Nádory slinivky, jater a žlučových cest

XVII. Nádory slinivky, jater a žlučových cest

XVII/ 181. Chirurgická léčba jaterních a dalších metastáz

Penka I.

Chirurgická klinika LF MU a FN Brno

Východiska: Autoři uvádějí současné možnosti chirurgické léčby jaterních metastáz. Vzhledem k složitosti a komplexnosti dané problematiky autoři preferují nutnost přísně interdisciplinárního přístupu v dia­gnosticko-terapeutickém procesu u těchto nemocných. Zdůrazněna je potřeba směrovat tyto pacienty na pracoviště, kde je k dispozici dostatečné přístrojové a personální vybavení a především zkušenosti s léčbou nádorů jater. Materiál a metody: Autoři se zaměřují zejména na metastatické postižení jater při kolorektálním karcinomu, kde chirurgická léčba představuje zlatý standard komplexní onkologické terapie. V předoperační přípravě autoři zdůrazňují význam komisionálního posouzení pokročilosti onemocnění a pečlivé zhodnocení celkového stavu – především posouzení hepatologa a hematologickou předoperační přípravu nemocných. Autoři probírají možnosti vlastní chirurgické techniky anatomických i extraanatomických resekcí. Rovněž jsou uvedeny možnosti chirurgické léčby při extrahepatálním metastatickém postižení jak kolorektálního karcinomu, tak i jiných zhoubných onemocnění indikovaných k chirurgické léčbě. Výsledky: Shrnutí nejčastějších komplikací vychází z vlastního souboru pacientů FN Brno – především z pohledu bezprostředního pooperačního období. Autoři uvádějí rovněž možnosti etapových resekčních výkonů a případů „liver first“ resekcí. Závěr: V současné době je maximální důraz kladen na interdisciplinární spolupráci a soustředění pacientů do center s dostatečným přístrojovým, personálním vybavením a především zkušeností s řešením dané problematiky. Zdůrazněna je nutnost úzké spolupráce s onkologem, která má tak zásadní vliv na stanovení optimálního timingu resekčních zákroků s maximálním prospěchem pro nemocného.

XVII/ 360. Etapové operace jater

Kala Z.

Chirurgická klinika LF MU a FN Brno

Prof. R. Adam v roce 2000 publikoval novou chirurgickou techniku v léčbě dříve neresekovatelných jaterních metastáz, tzv. etapové operace s uplatněním indukční chemoterapie a s využitím podvazu či embolizace větve v. portae. Operace je indikována v případě bilobární lokalizace jaterních metastáz KRK neodstranitelných jednou operací. Strategie etapové operace spočívá v plánování dvou operačních výkonů, při nichž se nejprve v jedné době resekují metastázy v jedné polovině jater s podvazem kontralaterální větve v. portae (či její radiologickou embolizací) a následně se ve druhé době provádí resekce kontralaterálních metastáz. Odložená operace se provádí v intervalu 4–8 týdnů, při kterých se provádí většinou intervalová chemoterapie (dva cykly) s následujícím restagingem. Morbidita prvního resekčního výkonu se pohybuje okolo 8 %, mortalita 0–0,5 %, morbidita druhého resekčního výkonu je okolo 10 %, mortalita narůstá na stále přijatelných 0–3 %. Druhá resekce je však v cca 25 % kontraindikována mj. pro nedostatečný volum jater – nedostatečný efekt podvazu větve v. portae (cca 4 %) či pro progresi nádorového onemocnění (88 %!). Tento drop-out cca 25% vedl k myšlence zkrácení intervalu (4–8 týdny) na interval řádově dnů a vytvoření akcelerované etapové operace. K tomu bylo zapotřebí vytvořit zrychlenou techniku indukované hypertrofie jaterní tkáně, protože standardní embolizace či ligatura větve v. portae vede k nárůstu cca 20–46 % parenchymu během cca 3–4 týdnů. Největší limitací je vznik arterio-portálních a porto-portálních kolaterál ihned po embolizaci či podvazu. Proto přichází v roce 2011 dr. Lang s technikou ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy), kdy se podvaz větve v. portae během první etapy pojí i s protnutním jaterního parenchymu, čímž se zabraňuje vzniku výše uvedených kolaterál a dosahuje se rychlejší indukce jaterního parenchymu v řádu 7–9 dnů. V současnosti jde stále o dosud vyvíjející se techniku zatíženou vysokou morbiditou, ale i vyšší mortalitou. Byly přineseny zprávy o ně­kte­rých zajímavých modifikacích: hybridní ALPPS, kdy se kombinuje parenchymální chirurgická transekce s radiologickou embolizací větve v. portae za 1–4 dny. Jinou modifikací je tzv. ALTPS, kdy v zájmu snížení morbidity prvního výkonu se jaterní parenchym neprotíná, ale stahuje peroperačně zavedeným turniketem. Oba způsoby etapových operací – standardní etapová operace i akcelerovaná – ALPPS mají řadu teoretických výhod. U standardní formy je např. možné první fázi spojit i s event. resekcí primárního nádoru v případě příznivých lokalizací synchronního do jater metastazujícího KRK. V současnosti byla zorganizována evropská studie porovnávající veškerá data – tedy nejen perioperační, ale i onkologická, obou technik etapových operací – standardní a akcelerované. Závěrem lze shrnout, že etapové operace jater, ať již ve standardním provedení, či v akcelerované podobě, znamenají velkou naději v radikální léčbě do jater metastazujícího KRK.

