24hodinová pH-metrie jícnu

• pH-metrie zachytí pouze kyselé refluxní epizody.
• pH-metrií lze posuzovat intenzitu a vazbu refluxních epizod se symptomy.
• Jediným validovaným parametrem intenzity refluxních epizod je refluxní index (RI). Tento parametr udává dobu v procentech, po kterou je pH v distálním jícnu nižší než 4.
• Normální hodnoty RI jsou do 5 % u dětí starších než jeden rok a do 10 % u dětí ve věku do jednoho roku.
• Nejsilnějším prediktorem přítomnosti refluxního onemocnění je nalezení vazby mezi příznakem a refluxní epizodou.
• Pro průkaz asociace symptomu s refluxní epizodou je vhodnější MII.

Indikace 24hodinové pH–metrie jícnu

Indikací k provedení pH-metrie jícnu jsou situace, kdy je třeba nalézt časovou souvislost mezi příznakem a refluxní epizodou, nebo v situaci, kdy je třeba refluxní epizody kvantifikovat (pomocí refluxního indexu, RI). Dále lze pH-metrii využít k posouzení účinnosti léčby [35].

V případě hledání souvislosti mezi příznakem a refluxní epizodou, zvláště u uvažovaných extraezofageálních příznaků, může být více výtěžná MII [36]. Pokud je však symptomatologie podle klinických projevů zřejmá, není vyšetření pH-metrií či impedancí nezbytné (pyróza či regurgitace udávané adolescentem), je indikováno až v případě selhání terapeutických opatření nebo při podezření na komplikace.

Provedení 24hodinové pH-metrie jícnu

Měření je nejčastěji prováděno ambulantně pomocí přenosného přístroje od různých výrobců. V přístroji je měření uchováno a po jeho skončení je přeneseno do počítače k hodnocení.

Katetr

V současné době jsou nejvíce používány antimonové katetry s vnitřní referenční elektrodou. K dispozici jsou dále katetry skleněné a ISFET, které podle některých autorů přinášejí přesnější informace [54]. Jejich nevýhodou je vyšší cena. Podle velikosti – průměru a délky – jsou k dispozici katetry pro děti a dospělé. Před vyšetřením je nutná kalibrace v pufru podle doporučení výrobce.

Před zaváděním nemá být na antimonový katetr aplikován gel, protože to může snížit přesnost měření. U ostatních katetrů nemáme k dispozici jednoznačné údaje, zda lze gel použít. Katetr s čidlem na jeho konci (pro jednoúrovňové měření) je zaveden nosem do jícnu. Čidlo má být ve výši horní hrany druhého obratlového těla nad bránicí. Poloha katetru je kontrolována skiaskopicky. Během dechových exkurzí by poloha čidla neměla překročit hranice třetího obratle nad bránicí [37].

Měření

Po kontrole polohy katetru skiaskopicky je spuštěno měření. Ideálně by mělo trvat 24 hodin a zachytit dobu bdění a příjmu potravy a také fyzickou aktivitu a dále rovněž situaci, kdy pacient leží a bdí a leží a spí v noci. Pokud se příznaky po tuto dobu neprojeví, lze vyšetření prodloužit maximálně na dobu 48 hodin.

 Během měření by pacient neměl požívat výrazně kyselé, horké nebo ledové nápoje a potraviny. Režim dne by se měl co nejvíce blížit normálnímu. Pacient nebo rodiče během měření pomocí tlačítek zaznamenávají dobu jídla a pití, polohu vleže a události, kvůli kterým je měření prováděno (kašel, pálení žáhy apod.). Pro kontrolu je vhodné, aby tyto události s uvedením času a trvání rodiče nebo pacienti zaznamenávali také do připraveného formuláře.

Hodnocení intenzity

Za refluxní epizodu je při pH-metrickém vyšetření považován pokles pH pod 4, který je delší než 15 vteřin. Měřené hodnoty se liší podle použitého typu elektrody. Některé normální hodnoty byly získány s elektrodami skleněnými [38].

V současné době jediným parametrem k hodnocení intenzity refluxních epizod je procento celkové doby měření, kdy je pH pod 4, tzv. refluxní index (RI). Dříve hodnocené parametry, jako je celkový počet epizod, počet epizod delších než 5 minut, výskyt epizod v noci, nebyly validizovány pro dětský věk a neměly by být tedy používány [39]. Normální hodnoty nejsou jednoznačně definovány. Pro RI je norma mezi 3–7 %. Nejčastěji používanými hranicemi normální intenzity doby pH pod 4 do 1 roku je 10 %, od 1 roku do 5 % [40].

Hodnocení asociace

Souvislost refluxních epizod a symptomů je hodnocena stejně a má obdobná omezení jako při hodnocení impedance. Přesto je jeho posouzení u těch příznaků, kde lze časovou souvislost hledat (pyróza, kašel apod.), nejdůležitějším parametrem (ve vztahu k diagnóze). Podrobnější informace o jednotlivých indexech posuzujících vztah refluxních epizod a příznaků jsou uvedeny v kapitole o multikanálové intraluminální impedanci.

Nevýhodou 24hodinové pH-metrie na rozdíl od multikanálové intraluminální impedance může být neschopnost zachytit nekyselé a slabě kyselé refluxní epizody. Pro dětský věk však není v současné době k dispozici jiná farmakoterapie refluxního onemocnění než léčba tlumící žaludeční kyselost (nejčastěji v podobě inhibitorů protonové pumpy). Jejich podávání sníží pouze kyselost refluxátu, neovlivní jeho frekvenci (tedy nesníží výskyt nekyselých či slabě kyselých refluxních epizod) [41]. Negativní nález při pH-metrii tak může zabránit zbytečnému, nepodloženému nasazení inhibitorů protonové pumpy nebo jiných antacid [42]