rozsah nádoru ve vyšetřené tkáni. Další parametry (lymfovaskulární invaze, perineurální invaze), pokud jsou detekovány obdobně jako u RAPE. Hodnocení extraprostatické a resekčních okrajů není spolehlivě možné. Přesný histopatologický nález je nezbytný pro rozhodování o léčbě ve všech užívaných modalitách.

XXIII/ 86. Stávající možnosti chirurgické léčby karcinomu prostaty

Doležel J.

Oddělení urologické onkologie, MOÚ, Brno

Cílem přednášky je seznámení posluchačů zabývajících se problematikou karcinomu prostaty se základními indikačními kritérii chirurgické léčby klinicky lokalizovaného karcinomu prostaty a technikami radikální prostatektomie (RP), případně doplněné o pánevní lymfadenektomii, se zřetelem na roboticky asistovanou laparoskopickou metodu. Karcinom prostaty je nejčastěji dia­gnostikovaným zhoubným onemocněním starších mužů v Evropě, zejména ve zdravotnicky vyspělých zemích. V západní a severní Evropě jeho incidence přesahuje 200/100 000 obyvatel. V ČR v roce 2011 dosáhla 74/ 100 000 obyvatel. Objev prostatického specifického antigenu a moderní dia­gnostické zobrazovací metody posunuly spektrum nově zachycených nádorů k nižším stadiím. Náklady na jeho dia­gnostiku a léčbu proto představují nezanedbatelnou zátěž pro zdravotní systémy. Chirurgická léčba zaujímá nezastupitelnou roli v léčbě tohoto nádoru. Jejím cílem je definitivní vyléčení nádorového procesu. Prodělala v posledních desetiletích bouřlivý metodologický, technický a kvantitativní rozvoj. Její indikace a aplikace vyvolává řadu kontroverzních otázek, např. zda není v řadě případů indikovaná u nádorů, které svého nositele neohrožují na životě. Indikace RP se opírá nejen o histopatologickou a klinickou dia­gnostiku (stanovení stupně rizikovosti onemocnění). Musí brát v úvahu i očekávanou délku života a především osobní přání a očekávání pacienta. Srozumitelné a věcně správné informování pacienta chirurgem nesmí být proto opomíjeno. V kategoriích nízce a středně rizikových nádorů představuje RP suverénní metodu. Je dosahováno vysokého nádorově specifického přežívání, zachování či obnovení kontinence moči u většiny operovaných a umožňuje i uchování erektilní funkce. V poslední době je stále častěji RP indikována u i lokálně pokročilých či vysoce zhoubných nádorů – často v rámci tzv. multimodální léčby (tj. doplněná o salvage či adjuvantní radioterapii či adjuvantní hormonální léčbu). Dosažená dlouhodobá úspěšnost těchto postupů je pozoruhodná. Po technické stránce je v současné době RP prováděna otevřenými metodami (retropubická či, méně často, perineální RP) nebo laparoskopickými metodami (klasická laparoskopická či roboticky asistovaná RP). V závislosti na riziku postižení pánevních lymfatických uzlin je RP doplněna o rozsáhlou pánevní lymfadenektomii. V posledním desetiletí četnost robotické RP narůstá na úkor ostatních metod (v USA 90 %, v EU 70 %, v ČR 40 %), takže se robotická RP stává zlatým standardem chirurgické léčby.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

XXIII/ 88. Systémová léčba hormonálně senzitivního karcinomu prostaty

Matoušková M.

Urocentrum Praha

Endokrinní manipulace patří k nejstarším typům protinádorové léčby. Androgenní deprivace byla hlavní léčbou metastatického onemocnění prostaty od 40. let minulého století (Huggins a Hodges, 1941). Přibližně 80 % nemocných s metastatickým onemocněním má symptomatickou nebo objektivní odpověď zahrnující redukci rozměru primárního a metastatických nádorů, zmírnění kostních bolestí, zlepšení symptomů infravezikální obstrukce, pokles sérové hladiny PSA a zlepšení celkového stavu. Odpověď je podobná pro chirurgickou i medikamentózní kastraci. Tradiční chirurgický přístup (orchiektomii) dnes nahrazuje u více než 90 % nemocných kastrace farmakologická. U metastatického karcinomu lze očekávat odpověď až v 80 %, primární hormonální rezistence se pohybuje mezi 20 a 30 %. Medián trvání odpovědi je 15–18 měsíců s mediánem přežití přibližně 2,5 roku od zahájení léčby symptomatických metastáz. Asi 10 % nemocných nicméně zemře do půl roku po zahájení léčby. Na trvání odpovědi se mimo jiné podílí také výchozí hladina testosteronu. Horší průběh má karcinom prostaty u hypogonadálních mužů. V první linii preferujeme monoterapii LHRH analogy nebo GnRH antagonisty proti podání antiandrogenů. Při selhání primární léčby je možné rozšířit terapeutický režim na maximální androgenní blokádu (MAB). MAB prolonguje léčebnou odpověď přibližně o 6 měsíců. Hormonální manipulace nazývaná antiandrogen withdrawal phenomenon (AAWP) představuje další léčebný krok s efektem u 30 % nemocných, který má ale také omezené trvání. Nádor posléze progreduje, stává se kastračně refrakterním (CRPC) a prognóza onemocnění se významně zhoršuje. Přibližně 30 % těchto nádorů je rezistentních vůči hormonální léčbě II. generace. Jak časování léčby, tak volba přípravku má zásadní vliv na přežití nemocných a ovlivnění nežádoucích účinků hormonální léčby. Volba intermitentní nebo kontinuální léčby může významně omezit komorbidity navozené hormonální léčbou. Samozřejmou součástí léčby by měla být farmakoterapie kostního postižení, účinná analgetická léčba a nutriční péče.

