Nádory kůže a maligní melanom

XIV. Nádory kůže a maligní melanom

XIV/ 50. Opuštění regionální lymfadenektomie u melanomu při pozitivní sentinelové uzlině?

Fait V.

Oddělení chirurgické onkologie, MOÚ, Brno

Východiska: Sentinelová bio­psie u melanomu byla velmi dlouho považována za metodu určující, kteří pacienti mohou profitovat z lymfadenektomie spádových regionálních uzlin. V průběhu doby se metoda standardizovala a vylepšilo se patologické zpracování natolik, že v současné době je velmi častým nálezem mikro‑ nebo submikrometastatické postižení. Při tomto postižení pak obvykle při lymfadenektomii nenacházíme další postižené uzliny. Zatímco u karcinomu prsu je již poměrně jasné, kdy lze „beztrestně“ lymfadenektomii opustit, u melanomu, který většinou postrádá adjuvantní terapii, je toto rozhodování stále poměrně obtížné. Obecná doporučení sice již v případech minimálního postižení toto připouštějí, ale doporučení jsou stále spíše mlhavá, obvykle po domluvě s pacientem, a na výsledky randomizované studie, která by měla situaci vyjasnit, se zatím čeká. Soubor pacientů a metody: V našem ústavu je sentinelová bio­psie (SNB) u melanomu používána od roku 1994, v době vyhodnocování, tedy v lednu 2015 čítal soubor pacientů 2 458 pacientů, s celkem 548 pozitivními nálezy. Následná disekce prokázala přítomnost dalších uzlinových metastáz u 490 disekcí v 13 %, při pouze ITC postižení pak ve 3 % případů. Pokusil jsem se zhodnotit pacientky, u nichž z nejrůznějších důvodů bylo od lymfadenektomie upuštěno. Výsledky: Celkem se jednalo o 57 pacientů. Důvody vypuštění disekce byly různorodé, dříve se jednalo obvykle o pacienty s vysokým anesteziologickým rizikem, mementem je pak případ pacientky, která při úvodu do anestezie před plánovanou disekcí má srdeční zástavu a po resuscitaci během dalšího dne umírá na kardiogenní šok. Třikrát se jednalo o případy, kdy disekce nebyla technicky možná –  atypické lokality sentinelových uzlin. V poslední době přibývá pacientů, u nichž při pouze ITC postižení, případně při mikrometastáze a vyšším věku, od disekce sami po domluvě s pacientem upouštíme. Pochopitelně se objevují i pacienti, kteří další operaci odmítnou i přes naše doporučení. Hodnocení souboru je pouze přibližné, neboť doba sledování je velmi různorodá a samotný soubor je dosti malý, naše výsledky ukazují, že při opuštění disekce dojde k regionálnímu relapsu –  tedy tomu, kterému je disekce schopna zabránit –  asi v 10 % případů, při pouze ITC postižení jsou to pak asi 4 %. Při mikro‑ a makrometastázách je procento regionálních relapsů asi 15 %. Závěr: Na základě našich zkušeností tedy doporučujeme při ITC postižení po domluvě s pacientem opuštění lymfadenektomie jako racionální volbu, při větších postiženích asi pouze v případech, kdy je riziko operace větší než případný benefit.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR –  RVO (MOÚ, 00209805).

XIV/ 59. Operační řešení intraabdominálních metastáz maligního melanomu

Šimůnek R.¹, Němec L.¹, Fabián P.², Šefr R.¹

¹ Oddělení chirurgické onkologie, MOÚ, Brno, ² Oddělení onkologické patologie, MOÚ, Brno