XVII/ 182. Úskalí péče o pacienta po operaci jater

Eysseltová R.

Chirurgická klinika LF MU a FN Brno

Pro úspěšné zvládnutí operačního zákroku a pooperační péče je velmi důležitá příprava pacienta. Po indikaci pacienta onkologickou indikační komisí k operačnímu řešení nádorového onemocnění jater nebo metastáz kolorektálního karcinomu je nutné důkladné vyšetření pacienta. Vedle interního vyšetření musí být provedeno hematologické vyšetření, hepatologické vyšetření, event. s vyšetřením funkce jaterního parenchymu. V neposlední řadě pak anesteziologické vyšetření. U rozsáhlejších resekčních výkonů je provedeno zavedení centrálního žilního katetru k parenterální výživě a epidurálního katetru k lepšímu zvládání pooperační bolesti. Podle plánovaného výkonu jsou zajištěny krevní jednotky, příp. plazma. Podle požadavku hematologa podána hematologická příprava. Z důvodu lepšího operačního přístupu a přehlednosti operačního pole je provedeno vyprázdnění pacienta. V pooperačním období je velmi důležité sledování, mimo fyziologických funkcí a celkového stavu pacienta také odpadů z drénů a jejich charakteru. Za komplikující by byla považována významná hemoragická nebo biliární sekrece. Pravidelně jsou monitorovány laboratorní hodnoty – jaterní testy, KO, příp. koagulace. Podle indikace je podávána hematologická léčba. Důležitý je management zvládání bolesti, podpora a aktivizace pacienta. Také nesmí být opomenuta výživa pacienta. Včasně je zahájeno enterální podávání výživy za podpory parenterální. Postupně zatěžujeme stravou s dietním omezením šetřícím jaterní tkáň. Po celou dobu hospitalizace pacienta psychicky podporujeme, povzbuzujeme. Sledujeme stav pacienta. Každý operační zákrok nese riziko možných komplikací – např. absces, biliom. Jejich další řešení je, pokud možno, co nejméně invazivní. Zde máme dobrou spolupráci s radiologickou klinikou, kde je případným řešením vypunktování, zadrénování patologického ložiska. Před plánovaným propuštěním provádíme edukaci pacienta k aplikaci nízkomolekulárního heparinu, poučení o dietním opatření atd. Důkladná příprava, dobře provedený operační výkon a kvalitně poskytovaná péče je předpokladem úspěšného zvládnutí nutného operačního zákroku.

XVII/ 345. Karcinom pankreatu v České republice – srovnání výsledků center s populačními daty na základě celkového přežívání

Ryska M.¹, Dušek L.²

¹ Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha, ² Institut bio­statistiky a analýz, MU, Brno