XXIII/ 89. Kastračně rezistentní karcinom prostaty – možnosti léčby

Kocák I., Špelda S., Kocáková I.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Po počátečním období léčby hormonosenzitivního onemocnění adenokarcinomu prostaty se po 2–3 letech rozvíjí hormonorezistentní onemocnění. Poněvadž si buňky karcinomu prostaty ponechávají i nadále určitou citlivost na hormonální manipulaci, mluvíme přesněji, že pacienti se dostávají do fáze onemocnění tzv. kastračně rezistentního karcinomu prostaty (CRPC). Docetaxel byl prvním cytostatikem, které dokázalo prodloužit přežití u pacientů s CRPC. V randomizované klinické studii TAX 327 docetaxel/ prednison v 3týdenním režimu podávání prokázal ve srovnání s mitoxantron/ prednisonem dosáhnout celkového přežití 18,9 měsíce proti 16,5 měsíce. Dále byla u docetaxelu zaznamenána úleva od bolesti a vliv na kvalitu života. V současné době je docetaxel využíván v léčbě symptomatického CRPC. Z nových cytostatik, která prokázala v randomizované klinické studii účinnost v léčbě CRPC po selhání docetaxelu, se uplatňuje kabazitaxel. Ve studii TROPIC byla srovnávána účinnost kombinace kabazitaxel/ prednison s mitoxantron/ prednisonem. Rozdíl v dosaženém mediánu přežití byl statisticky významný: 15,1 měsíce (kabazitaxel) ve srovnání s 12,7 měsíce (mitoxantron). V rameni s kabazitaxelem byla zaznamenána vyšší léčebná radiografická odpověď a výraznější pokles PSA. Srovnatelný s mitoxantronem byl vliv kabazitaxelu na hodnocení bolesti. I přes vznik CRPC lze moderní androgendeprivační léčbou prodloužit možnost hormonálního ovlivnění buněk karcinomu prostaty. Významnou roli v terapii si získaly dvě molekuly: abirateron acetát a enzalutamid. Obě molekuly prokázaly v klinických studiích svou účinnost nejen v indikaci po selhání docetaxelu, ale i v tzv. prechemoindikaci, kdy nabízejí možnost oddálení nasazení systémové chemoterapie. Enzalutamid není nutno podávat s kortikoidy. Při vzniku algického kostního syndromu lze zvážit nasazení radioizotopů. Z novějších radioizotopů je v současné době k dispozici alfa zářič 223 radium (223 Ra). Přípravek je určen k léčbě pacientů s CRPC, symptomatickými kostními metastázami, bez známých viscerálních metastáz či maligní lymfadenopatií větší než 3 cm, u kterých byla léčba docetaxelem neúčinná nebo nevhodná. V randomizované klinické studii III. fáze Alsympca 223 Ra prokázal ve srovnání s placebem zlepšit celkové přežití 14,9 měsíce vs. 11,3 měsíce a oddálit vznik závažných kostních příhod na 13,6 měsíce vs. 8,4 měsíce u placeba při zaznamenané ojedinělé myelosupresi. Karcinom prostaty se díky novým výsledkům klinických studií a registraci dalších léků stává lépe ovlivnitelným onemocněním.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

XXIII/ 111. Pohled na léčbu karcinomu prostaty u nemocných starších 75 let

Katolická J.

Onkologicko-chirurgické oddělení, FN u sv. Anny v Brně

U starších nemocných s lokalizovaným karcinomem prostaty jsou k dispozici „watchful waiting“, což je pečlivé sledování, nebo „active surveillance“, což je aktivní vyčkávání a odložení intervence v případě progrese. Retrospektivní analýza 330 mužů s lokalizovaným karcinomem prostaty dia­gnostikovaným ve věku 70–74 let léčených hormonální terapií nebo pouze „active surveillance“ po dobu mediánu 24 let prokázala mortalitu na karcinom prostaty v závislosti na Gleason score (GS); 22 % pacienti s GS < 7 a 67 % pacienti s GS ≥ 8. Androgen deprivační terapie je v kombinaci s radioterapií používána u lokalizovaného karcinomu, samostatně zejména u starších nemocných. Analýza SEER databáze ukázala, že mezi lety 1991 a 1999 se u mužů starších 80 let s lokalizovaným karcinomem prostaty nízkého nebo středního stupně podle GS, vstupní hladiny PSA, primární použití LHRH analog zvýšilo z 3,7 na 30,9 % (p < 0,001). Léčba androgen-deprivační terapií je spojena s řadou nežádoucích účinků. Výsledky sledování 73 196 seniorů (průměrný věk v době dia­gnózy 74,2 let), u kterých byl dia­gnostikován lokalizovaný karcinom prostaty léčený LHRH agonisty, prokázaly signifikantně vyšší riziko incidence diabetu, ischemické choroby srdeční, akutního infarktu myokardu a náhlého úmrtí z kardiální příčiny. Standardním lékem u kastračně rezistentního karcinomu prostaty v první linii je docetaxel. Výsledky analýz prokazují, že starší nemocní v dobrém klinickém stavu odpovídají na léčbu docetaxelem v první linii kastračně rezistentního karcinomu prostaty jak v třítýdenním režimu, tak v modifikovaných weekly režimech stejně jako mladší nemocní a léčba je obecně dobře tolerovaná. Antiandrogeny enzalutamid a abirateron jsou obecně dobře tolerovány u všech věkových kategorií nemocných s kastračně rezistentním karcinomem prostaty předléčených i nepředléčených docetaxelem. Cabazitaxel u starších nemocných lze podat v souladu s doporučeními Society of Geriatric Oncology (SIOG), která navrhují individuálně zhodnotit klinický a zdravotní stav pacienta a nerozhodovat se pouze podle jeho věku.

XXIII/ 112. Možné prediktivní faktory pacientů s pokročilým karcinomem prostaty s potenciálně vysokým rizikem primární rezistence na hormonální terapii

Katolická J.

