Úloha ezofagogastroduodenoskopie (EGDS) v diagnostice a terapii refluxního onemocnění

• EGDS je metodou volby v diagnostice refluxní ezofagitidy a jejích komplikací včetně Barrettova jícnu (BJ).
• EGDS je invazivní metoda, která nemá být u dětí s refluxním onemocněním používána rutinně.
• EGDS je indikována zejména u pacientů, kteří neodpovídají na farmakologickou léčbu refluxního onemocnění, či mají komplikovaný průběh.
• Při první EGDS u dítěte s podezřením na refluxní onemocnění je doporučeno provádět odběr 2–4 biopsií z distálního a 2–4 biopsií z proximálního jícnu.
• Negativní nález při EGDS nevylučuje refluxní onemocnění.
• Histologické vyšetření může odhalit jinou příčinu obtíží (eozinofilní ezofagitida, Crohnova nemoc, peptický vřed, infekční ezofagitida (Candida, herpetické viry), BJ apod.) a přispívá tím k diferenciální diagnostice refluxního onemocnění.
• Při podezření na BJ je doporučena EGDS včetně kvadrantových biopsií při diagnóze a v pravidelných intervalech podle stupně dysplazie (ve spolupráci s gastroenterologem pro dospělé).
• Využití endoskopie v terapii refluxního onemocnění je v současné době omezené a v ČR se u dětí neprovádí.

Indikace k diagnostické ezofagogastroduodenoskopii (EGDS) při refluxním onemocnění

U nekomplikovaného refluxního onemocnění, které dobře reaguje na konzervativní léčbu, není EGDS rutinně doporučována vzhledem k invazivní povaze vyšetření a některým rizikům [1, 2]. U dospělých pacientů nebylo prokázáno, že by provedení EGDS u nekomplikovaného refluxního onemocnění mělo vliv na výsledky léčby a prognózu onemocnění [55].

EGDS je metodou volby k průkazu přítomnosti a tíže ezofagitidy při refluxním onemocnění a jeho dalších komplikacích [56]. EGDS je indikována:

• v případě refluxního onemocnění špatně reagujícího na medikamentózní terapii
• při klinických symptomech (neprospívání, nevysvětlitelná anemie, pozitivní test na okultní krvácení, rekurentní pneumonie, hematemeza apod.)
• v situacích vyžadujících diferenciální diagnostiku refluxní ezofagitidy (eozinofilní ezofagitida, organická překážka v jícnu, Crohnova nemoc, peptický vřed, infekční ezofagitida (Candida, herpetické viry), Barrettův jícen (BJ), poleptání, alkoholismus, poléková (kaliové kapsle, bisfosfonáty), poradiační ezofagitida, útlak sondou, stagnace před překážkou, hypomotilita apod.)
• při evaluaci jícnu před plánovaným chirurgickým řešením refluxní ezofagitidy a při následné detekci dlouhodobých pooperačních komplikací u těchto pacientů.

Doposud publikovaná doporučení jsou založena na využití EGDS s přirozeným světlem. Moderní technologie (HD endoskopie, chromoendoskopie, analýza světelného spektra, konfokální laserová mikroskopie apod.) nebyly dosud evaluovány pro rutinní diagnostiku refluxního onemocnění a jeho komplikací.

Klasifikace ezofagitidy

K rozdělení ezofagitidy při refluxním onemocnění je používáno několik klasifikačních systémů (viz tab. 1, 2 a 3). Klasifikace Los Angeles i MUSE klasifikace jsou dobře reprodukovatelné i pro méně zkušené endoskopisty, navíc MUSE klasifikace umožňuje popsat i komplikace refluxního onemocnění. Tíže postižení podle klasifikace Los Angeles koreluje s výsledky pH-metrie [57]. Klasifikace Savaryho-Millerova je nejméně vhodná z důvodu velké interindividuální variability při popisu nálezů. U všech skórovacích systémů je variabilita menší u zkušenějších endoskopistů. Doporučuje se kromě klasifikace popsat endoskopický nález i vlastními slovy [58]. Nejméně specifickým nálezem je slizniční erytém.

Axiální skluzná hernie bývá často klinicky asymptomatická (náhodný nález při EGDS), nemusí být spojena s refluxním onemocněním. Pokud jsou klinické obtíže, postupuje se podle doporučení pro refluxní onemocnění (biopsie, léčba).