Východiska: Karcinom pankreatu zůstává neřešeným terapeutickým problémem. Cílem naší studie je porovnat celkové přežívání mezi specializovanými centry a populačními daty v ČR. Metoda: Použili jsme standardní metody deskriptivní statistiky, k testování závislosti dvou a více znaků jsme využili test dobré shody a statistiku chí-kvadrát. Ke srovnání hodnot přežívání u jednotlivých stratifikovaných skupin jsme použili Kaplan-Meierův test a log-rank test. K určení rizikových faktorů jsme provedli jednorozměrnou a vícerozměrnou analýzu pomocí Coxova modelu s hranicí významnosti p = 0,05. Výsledky: Do studie jsme zařadili 1 415 pacientů s prokázaným duktálním adenokarcinomem pankreatu léčených v sedmi specializovaných centrech ČR za období 2007–2012: 772 mužů a 643 žen průměrného věku 66 let (rozpětí 47–82) s resekabilním nádorem u 477 (33,7 %), s lokálně neresekabilním u 194 (13,7 %) a s metastatickou formou u 744 (52,6 %) pacientů. Radikální resekce byla provedena u 304 pacientů (21,5 %), biliární či gastrická spojka u 117 (8,3 %), izolovaná gastroenteroanastomóza byla založena u 89 (6,3 %), stent do žlučových cest u 440 (31,1 %), explorace u 336 (23,7 %) a další paliativní výkony byly provedeny u 51 nemocných (3,6 %). Celkové přežívání jeden, dva a tři roky ve stadiu lokálně resekabilního nádoru dosáhlo 57,0, resp. 29,5, resp. 19,2 %, ve stadiu lokálně neresekabilního nádoru 33,2, resp. 12,9, resp. 6,5 % a ve skupině s metastatickou formou 12,5, resp. 4,5, resp. 2,5 % nemocných. Celkové tříleté přežívání na základě populačních dat v období 2007–2011 ve stadiu resekabilním dosáhlo 15,4 %, neresekabilním 5,8 % a metastatickém 1,9 % nemocných. Tříleté přežívání u nemocných po radikální resekci bylo 30,0 % srovnatelně se skupinou s neresekabilním nádorem 2,8 %. Univariantní analýza prokázala faktory, které signifikantně snižují celkové přežívání: věk, lokálně neresekabilní nádor, metastatická forma onemocnění, paliativní výkon či explorace. Multivariatní analýza: stadium onemocnění a věk. Závěry: Tříleté přežívání je u nemocných s duktálním adenokarcinomem pankreatu signifikantně vyšší, pokud jsou léčeni ve specializovaných centrech ve srovnání s populačními daty. Dalšími nezávislými faktory snižujícími celkové přežívání jsou věk a stadium onemocnění.

Podpořeno grantovým projektem IGA MZCR NT 13 263.

XVII/ 346. Prognostické a prediktivní faktory u karcinomu pankreatu

Karásek P.¹, Hermanová M.²

¹ Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, ² I. patologicko-anatomický ústav, LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Východiska: Duktální adenokarcinom pankreatu je vysoce agresivní onemocnění s celkovým pětiletým přežitím nepřesahujícím 5 %. V ČR má incidence tohoto nádoru vzestupný trend, dle posledních statistik již patříme celosvětově na první místo ve výskytu této malignity. Cíl: Tradiční prognostické faktory u karcinomu pankreatu jsou velikost nádoru a grading, stav lymfatických uzlin, resekční okraje, přítomnost vaskulární nebo perineurální invaze a přítomnost metastáz. V poslední době bylo věnováno velké úsilí výzkumu bio­logických markerů, které by mohly přispět k včasné detekci nádoru, lepší prognóze a k optimalizaci léčby. V běžné klinické praxi je v současné době u adenokarcinomu pankreatu jediným užívaným markerem carbohydrate antigen CA 19-9. Jeho zvýšená hladina u pacientů po radikální operaci karcinomu pankreatu upozorňuje na možnost metastatického onemocnění. Výše hladiny Ca 19-9 před paliativní léčbou koreluje s přežitím pacientů. V průběhu chemoterapie je bio­chemická odpověď na léčbu komplementární k radiologické odpovědi, umožňuje lepší vyhodnocení efektu léčby a rozhodování o další léčbě v klinické praxi. CA 19-9 pro malou specificitu není vhodný pro screening tohoto onemocnění. Pro klinické využití by mohl být přínosný výzkum prediktivních bio­markerů pro výběr chemoterapeutického režimu. Multivariantní analýza potvrdila, že hENT1 (nukleosidový transporter 1) představuje prediktivní marker pro adjuvantní léčbu s gemcitabinem a že pacienti s nízkou expresí hENT1 by neměli být gemcitabinem léčeni. U metastatického onemocnění ale uplatnění tohoto bio­markeru pro paliativní chemoterapii zatím selhává. Rovněž poslední studie s původně perspektivně se jevícím SPARC (Secreted Protein Acidic and Rich in Cystein) jako prediktivním markerem pro terapii nab-paclitaxelem přináší rozporuplné výsledky. Výzkum v posledních desetiletích ukázal, že karcinom pankreatu je v podstatě genetické onemocnění, protože při vzniku a progresi karcinomu pankreatu byla prokázána účast mnohonásobných genových alterací. Klíčová je aktivace onkogenu KRAS a inaktivace tumor supresorových genů TP53, SMAD4 a CDKN2A. Dalšími potenciálními prognostickými bio­markery u adenokarcinomu pankreatu jsou Bcl-2, VEGF, Ki-67, Survivin, S100A4, COX-2, AGR-2. Závěr: Zatím jediný klinicky akceptovaný a v klinice používaný je nádorový marker CA 19-9. Jeho využití je především u pacientů s již dia­gnostikovaným adenokarcinomem pankreatu. Velká pozornost je věnována dalším potenciálním bio­markerům, jejich zavedení do klinické praxe bude ale ještě vyžadovat další výzkum.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