Onkologicko-chirurgické oddělení, FN u sv. Anny v Brně

Role androgenního receptoru (AR) v progresi kastračně rezistentního karcinomu prostaty (CRCP) byla málo prozkoumána. Onemocnění s progresí po ADT je nazváno jako androgen independentní onemocnění s obecně kontroverzním pohledem na pokračování LHRH agens. Změna v pohledu nastala s příchodem enzalutamidu (orální antagonista AR) a abirateronu (orální inhibitor bio­syntézy androgenů). Buňky karcinomu prostaty jsou závislé na kontinuální aktivaci AR pro zajištění viability a proliferace. Při inhibici gonadální produkce testosteronu ADT a pokles sérového testosteronu do kastračních hladin, AR bez ligandu ztrácí transkripční aktivitu v nádorových buňkách. Existence nových principů podporuje informaci, že AR signální dráhy řídí progresi CRCP. Vícemechanizmová pokračující aktivace AR u CRCP zahrnuje AR genovou amplifikaci, zvýšenou expresi AR, AR mutaci, expresi AR splice variant, nádorovou produkci androgenů. Potenciální mechanizmy rezistence jsou zvýšená produkce androgenů intratumorálně, bodová mutace AR F876L, splice varianta AR, glukokortikoidový receptor přemosťující AR.

XXIII/ 113. Hormonální léčba enzalutamidem v léčbě metastatického CRPC

Matoušková M.

Urocentrum Praha

Prevalence pacientů s metastatickým karcinomem prostaty dosahuje v ČR přibližně 5 500 mužů. Léčbou volby hormonálně senzitivních nádorů je endokrinní suprese. Doba trvání odpovědi dosahuje mediánu 18 měsíců při monoterapii, její trvání pak prolongujeme kombinovanou léčbou. Bohužel přes dobrou primární odpověď u části nemocných dochází k rozvoji kastračně refrakterního stadia onemocnění. Pacientů s mCRPC je přibližně 900 ročně. Donedávna byl léčbou první volby režim docetaxel s prednisonem, na podkladě výstupů klinických studií jsou hormonální přípravky abirateron a enzalutamid přesouvány do první linie léčby před podání docetaxelu. Předkládáme naše zkušenosti s podáním enzalutamid pacientům s mCRPC. Předkládáme soubor 18 nemocných s mCRPC, z nich 15 bylo předléčeno docetaxelem, tři pacienti byli chemonaivní. Enzalutamid je inhibitor signalizace androgenních receptorů, který blokuje několik kroků androgenní signální cesty. Přípravek kompetitivně inhibuje vazbu androgenů na androgenní receptory, inhibuje translokaci aktivovaných receptorů do jádra a inhibuje spojení aktivovaného androgenního receptoru s DNA, a to dokonce i v případě nadměrné exprese androgenních receptorů v buňkách karcinomu prostaty rezistentních na antiandrogeny. Pacienti nepodepsali souhlas se sledováním ve znění Helsinské deklarace; jedná se o retrospektivní data. Pacienti z našeho souboru měli zahájenu léčbu od března 2013 do února 2014, jejich sledování je tedy delší 12 měsíců. Jeden z nemocných na terapii nereagoval, hodnotili jsme odpověď jako rezistenci vůči hormonální léčbě. Ostatní nemocní patří do skupiny s dlouhou léčebnou odpovědí, těch je podle subanalýzy z registrační studie AFFIRM 35 %. Tito pacienti měli rovněž delší celkové přežití (OS: medián NM – not met, 95% CI: NM; NM) oproti celkové populaci léčené enzalutamidem (medián OS 16,4 měsíce (95% CI: 17,3–NYR). U našich pacientů jsme při léčbě enzalutamidem zaznamenali významný léčebný benefit. Klinicky došlo ke zlepšení a úlevě od bolesti. Klinické zlepšení je laboratorně provázeno poklesem PSA o více než 75 % i poklesem ICTP. Klinický i laboratorní efekt u všech responderů přetrvává po celou dobu podávání. Léčba enzalutamidem je dobře snášená, nežádoucí účinky jsme během léčby nezaznamenali. Během léčby není vyžadována žádná další specifická monitorace pacientů, což dále zjednodušuje management léčby pacientů s mCRPC po selhání chemoterapeutické léčby, ale i u chemonaivních. Předpokládáme, že správně vybraný pacient může dlouhodobě z léčby profitovat, přesná kritéria je však nutné ještě definovat.

XXIII/ 114. Současné možnosti systémové radioterapie pokročilého karcinomu prostaty

Chodacki A.

Oddělení nukleární medicíny oddělení, Krajská zdravotní, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem

Karcinom prostaty se řadí mezi nejčastější zhoubná onemocnění v mužské populaci. Velmi často toto onemocnění metastazuje do kostí. Kostní metastázy mohou negativně velmi výrazně ovlivnit kvalitu života u těchto pacientů jak z hlediska vzniku bolestí, tak i z hlediska možnosti výskytu tzv. kostních příhod (míšní komprese, patologická zlomenina). V terapii kostních metastáz kastračně rezistentního karcinomu prostaty zaujímá vedle nových cytostatik a hormonálních přípravků významné místo rovněž léčba radiofarmaky. 223 radium dichlorid je pro svou účinnost a bezpečnostní profil metodou volby v léčbě kastračně rezistentního karcinomu prostaty s metastatickým postižením kostí, bez viscerálních metastáz.