U dospělých pacientů bylo prokázáno, že makroskopický nález odpovídající refluxnímu onemocnění má specificitu 90–95 %, ale až 50 % pacientů s typickými symptomy refluxního onemocnění má normální nález na EGDS (tzv. neerozivní refluxní nemoc). Tíže endoskopických změn nekoreluje s tíží symptomů [59, 60]. U dospělých pacientů s neerozivním refluxním onemocněním byl popsán horší efekt PPI ve srovnání s pacienty s erozivní ezofagitidou [7]. Pacienti s vyšším stupněm ezofagitidy obvykle vyžadují vyšší dávky a delší dobu podávání PPI.

Po zahájení léčby PPI u pacientů s ezofagitidou není ve většině případů nutná kontrolní EGDS. Ta je indikována u pacientů s atypickými či perzistujícími symptomy i přes adekvátní léčbu, s vyšším stupněm ezofagitidy, nebo s porefluxní strikturou jícnu.

Histologické vyšetření

Makroskopický nález při EGDS u dětí špatně koreluje s mikroskopickým nálezem. Negativní endoskopický nález nevylučuje mikroskopické postižení při refluxním onemocnění a negativní mikroskopický nález nevylučuje refluxní onemocnění [61, 62]. Při první EGDS, prováděné pro podezření na refluxní onemocnění, je vzhledem k diferenciální diagnostice doporučováno provést 2–4 biopsie z distálního a 2–4 biopsie z proximálního jícnu [1, 63]. Při podezření na virovou etiologii provádíme navíc mnohočetný odběr z lézí a jejich okrajů na imunohistochemii a PCR (do fyziologického roztoku), při podezření na mykózu také vzorek na mikroskopii (kartáčkem) a kultivaci. Při opakovaných endoskopiích v rámci event. dlouhodobého sledování pacientů s refluxním onemocněním je odběr vzorků individuální. Odběr bioptických vzorků při podezření na Barrettův jícen je popsán níže.

Barrettův jícen (BJ)

Jako BJ označujeme situace, kdy dochází k nahrazení dlaždicového epitelu v oblasti distálního jícnu cylindrickým epitelem intestinálního typu. BJ je prekanceróza. U dospělých pacientů s refluxním onemocněním se BJ vyskytuje v 10–15 % [75, 81], u dětských pacientů s těžkou chronickou ezofagitidou v 5–10 % a je často poddiagnostikován [1]. Prevalence u dětí s refluxním onemocněním je uváděna mezi 0,3–4,8 % [64].

Endoskopicky bývá přítomna neostrá Z linie, pokud je zastřena krvácením či exsudátem, je doporučena vysokodávkovaná terapie PPI po dobu 12 týdnů před následnou diagnostickou EGDS. Při podezření na BJ je doporučena EGDS včetně kvadrantových biopsií při diagnóze a v následujících intervalech (dle doporučení pro dospělé pacienty – ASGE 2012 [83]):

• u BJ bez dysplazie – kontrola každých 3–5 let – biopsie z každých 2 cm postiženého úseku jícnu; terapie je stejná jako u refluxní ezofagitidy
• dysplazie nízkého stupně – opakovat EGDS po 6 měsících, následně 1x ročně – biopsie z každých 1–2 cm postiženého úseku jícnu; zvážit endoskopickou resekci jícnu nebo radiofrekvenční ablaci
• dysplazie vysokého stupně – u vybraných pacientů zvážit kontrolu 1x za 3 měsíce, biopsie z každého 1 cm postiženého úseku jícnu; zvážit endoskopickou resekci jícnu nebo radiofrekvenční ablaci, případně endosonografické vyšetření; konzultovat chirurga.

Stupeň dysplazie je nutno vždy konzultovat se zkušeným patologem. Pediatr řeší problematiku BJ ve spolupráci s gastroenterologem pro dospělé. Není známo, zda progrese dysplazie závisí na medikamentózní kontrole pH. Barrettův jícen sám o sobě není indikací k fundoplikaci.

EGDS v terapii refluxního onemocnění

Endoskopické metody léčby GERD – endoluminální gastroplikace, radiofrekvenční systém, aplikace biopolymeru – jsou alternativou k chirurgické fundoplikaci a mají shodné indikace. V České republice nejsou dosud rutinně zavedeny.