S docentem Ondřejem Volným o přínosu GLP-1RA/semaglutidu z pohledu neurologa

Z neurologického pohledu především svým potenciálem v prevenci ischemických cévních mozkových příhod (iCMP). Semaglutid příznivě ovlivňuje metabolický profil – přispívá k redukci tělesné hmotnosti, snižuje krevní tlak a zlepšuje glykemickou kontrolu. Tyto účinky vedou k významnému snížení kardiovaskulárních rizik včetně rizika iCMP. Například u pacientů s diabetem 2. typu bylo zjištěno významné snížení rizika CMP ve srovnání s placebem. To je velmi důležité vzhledem ke známé skutečnosti, že diabetes, hypertenze a obezita patří mezi klíčové modifikovatelné rizikové faktory CMP.

Je riziko CMP u pacientů s diabetem 2. typu vyšší než u obecné populace?

Ano, pacienti s DM2 mají 2–4× vyšší riziko iCMP ve srovnání s nediabetickou populací. Toto riziko dále narůstá při současném výskytu dalších rizikových faktorů, zejména arteriální hypertenze, dyslipidémie, zvýšeného příjmu sodíku (soli) či kouření. Významnou roli hraje také délka trvání diabetu a jeho dlouhodobá kompenzace. Proto je − a to nejen u diabetiků − důležitá důsledná kontrola všech ovlivnitelných vaskulárních rizikových faktorů.

Liší se nějak etiopatogeneze CMP v přítomnosti diabetu?

Ano, diabetes mellitus 1. i 2. typu zasahuje do patofyziologie endotelového a vaskulárního postižení, které může vyústit v CMP. U diabetiků nacházíme akcelerovanou aterosklerózu, endotelovou dysfunkci a protrombotický stav. Pokud již CMP nastane, hyperglykémie zvětšuje rozsah ischemického poškození. Rovněž je prokázán negativní vliv vstupní hyperglykémie (> 10 mmol/l), tedy nedostatečně kompenzovaného diabetu, na výsledný klinický stav po prodělané iCMP z hlediska disability hodnocené pomocí modifikované Rankinovy škály 3 měsíce po iCMP. Diabetici také mají vyšší riziko lakunárních infarktů v důsledku postižení malých penetrujících arterií (mikroangiopatie).

Probíhá CMP u diabetiků klinicky odlišně oproti pacientům bez diabetu? 

Průběh iCMP je u diabetiků často závažnější než u populace bez diabetu. Diabetici mohou mít větší rozsah ischemického ložiska (objem infarktu) nebo vyšší riziko takzvané hemoragické transformace infarktu, což je komplikace rekanalizační léčby iCMP − jedná se o prokrvácení ischemického ložiska spojené s horší prognózou.

Jaké následky má CMP pro diabetiky v krátkodobé i dlouhodobé perspektivě?

Následky iCMP bývají u těchto pacientů závažnější. Jedná se vyšší mortalitu v akutní a subakutní fázi (< 30 dní od iCMP), horší funkční výsledky (výsledný klinický stav) a vyšší riziko recidivy iCMP. K tomu samozřejmě přispívá rovněž častější výskyt komorbidit, zejména kardiovaskulárních. Právě proto je kladen zásadní důraz na prevenci a optimální kompenzaci diabetu.

Zmínil jste přínos semaglutidu v prevenci CMP. Snižují GLP-1RA riziko CMP v primární či sekundární prevenci?

U GLP-1RA byl prokázán benefit v rámci obou typů prevence CMP. V primární prevenci u pacientů s DM2 a vysokým KV rizikem významně snižují incidenci CMP, což dokládají data ze studií SUSTAIN-6 a PIONEER-6. V sekundární prevenci, tedy u pacientů po proběhlé iCMP či tranzientní ischemické atace (TIA), existují data především z post hoc analýz, která naznačují možný přínos i v této indikaci.

Jaký konkrétní přínos prokázal v tomto ohledu semaglutid?

Studie SUSTAIN-6 prokázala snížení rizika CMP u nemocných s DM2 při podávání semaglutidu v porovnání s placebem až o 39 %. Metaanalýza studií se semaglutidem potvrdila konzistentní snížení rizika závažných KV příhod o 24 %, a to napříč různými podskupinami pacientů.

Byl efekt GLP-1RA, a konkrétně semaglutidu, na prevenci CMP porovnáván s jinými antidiabetiky?

Máme k dispozici data, která ukazují, že GLP-1RA patří spolu s inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, tedy glifloziny) k antidiabetikům s nejsilnějším efektem na redukci kardiovaskulárního rizika, tedy včetně rizika iCMP. Semaglutid prokázal v kontrolovaných studiích superioritu z hlediska redukce tělesné hmotnosti a kompenzace glykémie. Pro hodnocení efektu GLP-1RA, SGLT2i a inhibitorů dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4i, tedy gliptinů) v primární prevenci iCMP však tyto studie nebyly designovány, a proto nemají dostatečnou statistickou sílu umožňující přímé porovnání účinnosti uvedených tříd léčiv z tohoto hlediska.