XVII/ 347. Vliv gradu na přežití pacientů s karcinomem pankreatu – je současná TNM klasifikace adekvátní?

Hlavsa J.¹, Kala Z.¹, Procházka V.¹, Gašparová K.¹, Pavlík T.², Mazanec J.³, Hausnerová J.⁴, Penka I.¹, Zajak J.⁵, Čečka F.⁶, Záruba P^.7, Gurlich R.⁸, Visokai V.⁹, Loveček M.¹⁰, Andrašina T.¹¹

¹ Chirurgická klinika LF MU a FN Brno, ² Institut bio­statistiky a analýz, MU, Brno, ³ Patologicko-anatomický ústav, LF MU a FN Brno, ⁴ Ústav patologie, LF MU a FN Brno, ⁵ III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN v Motole, Praha ⁶ Chirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové, ⁷ Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha, ⁸ Chirurgická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha, ⁹ Chirurgická klinika 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha, ¹⁰ I. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc, ¹¹ Radiologická klinika LF MU a FN Brno

Východiska: Grade nádoru je nezávislým prognostickým faktorem u pacientů s karcinomem pankreatu (KP). Přežití pacientů s KP po resekčním výkonu se liší i v rámci skupiny pacientů jednoho klinického stadia. Autoři předkládají výsledky klinické studie a diskutují o možnosti začlenění gradu do současné TNM klasifikace KP. Soubor pacientů a metody: Retrospektivní multicentrická (FN Olomouc, FN Hradec Králové, FNKV Praha, FN Motol Praha, Fakultní Thomaye­rova nemocnice Praha, FN Brno) studie pacientů po resekci pro KP (n = 464). Pankreatoduodenektomie (n = 387), splenopankreatektomie (n = 53), totální pankreatektomie (n = 24). TNM klasifikace dle AJCC 2002. Follow-up minimálně 3 roky. Stadium I (n = 69), II (n = 362), III (n = 21), IV (n = 11). Grade  I (n = 49), IIa (n = 101), IIb (n = 214), III (n = 176), IV (n = 2). Výsledky: Jednoleté přežití (%, 95% CI): stadium I (grade 1: 95 %, grade 2: 87 %, grade 3 + 4: 79 %). Stadium Ib (grade 2: 85 %, grade 3 + 4: 79 %). Stadium IIa (grade 1: 67 %, grade 2: 78 %, grade 3: 77 %). Stadium IIb (grade 1: 94 %, grade 2: 80 %, grade 3 + 4: 63 %). Stadium III (grade 2: 57 %, grade 3 + 4: 63 %). Medián přežití (měsíce, 95% CI): stadium I (grade 2: 29 měsíců, grade 3 + 4: 21 měsíců). Stadium Ib (grade 2: 38 měsíců, grade 3 + 4: 17 měsíců). Stadium IIa (grade 1: 19 měsíců, grade 2: 21 měsíců, grade 3: 20 měsíců). Stadium IIb (grade 1: 24 měsíců, grade 2: 19 měsíců, grade 3 + 4: 13 měsíců). Stadium III (grade 2: 13 měsíců, grade 3 + 4: 15 měsíců). Závěr: Je možné, že přiřazení gradu k parametrům T, N a M, stávající „TNM“ klasifikace může pomoci odlišit pacienty s hraničně resekabilními tumory (infiltrace VMS/ VP), kteří nebudou profitovat z resekce. A naopak pomůže vyselektovat nemocné s lokálně pokročilými tumory (infiltrace AMS, …), kterým radikální resekce s tepennou resekcí a náhradou může přežití prodloužit.