XXIII/ 100. ADJUVANTNÍ TERAPIE NESEMINOMŮ STADIA I

Pokrivčák T., Lakomý R., Vyzula R.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Východiska: Testikulární germinální nádory (TGN) představují nejčastější malignitu u mužů ve věku 15–40 let. Incidence v ČR v posledních desetiletích postupně narůstá. V roce 2011 představovala 7,51/ 100 000 obyvatel. I přes nárůst incidence zůstává mortalita nízká (0,65/ 100 000 obyvatel pro rok 2011). Po orchiektomii u stadia IA a IB může být využita možnost pečlivého sledování, chemoterapie nebo RPLND (retroperitoneální lymfadenektomie). Albers et al v rámci randomizované studie III. fáze prokázali superioritu jedné série chemoterapie BEP nad RPLND. Mezi rokem 1996 a 2005 randomizovali 382 pacientů k RPLND (n = 191) nebo k jedné sérii chemoterapie BEP (n = 191). Po střední době sledování 4,7 let byly pozorovány dva relapsy po BEP a 15 po RPLND. Rozdíl v míře přežití 2 roky bez relapsu mezi chemoterapií a chirurgií byl 7,59 % (95% CI 3,13–12,05 %). Analýzou dat ze švédského a norského registru SWENOTECA bylo v letech 1998–2010 léčeno 517 pacientů jednou sérií chemoterapie BEP. Pacienti s LVI (lymfovaskulární invaze) byli léčeni jednou sérií BEP, bez LVI měli na výběr mezi surveillance a jednou sérií BEP. Relapse rate v pátém roce byl 3,2 % u pacientů s LVI a 1,6 % u pacientů bez LVI. Poslední relaps se vyskytl 3,3 roku po absolvování adjuvantní terapie. Cíl: Zhodnocení doporučení odborných společností v terapii neseminomů stadia IA a IB ve světle aktuálních výsledků studií II. a III. fáze. Cílem je na jedné straně snaha o vyléčení s minimalizací relaps rate vzhledem k vysoké kurabilitě onemocnění, na druhé straně omezení trvalých pozdních nežádoucích účinků. Závěr: Na základě analýzy aktuálních studií směřuje terapie u pacientů stadia I (IA a IB) bez LVI k pečlivému sledování nebo jedné sérii BEP a u pacientů s LVI k jedné sérii BEP.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

XXIII/ 101. Predikce nálezu teratomu a viabilního germinálního nádoru v reziduální retroperitoneální mase po předešlé chemoterapii pro testikulární nádory

Staník M.¹, Doležel J.¹, Čapák I.¹, Macík D.¹, Lakomý R.², Poprach A.², Jarkovský J.³

¹ Oddělení urologické onkologie, MOÚ, Brno, ² Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, ³ Institut bio­statistiky a analýz, MU, Brno

Východiska: Resekce reziduálních nádorů v retroperitoneu je důležitou součástí multimodální léčby testikulárních nádorů. V současnosti neexistuje spolehlivý prediktivní model, který by umožnil selekci pacientů a až v 50 % operovaných případů je v uzlinách po předešlé chemoterapii přítomná pouze nekróza. Cílem studie je zhodnocení prediktivních faktorů výskytu teratomu a viabilního germinálního nádoru v reziduu. Soubor pacientů a metody: V období od 3/ 2006 do 12/ 2013 jsme provedli 71 retroperitoneálních lymfadenektomií (RPLND) u pacientů s germinálními nádory po chemoterapii. Indikací bylo odstranění reziduálních mas v retroperitoneu po chemoterapii při negativních markerech (87 %), při elevovaných markerech (6 %) a reoperace po inkompletní předchozí resekci (7 %). Srovnání charakteristik pacientů bylo provedeno pomocí ML Chi-square testu pro kategoriální proměnné a Mann-Whitneyho U-testu pro spojité proměnné. Schopnost predikce byla hodnocena pomocí logistické regrese a kvantifikována OR (odds ratio) s intervalem spolehlivosti a p-hodnotou. Výsledky: Průměrný věk pacientů byl 32,1 ± 7,8 roku. Non-seminomy a seminomy byly zastoupeny v 92 % a 8 %. Nekróza, teratom a viabilní germinální nádor byly dia­gnostikovány v reziduální mase u 38 %, 42 %, resp. 20 % pacientů. Univariátními prediktory nálezu teratomu nebo viabilního nádoru byly následující kategorie: operace po relapsu vs. po primární chemoterapii (OR 12,8; p = 0,017), nález teratomu v primárním nádoru (OR 5,59; p = 0,004), vstupně elevace beta-hCG (OR 4,24; p = 0,019) nebo AFP (OR 3,55; p = 0,047) a změny velikosti uzlin podle RECIST kritérií – progrese velikosti (OR 10,86; p = 0,033) a regrese menší než o 30 % (OR 4,75; p = 0,020). Závěr: Prediktory nepříznivého nálezu teratomu nebo viabilního germinálního nádoru v reziduální mase po chemoterapii jsou operace po relapsu, změna velikosti uzlin podle RECIST kritérií – progrese velikosti nebo regrese menší než 30 %, nález teratomu v primárním nádoru a vstupní elevace markerů. Další studie budou nutné k vytvoření prediktivních modelů, které umožní selekci pacientů k operaci.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

XXIII/ 102. Comparison of two prognostic models in patients with metastatic renal cancer treated with sunitinib

Kubáčková K.¹, Melichar B.², Bortlíček Z.³, Poprach A.⁴, Büchler T.⁵, Lakomý R.⁴, Vyzula R.⁴, Dušek L.³, Svoboda M.⁴, Prausová J.¹, Vyzula R.⁴

¹ Department of Oncology, 2^nd Faculty of Medicine, Charles University in Prague and Motol University Hospital, Prague, ² Department of Oncology, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacky University and University Hospital, Olomouc, ³ Institute of Biostatistics and Analyses, Masaryk University, Brno, ⁴ Department of Comprehensive Cancer Care, Masaryk Memorial Cancer Institute, Brno, ⁵ Department of Oncology, 1^st Faculty of Medicine, Charles University in Prague, Thomayer Hospital, Prague