Východiska: Maligní melanom je agresivní zhoubný nádor z neoplasticky proliferujících melanocytů, pro který je typická jeho schopnost tvorby vzdálených metastáz. Melanom časně metastazuje lymfogenní i hematogenní cestou. V naprosté většině případů primárně vzniká v kožní epidermis, vzácně extrakutánně v lymfatických uzlinách, na sliznicích orofaryngu, urogenitálního a gastrointestinálního traktu, v mozkových obalech a v tkáních oka. Naše sdělení se týká IV. stadia onemocnění –  tedy stadia, při kterém jsou verifikovány vzdálené metastázy. Do trávicí trubice metastazuje melanom často, je nejčastější příčinou metastáz v GIT vůbec –  podle literárních údajů jsou gastrointestinální metastázy součástí pitevního nálezu u více než 60 % nemocných, u nichž je melanom základní příčinou úmrtí. Oproti tomu je diagnostikování těchto metastáz ante mortem výjimečné, podaří se jen asi ve 2 % případů. Velikost souboru pacientů operovaných pro intraabdominální metastázy maligního melanomu v MOÚ je dána dílem koncentrací pacientů s touto diagnózou v MOÚ a dílem díky pečlivé dispenzarizaci. Pro dispenzarizaci je naprosto zásadní dostupnost vyšetřovacích metod včetně PET. Nejfrekventovanější lokalizací metastáz melanomu v trávicí trubici je podle literárních údajů tenké střevo (zejména jejunum), dále žaludek, duodenum, tračník a jícen. Velmi často je současně přítomna metastatická infiltrace peritonea, mezenteria a parenchymatózních orgánů dutiny břišní. Mechanizmus metastazování maligního melanomu do trávicí trubice není známý. Nejčastěji dochází k submukózní implantaci metastatických nádorových buněk, které expandují do střevního lumen, kde mohou vyvolat obstrukci, případně exulcerovat a krvácet. Méně často dochází k polypoidnímu růstu metastáz, které poté způsobují intususcepci, téměř výlučně na tenkém střevě. Popis případu: Jsou prezentováni čtyři pacienti s resekcí intraabdominálních metastáz maligního melanomu. Závěr: Aktivní přístup k resekci asymptomatických metastáz maligního melanomu trávicí trubice v současnosti převažuje, nemocné je pochopitelně nutno podrobit pečlivému výběru s ohledem na jejich schopnost podstoupit operační výkon.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR –  RVO (MOÚ, 00209805).

XIV/ 197. Metastáza maligního melanomu jako příčina obstrukce GIT

Bačuvčíková H.

Středomoravská nemocniční, Nemocnice Přerov

Maligní melanom, nádorové onemocnění, které postihuje především kůži, je jedním z nejzhoubnějších nádorů vůbec. Vyskytuje se zejména u bělochů, největší incidence na světě je na severovýchodě Austrálie. Každoročně je nově diagnostikovaných 16/ 100 000 obyvatel. Existuje několik histologických forem, každá velmi nebezpečná. Zrádnost maligního melanomu je v tvorbě pozdních metastáz. V naší kazuistice předkládáme případ pacientky, která byla vyšetřena na chirurgické ambulanci pro bolesti břicha, hubnutí a poruchu trávení. Po sérii vyšetření nalezen obturující tumor v oblasti colon transverzum, provedena operace a dle histologie se jednalo o metastázu maligního melanomu. Z pozdější anamnézy bylo zjištěno, že pacientce byla excidována léze na paži a dle histologie zde nález maligního melanomu, pacientka však nedocházela na pravidelné onkologické kontroly. Maligní melanom je zrádné a velmi nebezpečné nádorové onemocnění. Je často malý, lehce přehlédnutelný a metastazuje i dlouhou dobu po prvotním záchytu. U naší pacientky vidíme jako největší problém, že se ztratila z dosahu kontrol onkologa. Je nutné každou lézi na kůži po excizi odeslat k histologickému vyšetření a při podezření na malignitu odeslat k dermatologovi a také onkologovi.

XIV/ 252. Naše zkušenosti s léčbou vemurafenibem u pacientů s neresekovatelným nebo metastazujícím melanomem

Šuková T., Procházková I., Krajsová I.

Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Východiska: Léčba BRAF inhibitorem –  vemurafenibem –  je v současné době lékem první volby u BRAF pozitivních pacientů s neresekovatelným nebo metastazujícím melanomem. Léčba je podávána do relapsu onemocnění, který nastává u vysokého procenta léčených pacientů do 7 do 12 měsíců od zahájení terapie. Popis případů: V posteru jsou popsány dva případy našich pacientů léčených BRAF inhibitorem –  vemurafenibem. První pacient s kožními metastázami v jizvě na břiše po odstranění pokročilého maligního melanomu, kdy došlo k rychlému zmenšení metastatických ložisek po nasazení léčby. Po 6 měsících nastal u tohoto pacienta relaps onemocnění v místě původních metastáz. Druhý případ popisuje pacientku s generalizovaným maligním melanomem s metastázami v plicích a lymfatické uzlině vpravo na krku, u které vymizely plicní metastázy a došlo k regresi lymfatické uzliny. Pacientka je léčena již 42 měsíců bez známek progrese onemocnění. Závěr: Na našem pracovišti bylo tímto lékem léčeno za poslední 4 roky celkem 80 pacientů a naše zkušenosti odpovídají statisticky uváděné době efektu léčby. Jak dokládá druhá kazuistika, jsou i pacienti, kteří na této léčbě mohou být bez známek progrese onemocnění již i desítky měsíců při velmi dobré kvalitě života.

XIV/ 322. Naše zkušenosti s vemurafenibem u pokročilého maligního melanomu

Lakomý R.¹, Poprach A.¹, Koukalová R.², Kocák I.¹, Vyzula R.¹

¹ Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, ² Oddělení nukleární medicíny, MOÚ, Brno

Východiska: Pokročilý maligní melanom stále patří k diagnózám s velmi vážnou prognózou. Standardní léčba s chemoterapií, případně v kombinaci s cytokiny významně neprodlužuje přežití. Intenzivní výzkum umožnil vývoj nových léků z oblasti imunoterapie a cílené léčby. Ze skupiny cílené léčby zatím největších úspěchů dosáhly preparáty, jejichž společným jmenovatelem je mutovaná BRAF kináza, která vede k hyperaktivaci nitrobuněčné MAPK signální dráhy. K dnešnímu datu jsou v EU k léčbě pokročilého melanomu s mutací kinázy BRAF V600 registrovány dva selektivní BRAF inhibitory –  vemurafenib a dabrafenib –  a jeden MEK inhibitor –  trametinib. Nástup účinku léčby je relativně rychlý (řádově týdny), což je výhoda u pokročilých a symptomatických onemocnění. Nevýhodou je vývoj rezistence reaktivací MAPK signální dráhy nebo aktivací jiné alternativní dráhy. Jednou z možností oddálení vzniku rezistence může být kombinace BRAF a MEK inhibitoru. Zajímavou oblastí výzkumu je vhodná sekvence, případně kombinace s moderní imunoterapií. Cíl: Shrnutí výsledků nejvýznamnějších klinických studií s vemurafenibem u pokročilého maligního melanomu. Identifikace faktorů, které predikují dlouhodobější kontrolu onemocnění při léčbě vemurafenibem. Prezentace vlastních zkušeností, léčebných odpovědí a nejčastějších vedlejších účinků. Závěr: Vemurafenib je dnes již standardem v léčbě pacientů s pokročilým melanomem. Jeho zavedení do klinické praxe znamenalo změnu v prognóze pacientů s tímto onemocněním. Největším úskalím léčby je riziko vývoje lékové rezistence v řádu několika měsíců. V řadě případů ale dosahujeme dlouhodobé kontroly onemocnění. Cílem je bližší identifikace této skupiny pacientů.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR –  RVO (MOÚ, 00209805).

XIV/ 323. První zkušenosti s léčbou metastazujícího melanomu pembrolizumabem

Krajsová I., Procházková I., Šuková T.

Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Východiska: Imunoonkologie je rychle se rozvíjející léčebný obor zahrnující imunoterapeutické postupy, jejichž úkolem je zesílit protinádorové imunitní reakce. Zablokování receptorů CTLA‑ 4 a PD‑ 1 umožňuje aktivaci a proliferaci T lymfocytů s následným překonáním nádorové tolerance. Po schválení ipilimumabu (Yervoy), inhibitoru CTLA‑ 4 v roce 2011 byly v roce 2014 pro léčbu metastazujícího melanomu schváleny také inhibitory PD‑ 1 pembrolizumab (KeyTruda) a nivolumab (Opdivo). Cíl: Pembrolizumab je humanizovaná IgG4 monoklonální protilátka blokující vazbu PD‑ 1 receptoru s jeho ligandy PD‑ L1 a PD‑ L2, čímž brání jeho aktivaci. Pod firemním názvem KeyTruda byl schválen pro léčbu inoperabilního a metastazujícího melanomu, u kterého selhala předchozí léčba ipilimumabem a v případě pacientů s pozitivní BRAF mutací také léčba BRAF inhibitory. V současné době probíhá řada klinických studií hodnotících účinnost a bezpečnost pembrolizumabu u melanomu i dalších nádorů. Již publikované výsledky studie KEYNOTE 001 se 411 pacienty prokázaly 38 % objektivních léčebných odpovědí a medián PFS 24 týdnů, medián OS nebyl v době prezentace dosažen. V ČR je od listopadu 2014 možnost podávání pembrolizumabu v rámci specifického léčebného programu (SLP MK –  3475 50 mg, MSD, IDIS). Závěr: V prezentaci budou zmíněny naše první zkušenosti s podáváním pembrolizumabu, kazuistiky pozorovaných léčebných odpovědí i hodnocení nežádoucích účinků.

XIV/ 324. Rychlá klinická odpověď generalizovaného jícnového melanomu na léčbu c‑ kit inhibitorem –  kazuistika a obecné poznatky

Kolářová R.¹, Grim J.², Kopecký J.², Prošvicová J.³, Lukešová Š.⁴, Papík Z.¹, Navrátilová B.³

¹ Endoskopické centrum, Oblastní nemocnice Náchod, ² Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové, ³ Oblastní nemocnice Náchod, ⁴ Oddělení klinické onkologie, Oblastní nemocnice Náchod

Východiska: Autoři předkládají kazuistiku prvního pacienta v ČR s primárně jícnovým maligním melanomem léčeným masitinibem –  vysoce selektivním orálním c‑ kit inhibitorem. Jednalo se o onemocnění s významnou viscerální generalizací a s generalizací do mozku, kde byla přítomna KIT exon 11 juxtamembránová mutace. Popis případu: 55letý muž, bez komorbidit, PS 0, s generalizovaným primárně jícnovým melanomem, metastazujícím intrakraniálně a mnohočetně viscerálně, prokázal objektivní a klinicky signifikantní terapeutickou odpověď na léčbu orálním tyrozinkinázovým inhibitorem masitinibem, a to v horizontu jednoho týdne. Ačkoli se vstupně jednalo o velmi pokročilé a rychle progredující onemocnění, po měsíci perorální léčby bylo dosaženo významné regrese téměř všech viscerálních ložisek, a dokonce i regrese intrakraniálních lézí. Tato terapeutická odpověď pacientovi umožnila žít osm měsíců v plné kvalitě života a bez nežádoucích účinků preparátu. Závěr: Genomické studie identifikovaly několik mutací vedoucích k onkogenní transformaci melanocytu. Tato kazuistika potvrzuje smysluplnost vyšetřování a terapeutického cílení mutace KIT, navzdory jejímu relativně nízkému výskytu (1– 35 %) u maligního melanomu. Také pokládá otázku léčby masitinibem po progresi (beyond progression) za podmínek celkového klinického benefitu. Navíc, pozorovaný efekt masitinibu na mozkové metastázy nasvědčuje, že tento preparát je schopen prostoupit hematoencefalickou bariéru a vytvořit terapeuticky relevantní hladiny v centrálním nervovém systému. Toto pozorování poslouží jako jedno z východisek pro studie masitinibu u intrakraniálních tumorů či GISTů metastazujících do mozku.

XIV/ 75. Existují bio­markery odpovědi na imuno‑ onkologickou terapii u metastazujícího melanomu

Krajsová I.

Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Východiska: Imunoonkologická léčba metastazujícího melanomu je zaměřena zejména na významné kontrolní body T buněčné imunity, receptory CTLA‑ 4, PD‑ 1 a jeho ligand PD‑ L1. Zablokování těchto inhibičních receptorů umožňuje aktivaci a proliferaci T lymfocytů se zesílením protinádorové imunitní reakce. Pro léčbu metastazujícího melanomu je v současné době schválen ipilimumab, IgG1 monoklonální protilátka proti CTLA‑ 4 receptoru. Jako první v historii prokázala schopnost prodloužit celkové přežívání pacientů s melanomem. Léčebné odpovědi dosahují přibližně 15 % a kontrola onemocnění, včetně stabilizace nemoci, může dosáhnout až 30 %. Pokud je navozena léčebná odpověď, má většinou dlouhé trvání a pacienti přežívající tři roky mají vysokou šanci na mnohaletou remisi onemocnění. Cíl: Jednou z hlavních, dosud nezodpovězených otázek je možnost predikce léčebné odpovědi. Stále se hledají bio­markery schopné ukázat na nemocné, kteří by mohli z imunoonkologické léčby melanomu profitovat nejvíce. Mezi nejčastěji vyšetřované patří absolutní počet lymfocytů v periferní krvi, charakter a rozsah lymfocytárního infiltrátu v nádoru, zastoupení T regulačních a T efektorových lymfocytů, titr autoprotilátek, přítomnost Ny‑ ESO‑ 1 protilátek a řada dalších. Závěr: V prezentaci bude uveden souhrn dosud publikovaných výsledků s léčbou metastazujícího melanomu ipilimumabem jak v kontrolovaných klinických studiích, tak ve specifických léčebných programech ve vztahu k možným prediktivním bio­logickým ukazatelům.

XIV/ 276. Brachyterapie rozsáhlého bazaliomu –  kazuistika

Vlachová Z., Vrána D., Cwiertka K., Svozilová K., Matzenauer M., Lukešová L.

Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc

Východiska: Bazocelulární karcinom (BCC) představuje nejčastější zhoubný novotvar kůže postihující především starší pacienty a vyskytující se zejména na kůži exponované slunečnímu záření. Průměrná incidence tohoto nádoru v ČR v období let 2007– 2011 je 198 nových případů u mužů a 177 nových případů u žen na 100 000. BCC roste především lokálně, uzlinové metastázy jsou vzácné a vzdálené metastázy raritní. Histologicky je možno rozlišit několik subtypů, a to: superficiální, nodulární, jizvící, sklerodermiformní, ulcus rodens. V rámci léčby máme k dispozici řadu modalit: časné BCC je možno léčit lokální aplikací imiquimodu, 5‑ fluorouracilu, kryochirurgií či laserem, zlatým standardem však zůstává chirurgická excize nebo radioterapie. Nově se do léčby recidivujících bazocelulárních karcinomů dostává i cílená léčba. Výběr mezi chirurgickou excizí a radioterapií závisí na řadě faktorů, jako je věk pacienta (nutno zohlednit možné pozdní nežádoucí účinky radioterapie), komorbidity, performance status, lokalizace a pokročilost léze. V případě starších pacientů zpravidla zatížených řadou komorbidit dáváme na našem pracovišti jednoznačně přednost radioterapii. Popis případu: V naší kazuistice prezentujeme 93letou pacientku s lokálně pokročilým histologicky verifikovaným bazocelulárním karcinomem kůže vlasaté části hlavy parieto‑ temporo‑okcipitálně velikosti 16 × 18 cm. Anamnéza tohoto onemocnění je více než 8 let. Pacientku jsme se rozhodli léčit povrchovou brachyterapií formou muláže. Abychom zajistili dostatečnou homogenitu prozáření rozsáhlé léze, byla vytvořena speciální maska, v níž byly uchyceny afterloadingové katetry v definované vzdálenosti. Zdrojem záření bylo HDR Iridium 192. Předepsaná dávka 45 Gy v 15 denních frakcích s předpisem dávky do hloubky 5 mm. Pacientka tolerovala léčbu bez větších obtíží s velmi dobrým lokálním efektem. Závěr: Lokálně pokročilé bazocelulární karcinomy i přes rozsah onemocnění zpravidla dobře odpovídají na léčbu radioterapií a tato modalita by neměla být opomenuta.