XVII/ 349. CT navigovaná ireverzibilní elektroporatizace lokálně pokročilého karcinomu pankreatu – předběžné výsledky

Záruba P.¹, Lacman J.², Hoskovec D.³, Krška Z.⁴, Ryska M.¹

¹ Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha, ² Radiodia­gnostické oddělení, ÚVN Praha, ³ I. chirurgická klinika hrudní, břišní a úrazové chirurgie, 1. LF UK a VFN v Praze, ⁴ Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Východiska: Incidence adenokarcinomu pankreatu má setrvale vzrůstající trend i v ČR. Nejlepší léčebné výsledky přináší radikální chirurgický výkon doplněný o adjuvantní systémovou onkologickou léčbu. Takový postup je možný do stadia IIb, které dia­gnostikujeme jen asi u 20 % nemocných. Zbytek tvoří lokálně pokročilé nádory (T4) a metastazující nádory ve IV. stadiu. Předchozí pokusy o ablativní léčbu nevedly k patřičným výsledkům. Toto sdělení shrnuje předběžné výsledky klinické studie, ve které byla k ablaci T4 tumorů pankreatu použita CT navigovaná ireverzibilní elektroporatizace (IRE). Soubor pacientů a metody: V období mezi 11/ 2012 a 1/ 2015 jsme provedli celkem 29 IRE ablací maligních tumorů pankreatu. K ablaci byli indikováni nemocní s adenokarcinomy pankreatu ve III. klinickém stadiu onemocnění, tedy s T4 tumorem, cytologicky ověřeným z FNA provedené při endoUS. Všichni pacienti byli referování na multioborovém pankreatologickém semináři. Vlastní výkony byly prováděny v celkové anestezii za periprocedurální myorelaxace. Ablační jehly byly zaváděny pod CT kontrolou. Z 29 nemocných bylo 14 mužů, 15 žen. Průměrný věk 61 let (45,78). U 20 nemocných byl tumor lokalizován v hlavě, u devíti v těle nebo kaudě. Výsledky: Všechny výkony byly provedeny bez bezprostředních komplikací. Průměrná doba hospitalizace byla 5 dní (2–12). Čtyři pacienti byli rehospitalizováni (bolesti, sepse, dvakrát trombóza portálního řečiště, ikterus). Dva pacienti (7 %) zemřeli do 30. dne od ablace (krvácení do GIT s aspirací, trombóza portální žíly s abscesem jater). 23 nemocných (80 %) bylo současně léčeno systémovou chemoterapií dle protokolu studie. U ostatních pacientů jsme systémovou léčbu neindikovali pro nízký performance status. Závěr: CT navigovaná IRE tumorů pankreatu je metoda technicky proveditelná zkušeným intervenčním radiologem. Riziko závažných komplikací po výkonu je spojeno s ablací v oblasti hlavy slinivky břišní. Celkem dvakrát jsme zaznamenali trombózu portální žíly nebo její větve. Tento stav vedl v jednom případě k úmrtí na podkladě jaterního abscesu. Vliv IRE na přežívání pacientů a kvalitu života bude předmětem dalšího hodnocení studie.

Podpořeno grantem IGA MZ ČR NT 13 263.