Background: The aim of our study was to compare two different prognostic factors models in terms of progression-free survival (PFS), median overall survival (OS) and 1-year survival in a patient population treated first-line with sunitinib for metastatic renal cell carcinoma (mRCC). Material and Methods: Data from the Czech Patient Registry RENIS (RENal Information System, http:/ / renis.registry.cz) were analysed retrospectively. Only those patients who met prognostic model criteria for recording of baseline parameters and outcomes data were included in the analysis (n = 495). The performance of the modified Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) model and the International mRCC Database Consortium (IDC) model was compared. PFS and OS were estimated using the Kaplan-Meier method. The statistical significance of differences in Kaplan-Meier estimates was assessed using the log-rank test. Results: Median OS for prognostic groups according to MSKCC criteria and IDC criteria, respectively, was 39.5 months (95% CI: 23.9–55.2) vs. 44.3 months (95% CI: 31.7–56.9) for favourable-risk (no adverse factors) patients, 28.5 months (95% CI: 20.1–36.8) vs. 24.8 months (95% CI: 19.4–30.3) for intermediate-risk (one or two adverse factors) patients, and 10.6 months (95% CI: 6.3–14.8) vs. 8.1 months (95% CI: 4.3–11.8) for poor-risk (three or more adverse factors) patients. The majority of MSKCC poor-risk patients (62.4%, n = 83) were reclassified as intermediate-risk using IDC criteria, and 23.2% (n = 70) of MSKCC intermediate-risk patients were reclassified to the IDC favourable-risk group. Conclusions: Both MSKCC and IDC models were validated in our cohort. Use of the IDC model resulted in an upward shift in prognostic assessment compared to the MSKCC model. This may have implications on patient selection for targeted therapy. The results of our analysis support incorporation of the IDC model into the clinical decision-making process.

XXIII/ 103. Prognostic factors in renal cell carcinoma patients treated with sorafenib: results from the Czech registry

Kubáčková K.¹, Bortlíček Z.², Vyzula R.³, Büchler T.⁴, Pavlík T.², Prausová J.¹, Melichar B.⁵, PokornÁ P.¹, Linke Z.¹

¹ Department of Oncology, 2^nd Faculty of Medicine, Charles University in Prague and Motol University Hospital, Prague, ² Institute of Biostatistics and Analyses, Masaryk University, Brno, ³ Department of Comprehensive Cancer Care, Masaryk Memorial Cancer Institute, Brno, ⁴ Department of Oncology, 1^st Faculty of Medicine, Charles University in Prague, Thomayer Hospital, Prague, ⁵ Department of Oncology, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacky University and University Hospital, Olomouc

The aim of this study was to describe the characteristics and outcomes of a large cohort of patients treated with sorafenib, and to identify predictive factors associated with prognosis. Patient data were obtained from the national Czech registry (RenIS). Data of virtually all Czech patients receiving targeted therapies are entered into this non-interventional post-registration database. Demographics and clinical data, as well as all treatment sequences and clinical outcomes are reported to this registry. A total of 836 patients treated with sorafenib before March 2013 was included in the analysis. Median age was 63 years and 70% were men. Most patients had received prior treatment with cytokines, sunitinib, or both, and sorafenib was the first-line treatment in 15% of patients. Median overall survival and progression-free survival were 21.7 months and 7.5 months, respectively. Cox proportional models identified several parameters associated with poor outcome including time ≤ 1 year from dia­gnosis to first-line systemic treatment, performance status ≥ 2, low hemoglobin, and LDH > 1.5 times the upper limit of normal. Our data demonstrate that the outcome of real life patients is comparable to the patients enrolled in clinical trials. Prognostic factors identified in the present study were consistent with previously reported models.

XXIII/ 104. Terapie sunitinibem u nemocných s metastatickým renálním karcinomem a renální insuficiencí

Büchler T.¹, Bortlíček Z.², Melichar B.³, Svoboda M.⁴, Kiss I^.4, Zemanová M.⁵, Fiala O.⁶, Kubáčková K.⁷, Coufal O.⁸, Pavlík T.², Dušek L^.2, Vyzula R.⁴, Lakomý R.⁴, Poprach A.⁴

¹ Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha, ² Institut bio­statistiky a analýz, MU, Brno, ³ Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc, ⁴ Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, ⁵ Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, ⁶ Onkologická a radioterapeutická klinika LF UK a FN Plzeň, ⁷ Onkologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha, ⁸ Oddělení chirurgické onkologie, MOÚ, Brno

Východiska: Renální insuficience (RI) je častou komorbiditou nemocných s metastatickým renálním karcinomem (mRCC). Optimální cílená léčba pacientů s mRCC a RI nebyla dostatečně zkoumána. Cílem této retrospektivní studie bylo analyzovat výsledky léčby u pacientů s mRCC a RI přítomnou v době zahájení cílené léčby. Pacienti byli léčeni tyrozinkinázovým inhibitorem sunitinibem jako prvním cíleným lékem. Soubor pacientů a metody: Zdrojem údajů pro analýzu byl registr RENIS, který obsahuje údaje o českých pacientech léčených cílenou léčbou pro mRCC mimo klinické studie. Soubor tvořilo 790 pacientů léčených sunitinibem v letech 2006 a 2013. Na počátku léčby sunitinibem mělo 22 pacientů těžkou RI (glomerulární filtrace (GFR) < 30 ml/ min/ 1,73 m²), 234 středně závažnou RI (GFR 30–60 ml/ min/ 1,73 m²). 534 pacientů s mírnou RI nebo normální funkcí ledvin (GFR > 60 ml/ min/ 1,73 m²) tvořilo kontrolní skupinu. Výsledky: Medián přežití bez progrese (PFS) byl 5,3 měsíce (95% CI 0,1–18,5) u pacientů s těžkou RI, 8,1 měsíce (6,2–9,9) u nemocných se středně závažnou RI a 11,3 měsíce (9,4–13,2) u nemocných v kontrolní skupině (p = 0,244). Nebyl zaznamenán statisticky signifikantní rozdíl v celkovém přežití (p = 0,443). U nemocných s RI byla léčba častěji přerušena kvůli nežádoucím účinkům a délka léčby byla u těchto pacientů signifikantně kratší (p = 0,007). Neočekávané nežádoucí účinky nicméně nebyly hlášeny. Závěr: Trvání první linie cílené léčby mRCC byla výrazně kratší u pacientů s RI, což se pravděpodobně projevilo trendem ke kratšímu PFS. Tyto výsledky poukazují na nutnost optimalizace léčby nežádoucích účinků terapie u pacientů s mRCC a současně přítomnou RI.