Liší se nějak efekt GLP-1RA u jednotlivých podtypů CMP?

GLP-1RA vykazují nejvýraznější efekt v prevenci ischemických CMP, což potvrzují data ze studií. U hemoragických CMP není efekt tak jasně prokázán. Zajímavá jsou data naznačující významnou redukci rizika lakunárních infarktů, což by mohlo souviset s příznivým ovlivněním mikroangiopatie. Pro definitivní závěry o efektu na jednotlivé subtypy CMP však zatím nemáme dostatek dat z velkých randomizovaných studií.

Je znám mechanismus, jakým GLP-1RA snižují riziko CMP?

Děje se tak ovlivněním komplexních metabolických a kardiovaskulárních mechanismů:

1. GLP1-RA zlepšují kompenzaci glykémie a přispívají k redukci tělesné hmotnosti, a tím se podílejí na snížení rizika iCMP.
2. Mají příznivý vliv na krevní tlak, lipidový profil a protrombotický stav.
3. Mají i přímé pozitivní účinky na cévní endotel.

Mechanismy působení GLP-1RA v prevenci CMP jsou multifaktoriální – jedná se o metabolické, vaskuloprotektivní a kardioprotektivní účinky. Výsledkem je významné a konzistentní snížení KV rizik včetně rizika/recidivy iCMP.

Byl jejich přínos prokázán i u starších pacientů? A v závislosti na přítomnosti kardiovaskulárního onemocnění?

Ano, přínos GLP-1RA v podobě snížení rizika KV příhod byl prokázán rovněž u nemocných ve věku ≥ 65 let s diabetem 2. typu. Celkově dostupná data ukazují, že použití GLP-1RA je přínosné i u starších osob s DM2, a to bez ohledu na přítomnost předchozího KV onemocnění.

Předpokládám, že prevence CMP je důležitá také pro samotného pacienta z hlediska kvality života. Lze využít tento efekt semaglutidu jako argument pro zvýšení adherence k antidiabetické léčbě?

Výše popsané příznivé účinky semaglutidu v rámci snížení rizika iCMP by mohly být použity jako argumenty pro posílení adherence pacientů k antidiabetické léčbě. Dokážu si představit, že by pacient mohl být ze strany zdravotníků a prostřednictvím názorných materiálů informován a edukován, že pravidelným užíváním této efektivní léčby může účinně předcházet řadě závažných − a kvalitu života i samotný život ohrožujících − onemocnění, mezi něž spadá také iCMP.

Může se tento efekt semaglutidu týkat i jedinců bez diabetu?

Ano, studie naznačují, že semaglutid může mít pozitivní účinek na snížení rizika iCMP rovněž u této skupiny pacientů. Příznivé účinky GLP-1RA na kardiovaskulární zdraví totiž mohou být zprostředkovány i mechanismy, jež překračují samotnou kompenzaci glykémie. Jedná se o příznivý vliv na krevní tlak, tělesnou hmotnost, lipidový profil a zánětlivé procesy. Takže ano, semaglutid může mít určitý přínos pro prevenci iCMP také u nediabetiků.

Myslíte si, že je semaglutid vzhledem k těmto prokázaným účinkům využíván v klinické praxi dostatečně?

Zde je určitě prostor pro zlepšení, pro zvýšení informovanosti lékařů a preskripce této účinné terapie. Důkazy o pozitivních účincích GLP-1RA jsou kvalitní a jasné. Určitě bychom měli více zohledňovat jejich přínos při rozhodování o léčbě, a to zejména u nemocných se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. Zvýšení preskripce a užívání GLP-1RA a dalších farmak, jako jsou SGLT2i, by mohlo vést k významnému zlepšení dlouhodobých kardiovaskulárních výsledků u těchto pacientů a snížení jejich KV morbidity a mortality.

Závěrem prosím shrňme pro praxi, u kterých pacientů byste z pohledu prevence CMP semaglutid doporučil?

V souladu s SPC zejména pro následující skupiny:

1. Pacienti s nekompenzovaným diabetem mellitem 2. typu, a to bez ohledu na věk či přítomnost přidružených kardiovaskulárních onemocnění.
2. Pacienti bez diabetu s obezitou či nadváhou (BMI ≥ 27) a s komorbiditou či komorbiditami zvyšujícími kardiovaskulární riziko, například s prokázanou ischemickou chorobou srdeční, hypertenzí či dyslipidémií.

MUDr. Zuzana Zafarová
redakce MeDitorial

Zkrácená informace o léčivém přípravku Rybelsus^® ZDE.

Zkrácená informace o léčivém přípravku Ozempic^® ZDE.

Zkrácená informace o léčivém přípravku Wegovy^® ZDE.

CZ24RYB00456