XVII/ 348. Možnosti paliativní chirurgické léčby pokročilého karcinomu pankreatu

Frýba V.¹, Ulrych J.¹, Krška Z.¹, Hořejš J.²

¹ Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, _² Radiodia­gnostická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Východiska: Karcinom pankreatu je v ČR devátou nejčastější malignitou u mužů a desátou nejčastější u žen, ale sumárně je zároveň čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí na zhoubné nádory. Více než 80 % pacientů je dia­gnostikováno s lokálně pokročilým nebo metastatickým onemocněním nevhodným k potenciálně kurativní chirurgické resekci. Role chirurga v léčbě pokročilých forem karcinomu pankreatu spočívá v paliativních výkonech ovlivňujících symptomy onemocnění. Provedení gastroenteroanastomózy indikujeme v případě obstrukce výtokové části žaludku nebo duodena tumorem slinivky. V případě obstrukce distálního choledochu pankreatickým tumorem můžeme chirurgicky zajistit drenáž žlučových cest provedením biliodigestivní spojky (chirurg intervenuje pouze v případě selhání méně invazivního endoskopického, event. perkutánního řešení se zavedením biliárního stentu). Soubor pacientů a metody: Další poměrně novou metodou paliativní léčby lokálně pokročilého karcinomu pankreatu je ireverzibilní elektroporace (IRE). Jedná se o netermickou ablativní metodu, která využívá vysokonapěťových nízkoenergetických elektrických impulzů ke zvýšení membránové permeability, a tím působí poškození buněčné stěny, ztrátu homeostázy a buněčnou smrt. IRE má jen minimální efekt na cévy a další duté struktury. Tato metoda je tedy na rozdíl od RFA vhodná k léčbě lokálně pokročilého karcinomu pankreatu, pro něž je charakteristický intimní vztah k cévním strukturám. IRE může být prováděna otevřenou operační cestou nebo CT, event. USG navigovaně, ale vždy v celkové anestezii. Na našem pracovišti preferujeme otevřený přístup, kdy je možno lépe kontrolovat zavedení obou elektrod do tumoru, a tím i předejít event. komplikacím souvisejícím se zaváděním elektrod perkutánní cestou. Výsledky: Rádi bychom prezentovali soubor 24 pacientů s lokálně pokročilým neresekabilním karcinomem pankreatu ošetřených metodou IRE. U 22 pacientů jsme provedli IRE tumoru pankreatu otevřenou cestou a u dvou pacientů CT navigovaně. Zaznamenali jsme nulovou 30denní pooperační letalitu. Pooperační morbidita se pohybovala okolo 20 %, komplikace se vyskytly celkem u pěti pacientů – 2krát pankreatická píštěl, 1krát hemoperitoneum, 1krát biliární peritonitida, 1krát dehiscence laparotomie. Závěr: Validní zhodnocení přínosu IRE v paliativní léčbě lokálně pokročilého karcinomu pankreatu by bylo možné pouze na základě randomizované studie. Z našich zkušeností však vyplývá, že u takto léčených pacientů pravděpodobně sice nedochází ke zlepšení celkového přežití, ale benefit této metody je v symptomatické léčbě s redukcí bolesti, a tím zlepšení nebo alespoň zachování kvality života.

XVII/ 350. Přežívání pacientů po paliativních chirurgických výkonech pro karcinom pankreatu

Klos D., Skalický P., Loveček M., Bébarová L., Havlík R., Neoral Č.

I. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc

Východiska: Karcinom pankreatu je jedním z nejagresivnějších maligních onemocnění. Jedná se o onemocnění s velmi špatnou prognózou danou kombinací různých faktorů – pozdní klinická manifestace, absence specifického screeningu, podcenění časných nespecifických příznaků. Řada pacientů je dia­gnostikována ve chvíli, kdy je nádorové onemocnění v pokročilém stadiu, a tedy radikálně chirurgicky neřešitelné. Při obstrukci žlučových cest nebo gastrointestinálního traktu lze u pacienta provést paliativní chirurgický výkon – biliodigestivní spojku anebo gastroenteroanastomózu. Cílem naší práce bylo zhodnocení přežívání pacientů s lokálně inoperabilním či generalizovaným karcinomem pankreatu. Soubor pacientů a metody: Do našeho souboru byli zařazeni pacienti s karcinomem pankreatu, kteří podstoupili ně­kte­rý z paliativních výkonů na I. chirurgické klinice FN Olomouc v letech 2008–2012. U kaž­dého pacienta byla zjišťována následující data – věk, staging onemocnění, onkologická léčba a délka přežití. Následně byla tato data vyhodnocena bio­statistikem s využitím statistického softwaru SPSS. Vliv vybraných parametrů na přežívání byl posouzen pomocí Kaplan-Meierovy analýzy a log-rank testu. Hladina signifikance byla stanovena na 0,05. Výsledky: V letech 2008–2012 bylo paliativně operováno celkem 67 pacientů s lokálně inoperabilním či generalizovaným karcinomem pankreatu. Průměrný věk pacientů i medián byl 64 let. Celkové průměrné přežívání těchto pacientů bylo 7,3 měsíce (medián 4,6 měsíce), zatímco u radikálně operovaných pacientů bylo průměrné přežívání 23,4 měsíce (medián 17,8 měsíce). Průměrné přežívání u paliativně operovaných pacientů ve věku do 64 let bylo 6,9 měsíce (medián 4,1 měsíce), u pacientů ve věku 64 let a více bylo 7,6 měsíce (medián 6,2 měsíce). Průměrné přežívání paliativně operovaných pacientů s následnou onkologickou léčbou bylo 10,3 měsíce (medián 7,4 měsíce), bez onkologické léčby bylo 2,9 měsíce (medián 2,3 měsíce). Průměrné přežívání u paliativně operovaných pacientů ve stadiu III bylo 6,4 měsíce (medián 5,8 měsíce), ve stadiu IV 6,7 měsíce (medián 4 měsíce). Závěr: Bylo potvrzeno, že pacienti podstupující paliativní chirurgický výkon pro karcinom pankreatu mají signifikantně kratší přežití než pacienti s radikálně operabilním tumorem. Nebyl prokázán vliv věku ani stagingu onemocnění na přežívání paliativně operovaných pacientů. Bylo zjištěno signifikantně delší přežívání u paliativně operovaných pacientů, kteří následně podstoupili onkologickou léčbu.