XXIII/ 105. Sorafenib ve druhé linii léčby mRCC, běžná klinická praxe porovnaná s výsledky studií

Kubala E., Kubeček O.

Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové

Sekvenční cílená léčba vede u metastatického renálního karcinomu k významnému prodloužení celkového přežití. Za posledních 7 let se do první linie léčby zařadily sunitinib, bevacizumab + interferon alfa, pazopanib a temsirolimus a do druhé linie léčby sorafenib, everolimus, pazopanib a axitinib. Především druhá linie léčby a její výběr klade stále nové otázky. Studie fáze III daly nabídku podat ve druhé linii axitinib, everolimus a jako další možnost sorafenib. Druhá linie skýtá řadu možností k diskuzi o personalizované léčbě. Po použití sunitinibu v první linii léčby byl do druhé linie zařazen axitinib na základě výsledků studie AXIS, PFS byl signifikantně lepší u axitinibu vs. sorafenib 6,7 vs. 4,7 měsíce (HR 0,665, CI 0,544–0,812, p < 0,0001). Na základě těchto výsledků byl axitinib zařazen do druhé linie léčby po selhání sunitinibu nebo cytokinů. Analýza podskupin a analýza celkového přežití přinesly nová data, která představují nové otázky. PFS axitinibu vs. sorafenibu ve studii AXIS, u skupiny pacientů, kteří zprogredovali na sunitinibu, byl 4,8 vs. 3,4 měsíce (p = 0,0107) statisticky významný. Větší rozdíl PFS byl u skupiny pacientů léčených v první linii cytokiny 12,1 vs. 6,5 měsíce pro axitinib (p < 0,0001). Když však porovnáme výsledky PFS studie RECORD-1, je rozdíl u skupiny pacientů, u nichž selhala léčba sunitinibem, léčených everolimem a skupiny léčených sorafenibem v AXIS studii téměř totožný 4,8 vs. 4,6 měsíce. OS ve studii AXIS bylo u sorafenibu 16,5 proti 15,2 měsíce axitinibu, rozdíl nebyl signifikantní. Analýza skupiny 130 pacientů středního rizika léčených sunitinibem v první linii prokázala celkové přežití s léčbou sorafenibem 23,9 měsíce a skupina 123 pacientů středního rizika léčených axitinibem po selhání sunitinibu dosáhla celkového přežití 18,8 měsíce. Analýza našeho souboru 105 pacientů nízkého a středního mRCC léčených v jedné linii cytokiny (CYT) nebo sunitinibem (SU), ve druhé linii sorafenibem (SOR) a ve třetí linii everolimem (E). Délka léčby v první linii u SU dosáhla 22,2 měsíceproti 16,4 měsíce cytokiny. Délka léčby ve druhé linii SOR po SU 9,7 měsíce a po CYT 10,8 měsíce. Sekvenční léčbě SU → SOR dosáhla medián OS 31,9 měsíce proti sekvenci CYT → SOR 27,2 měsíce. Sekvenční léčba SU → SOR → E dosáhla mOS 54 měsíce a sekvence CYT → SOR → E 43 měsíce. Obě sekvence z naší praxe jsou porovnatelné s výsledky studií AXIS a RECORD-1. SOR zůstává standardem druhé linie léčby mRCC.

XXIII/ 106. Pazopanib, přehled studií, reálná data z praxe

Poprach A.¹, Lakomý R.¹, Svoboda M.¹, Bortlíček Z.², Büchler T.³, Slabý O.⁴, Vyzula R.¹, Melichar B.⁵

¹ Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, ² Institut bio­statistiky a analýz, MU, Brno, ³ Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha, ⁴ CEITEC – Středoevropský technologický institut, MU, Brno, ⁵ Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc

Východiska: Diseminovaný nebo lokálně pokročilý inoperabilní zhoubný nádor ledviny stále představuje nevyléčitelné onemocnění, a to i přes velké pokroky v onkologické léčbě. V současné době standardně používáme pro pacienty s tímto onemocněním v rámci první linie paliativní léčby tyto preparáty: sunitinib, pazopanib, bevacizumab v kombinaci s interferonem α a temsirolimus. Pacienti v dobré a/ nebo střední prognostické skupině jsou pak nejčastěji léčeni sunitinibem a pazopanibem. Zatímco sunitinib je k dispozici pro léčbu pacientů s mRCC od roku 2006, pazopanib je dostupný od roku 2011. Z toho vyplývá, že počty pacientů užívajících pazopanib a zkušenosti s jeho podáváním jsou menší než se sunitinibem. Soubor pacientů a metody: V této práci jsme analyzovali soubor pacientů z registru RenIS léčených pazopanibem, zkoumali jsme jeho účinnost a toxicitu. Výsledky: Ke dni 20. 10. 2014 bylo v registru RenIS 2 920 validních záznamů pacientů s cílenou terapií diseminovaného a/ nebo lokálně pokročilého renálního karcinomu, 349 pacientů bylo nebo je léčeno pazopanibem, 71 pacientů zemřelo, 195 pacientů léčbu ukončilo a u 154 pacientů léčba probíhá. Ve skupině pacientů s již ukončenou léčbou byla parciální regrese onemocnění zaznamenána u 18,5 % z nich, stabilizace choroby pak u 31,3 % pacientů. Medián PFS všech pacientů je 12,9 měsíce (95% CI: 10,9–14,9 měsíce), pravděpodobnost jednoletého přežití bez progrese pak 55,1 % (95% CI: 48,6–61,5 %), na tato data je však zatím nutno nahlížet s opatrností – u 45 % pacientů léčba pazopanibem stále probíhá. Závěr: Získaná data přežití pacientů našeho souboru jsou srovnatelná s daty z registrační studie, ale i s jinými studiemi fází III. Celkové přežití zatím nelze hodnotit, protože u přibližně poloviny pacientů léčba stále probíhá, jedná se však celosvětově o jeden z největších souborů pacientů léčených pazopanibem mimo studie.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

XXIII/ 263. Metastatický karcinom ledviny, terapie vs. toxicita, kvalita života

Pospíšková M., Kohoutek M.

Komplexní onkologické centrum, Krajská nemocnice T. Bati, Zlín

Východiska: ČR je na prvním místě v Evropě v incidenci karcinomu ledviny. Ročně je u nás nádor ledviny dia­gnostikován u 3 000 pacientů a kolem tisíce jich na tuto dia­gnózu ročně zemře. Za posledních 10 let se objevilo sedm přípravků cílené léčby v indikaci terapie metastatického nebo lokálně pokročilého karcinomu ledviny – sunitinib, sorafenib, temsirolimus, everolimus, bevacizumab v kombinaci s IFN, pazopanib a axetinib. Tyto léky přinesly zcela novou naději pro nemocné s pokročilým či metastatickým RCC. Stále však dovedou pouze oddálit progresi a nedovedou onemocnění definitivně vyléčit, medián přežití zůstává kolem 34 měsíců. Popis případu: 60letý pacient po nefrektomii v roce 2004 pro světlobuněčný konvenční renální karcinom G2 pT1bN0M0, v 4/ 2006 dia­gnostikovány metastázy v plicích a LU mediastina a u pacienta KI 90%, indikována bio­logická léčba INFα + inhalačním IL2, po 3 měsících PR, po 6 měsících SD a po roce progrese onemocnění v plicích a LU axil, proto doporučena terapie Nexavarem. Ta byla zahájena v 4/ 2007. Po půl roce PR a následně opakovaně SD. V 1/ 2008 přerušena na měsíc pro non QIM a 6/ 2010 ukončena pro hypomagnesémii, křeče. Na CT za 3 měsíce mírné zhoršení nálezu, znovu zahájena terapie Nexavarem do 10/ 2011, kdy na plicích dle PET-CT regrese, ale nová léze ve stehně. Provedena radikální exstirpace, histologicky potvrzena metastáza, vzhledem k regresi na plicích pokračováno v Nexavaru. V 2/ 2012 byla po 6 letech léčba Nexavarem ukončena pro kožní toxicitu grade 3 a zahájena terapie Afinitorem. Po 2 měsících byla přerušena pro kožní toxicitu a dekompenzaci hypertenze, po nastavení terapie opět Afinitor 5 mg. V 7/ 2012 léčba Afinitorem definitivně ukončena pro kožní toxicitu, pacient dispenzarizován CT/ PET-CT a plán nasazení při progresi. V 8/ 2014 (po 2 letech) na CT atelektáza horního laloku levé plíce navazující na hilovou expanzi. Doplněna BSC s nálezem tumoru vyrůstajícího z horního bronchu vlevo, obturujícího kompletně vstup do levého horního bronchu. 1. 9. 2014 laserová rekanalizace, revize levého hlavního a dolního bronchu a následně brachyterapie 1krát 8 Gy, histologicky metastáza RCC. Pacient KI 90%, zahájena léčba Sutentem (vzhledem k předchozí toxicitě Nexavaru a Afinitoru). Nyní na CT SD. Pacient je bez větší toxicity léčen pro generalizaci od roku 2006. Závěr: Dle výsledků studií je OS u metastatického karcinomu ledviny kolem 34 měsíců, u ně­kte­rých pacientů bio­logická léčba může přinést výrazné prodloužení přežití, je ale nutné počítat s nežádoucími účinky a nezapomínat na hlavní cíl paliativní terapie, kterým je kvalita života pacienta.

XXIII/ 107. Výskyt kostních komplikací uroonkologických malignit

Matoušková M., Hanuš M.

Urocentrum Praha

Kostní postižení je u pokročilých nádorů postihujících urogenitální systém velice časté, kostní metastázy jsou typické pro karcinom prostaty, často se vyskytují ale také u metastatického renálního karcinomu či nádorů močového měchýře a testikulárních tumorů. Kostní metastázy, resp. kostní příhody, zhoršují kvalitu života, morbiditu i mortalitu a jejich léčba je mnohdy velmi nákladná. Výskyt kostních příhod výrazně zhoršuje prognózu nemocného. Hodnotíme soubor 163 pacientů s uroonkologickými malignitami s kostním postižením, léčených v Urocentru v posledních 10 letech. Nejčastěji jsme léčili kostní postižení (90 %) u karcinomu prostaty, 16 pacientů mělo kostní mtx již v době dia­gnózy. U hormonálně senzitivních nádorů jsme zahajovali léčbu podáním klodronátu, u ostatních jsme preferovali zoledronát, později i denosumab podle volby pacienta a jeho léčebného režimu. Rozsah onemocnění jsme hodnotili podle scintigrafie skeletu a dalších zobrazovacích metod, k monitoraci léčby využíváme hladin 1CTP, event. kalcia a vitaminu D3. Pacienti nepodepsali souhlas se sledováním podle Helsinské deklarace; jedná se o retrospektivní data. Přes podávání látek modifikující kostní metabolizmus (BMA) dochází k progresi rozsahu kostních metastáz. Významným faktorem je u zhoubných nádorů prostaty krátký doubling time PSA (PSA DT < 6 měsíců), u všech rozsah postižení při zahájení léčby BMA. Ovlivnění algického syndromu výlučně BMA je relativně krátkodobé, u 20 % nemocných jsme kromě analgetické léčby využili radioterapii při monooseálním postižení nebo aplikaci 153Samaria při vícečetné generalizaci. U 3 % pacientů jsme indikovali chirurgické řešení ke stabilizaci páteře. U dvou mužů s karcinomem prostaty došlo k lézi míšní a přes další léčbu k paraplegii DK, u obou i s evakuačními problémy močového měchýře. Anémie při karcinomatóze dřeně při mnohočetném postižení dosáhla 38 %, u většiny pacientů s nutností krevních převodů. Hypekalcemii jsme u žádného z pacientů nezjistili. Zařazení přípravků ze skupiny BMA spolu s léčbou základního onemocnění významným způsobem zlepšuje morbiditu a kvalitu života nemocných s kostní generalizací. Kromě analgetického efektu především snížením výskytu kostních komplikací. Podání přípravků ze skupiny BMA příznivě ekonomicky ovlivňuje péči o uroonkologicky nemocné. Jejich vliv na přežití s výjimkou hormonálně senzitivního karcinomu prostaty není prokázaný. Změnu můžeme očekávat se zařazením 223 radia do léčebného algoritmu pacientů s mCRPC (kastračně refrakterní karcinom prostaty), kde podle registrační studie ALSYMPCA jsou zřejmá data pro prodloužení přežití.