Práce byla podpořena grantovými projekty IGA_LF_2013_028 a IGA_LF_2014_030.

XVII/ 253. FOLFORINOX v léčbě u karcinomu pankreatu

Zycháčková K., Pospíšková M., Kohoutek M.

Komplexní onkologické centrum, Krajská nemocnice T. Bati, Zlín

Východiska: Karcinom pankreatu zaujímá šesté místo v incidenci mezi solidními nádory. Přes pokroky v dia­gnostice i terapii je karcinom pankreatu až v 60 % dia­gnostikován v pokročilých stadiích. Medián přežití u radikálně operovaných pacientů se pohybuje mezi 12 a 24 měsíci. U stadia IV je pětileté přežití do 3 %. Standardem léčby metastatického karcinomu pankreatu byla do roku 2011 terapie gemcitabinem. V současnosti se doporučuje u pacientů s nízkým výkonnostním stavem či komorbiditami nebo do druhé linie po negemcitabinovém režimu. Zlepšení přežití nepřinesla očekávaná cílená terapie erlotinibem, ale kombinace cytostatické terapie. Ve studii PRODIGE 4/ ACCORD 11, režim FOLFORINOX, přinesl dvojnásobné prodloužení přežití proti gemcitabinu samotnému (OS 11,1 vs. 6,8 měsíce). Tento režim je zatížen vysokou hematologickou toxicitou a je indikován jen u pacientů PS 0-1. Režim nab-paclitaxel + gemcitabin je potenciálně méně toxická terapie, která nedosáhla výsledků jako FOLFORINOX (OS proti gemcitabinu 8,5 vs. 6,7 měsíce). Popis případů: První kazuistiku představuje 54letá pacientka s karcinomem pankreatu lokálně pokročilým, inoperabilním dg. 6/ 2013. Po čtyřech cyklech první linie paliativní CHT gemcitabinem zjištěna progrese. Pacientka KI 90%, indikována druhá linie CHT v režimu FOLFORINOX, podáno celkem šest sérií (do 2/ 2014) – s efektem významného poklesu tumor markerů a s regresí na PET/ CT. Pacientce nabídnuta operace, se kterou nesouhlasila. Pro významnou hepatotoxicitu (závažná steatóza) terapie přerušena. V 10/ 2014 prokázána progrese onemocnění, znovu zahájena terapie FOLFORINOX, po druhé sérii pokles TUM, ale pacientka odmítla pokračovat v léčbě. Druhá kazuistika – 62letá pacientka po dvou sériích první linie gemcitabinu s rychlou progresí onemocnění (ikterus). Indikována změna na FOLFORINOX. Podáno celkem 24 cyklů s efektem významného poklesu markerů (6 779 … 134), bez závažné toxicity. Na CT opakovaně stabilizace. Po dohodě s pacientkou terapie přerušena. T. č. pokles tumor markerů trvá již 2 měsíce, bez progrese. Závěr: Na našem pracovišti režim FOLFORINOX užíváme od roku 2013 u pacientů s dobrým výkonnostním stavem. Z našich zkušeností vyplývá, že režim prodlužuje bezpříznakové období. Toxicita léčby byla přijatelná, nejčastěji se jedná o GIT, hematologickou, neurotoxicitu a hepatotoxicitu. K indikaci daného režimu je nutno vyloučit limitující komorbidity, nízký výkonnostní stav a non-compliance pacienta.

XVII/ 274. Kazuistika přežití pacienta s lokálně pokročilým adenokarcinomem pankreatu – skryté možnosti radioterapie?