XXIII/ 108. „En bloc“ resekce nádorů močového měchýře: výsledky pilotní studie

Babjuk M., Brisuda A.

Urologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Východiska: Transuretrální resekce nádorů močového měchýře je rutinně prováděný urologický výkon, jehož výsledky jsou limitovány rizikem podcenění hloubky invaze a vysokým množstvím recidiv. Jedním z možných příčin je nevhodná technika operace, kdy je tumor resekován po částech. Technika transuretrální „en bloc“ resekce spočívá v odstranění nádoru vcelku díky jeho incizi ze stěny močového měchýře pomocí běžné incizní elektrody nebo thuliového laseru. Cílem pilotní studie bylo posoudit bezpečnost metody a její přínos pro kvalitu materiálu odesílaného k patologickému hodnocení. Soubor pacientů a metody: Od července 2013 do června 2014 jsme provedli „en-bloc“ resekci u 20 pacientů ve věku 39–83 let s nádorem močového měchýře. U třech pacientů byl použit thuliový laser, u zbytku incizní elektroda. Zařazeni byli pacienti s papilárními nádory o průměru od 3 do 80 mm. U pacientů s mnohočetnými nádory bylo vždy alespoň jedno ložisko ošetřeno standardním způsobem. U větších nádorů byla doplněna bio­psie ze spodiny. Hodnotili jsme kvalitu získaných vzorků se zaměřením na přítomnost svaloviny a schopnost patologa určit T kategorii a grade. Dalším hodnoceným kritériem bylo riziko komplikací. Výsledky: U čtyř pacientů neprokázal patolog v „en-bloc“ resekátu nádor. Vesměs se jednalo o tumory do 5 mm (u všech těchto pacientů byl prokázán nádor TaG1 z jiného ložiska). V ostatních případech byl patolog schopen vždy bezpečně stanovit T kategorii (T1 7krát, Ta 9krát) i grade (G1 2krát, G2 10krát, G3 4krát). Svalovina nebyla přítomna pouze ve třech případech (19 %). U žádného pacienta jsme nezaznamenali komplikaci vyžadující následnou intervenci. Závěr: Dle prvních výsledků je „en-bloc“ resekce technicky proveditelná a zatížená minimem komplikací. Přináší kvalitní materiál pro možnost odečtu histologického nálezu. Její provedení není vhodné u drobných tumorů pod 5 mm.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN Motol).

XXIII/ 109. Role urologa u exenteračních operačních výkonů v Masarykově onkologickém ústavu

Macík D.¹, Feranec R.², Doležel J.¹, Čapák I.¹, Staník M.¹, Šimůnek R.³

¹ Oddělení urologické onkologie, MOÚ, Brno, ² Oddělení gynekologické onkologie, MOÚ, Brno, ³ Oddělení chirurgické onkologie, MOÚ, Brno

Východiska: Cílem práce je zhodnotit soubor pacientů, kteří podstoupili přední nebo totální pánevní exenteraci v MOÚ v letech 2006–2012. Soubor pacientů a metody: Retrospektivně jsme rozdělili a hodnotili soubor 35 pacientů, kteří podstoupili exenterační výkon z důvodu lokálně pokročilého nebo recidivujícího onkologického onemocnění: chirurgického – Ca recti; gynekologického – Ca cervicis uteri, Ca corporis uteri, Ca vaginae; poradiační devastace pánevních orgánů nebo sekundárního tumoru v ozařovaném poli. Urolog byl hlavním operatérem u všech výkonů a rozhodoval o typu močové derivace. Výsledky: Od 1/ 2006 do 12/ 2012 bylo v MOÚ provedeno 23 předních a 12 totálních exenterací, z toho 12 z důvodu lokálně pokročilého gynekologického karcinomu, 7 z důvodu lokálně pokročilého karcinomu konečníku a 16 výkonů bylo provedeno pro těžké poradiační trauma nebo z důvodu sekundárního dediferencovaného tumoru v dříve ozařovaném poli. Ureteroileální konduit jsme provedli v 28 případech, ortotopickou střevní náhradu u šesti pacientů, konduit ze segmentu tlustého střeva u jedné pacientky. Dále hodnotíme pooperační morbiditu dle Clavien-Dindo skóre a dlouhodobé přežívání. Závěr: Původně paliativní záměr exenteračních technik využívaný již v 50. a 60. letech 20. století se v současném pojetí změnil. Většina současných autorů shledává odůvodněným výkon s potenciálem kurativním. Exenterační výkony mají tři fáze: explorativní, ablativní a rekonstrukční. Rekonstrukční část operace zajišťuje rekonstrukci pánevního dna, derivaci moči a stolice. Přes výrazný pokrok v rozvoji operačních technik jsou exenterační výkony zatíženy vysokou mortalitou i morbiditou. Celkové pětileté přežití pacientů po exenteračních výkonech je udáváno v 50–60 %. I proto sehrávají tyto výkony nezastupitelnou roli v léčbě onkologických pacientů s lokálně pokročilou či recidivující malignitou.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).