Rak V.¹, Kocmanová E.²

¹ Masarykův onkologický ústav, Brno, ² Klinika radiační onkologie, MOÚ, Brno

Východiska: Při léčbě adenokarcinomu pankreatu je základní metodou léčby operační řešení. V případě, že onemocnění je v inoperovatelném stadiu nebo již operace proběhla a došlo k relapsu, přičemž je tumor nyní inoperabilní, je prognóza infaustní. Radioterapie se u tohoto onemocnění používá s neoadjuvantním, adjuvantním i paliativním záměrem. Celková remise po paliativní radioterapii je výjimečný nález, jehož vysvětlení je obtížné až nemožné. Popis případu: Popisujeme případ 59letého pacienta s lokálně pokročilým adenokarcinomem pankreatu, léčeného paliativně radioterapií po předchozí neúspěšné operační a chemoterapeutické léčbě. Radioterapie byla provedena standardně (23 × 2,0 Gy, celkem tedy 46 Gy), na oblast relabujícího tumoru v oblasti původního pankreatu. Při následné dispenzarizaci po přibližně jednom roce od ukončení radioterapie došlo náhle k poklesu elevovaných nádorových markerů, jaterních enzymů a především k vymizení tumoru na CT. Pacient je nyní sedm let v celkové remisi. Závěr: S největší pravděpodobností existuje konkrétní příčina, proč došlo k tomuto výjimečnému výsledku léčby. Bohužel, vzhledem k jeho vzácnosti je jeho podrobnější studium problematické. Obecně se dá říci, že výsledek léčby bude ovlivňován (mimo terapii samotnou) vlastnostmi nádoru, vlastnostmi organizmu a jejich vzájemnými interakcemi. Nezávisle na podstatě celkové remise lze říci, že jejím spouštěčem byla terapie ionizujícím zářením. Objasnění konkrétních příčin může mít prognostické a případně i terapeutické důsledky.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

XVII/ 351. Modifikovaný FOLFIRINOX v léčbě lokálně pokročilého a metastazujícího karcinomu pankreatu – retrospektivní analýza toxicity

Vočka M.¹, Langer D.², Petruželka L.¹

¹ Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, ² Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha

Východiska: ČR patří k zemím s nejvyšším výskytem karcinomu pankreatu na světě. Pouze 8 % pacientů je primárně resekabilních, nicméně i u těchto pacientů je riziko relapsu onemocnění velmi vysoké. Dlouhou dobu byl jediným účinným lékem gemcitabin, nicméně v posledních letech přinesli změnu klinických algoritmů dva kombinované režimy: Folfirinox a gemcitabin + nab-paclitaxel. Vzhledem k poměrně vysoké toxicitě trojkombinace Folfirinox je na Onkologické klinice VFN využíván tento režim v 25% redukci bez primární profylaxe růstovými faktory s dobrými léčebnými výsledky. Soubor pacientů a metody: Do retrospektivní analýzy byli zařazeni všichni pacienti léčení modifikovaným Folfirinoxem v období od ledna 2013 do prosince 2014 na Onkologické klinice VFN léčeni pro lokálně pokročilý a metastazující karcinom pankreatu. Cílem analýzy bylo zhodnocení četnosti a závažnosti nežádoucích účinků dávkově modifikovaného režimu Folfirinox. Výsledky: Bylo vyšetřeno 26 pacientů (10 lokálně pokročilých a 16 metastazujících). Medián věku byl 61,6 (v rozmezí 43–69) a všichni pacienti byli před zahájením léčby v dobrém výkonnostním stavu (PS 0 46 %, PS 1 54 % pacientů). Primární tumor byl lokalizován v hlavě pankreatu ve 46 % případů a 19 % pacientů mělo zaveden biliární stent. Medián počtu cyklů podávané terapie byl 8,5 (v rozmezí 1–19) a 15 % pacientů je stále léčeno. Z celkového počtu podaných cyklů bylo 20,4 % redukováno pro nežádoucí účinky. Výsledky hematologické a nehematologické toxicity jsou shrnuty v tab. 1. Dva pacienti museli terapii přerušit, jeden pro opakované cholangoitidy s nefunkčním žlučovým stentem a druhý pro hnisavou peritonitidu způsobenou pravděpodobně rozpadem primárního tumoru po prvním cyklu terapie. Závěr: Modifikovaný Folfirinox byl při zachování dobrých léčebných výsledků velmi dobře tolerován. Toxicita stupně 3 byla zaznamenána pouze u 5 pacientů (neutropenie 1krát, zvracení 2krát, průjem 1krát a parestezie 1krát).

Práce byla podpořena grantovým projektem PRVOUK-P-27/ LF1/ 1.