Refluxní onemocnění u novorozenců

• Refluxní epizody jsou u novorozenců velmi častým jevem a většinou nevyžadují terapii.
• Za hlavní mechanismus refluxních epizod je považována přechodná relaxace dolního jícnového svěrače.
• Klinická manifestace refluxního onemocnění je nespecifická. Mezi zvažované příznaky patří: kašel, ALTE, projevy Sandiferova syndromu, recidivující aspirační pneumonie, neprospívání, apnoe u donošených novorozenců. Kauzální vazba však nebyla prokázána.
• Souvislost mezi refluxními epizodami a apnoickými pauzami u nedonošených novorozenců není dostatečně doložena důkazy.
• Za nejužitečnější pro stanovení diagnózy považujeme průkaz asociace mezi refluxní epizodou a symptomem. Toto lze nejlépe zjistit pomocí MII.
• U většiny případů refluxního onemocnění postačí jako terapie režimová opatření, výjimkou jsou endoskopicky prokázaná ezofagitida a Sandiferův syndrom, kde je vhodné použít PPI.
• Farmakoterapie by měla být přísně individualizována u novorozenců, kde selhala základní léčba (tj. režimová opatření).
• V novorozeneckém věku je fundoplikace indikována jen v případě závažných, život ohrožujících vrozených vad.

Výskyt zpětného návratu žaludečního obsahu do jícnu (gastroezofageální refluxní epizoda) je u novorozenců, zejména nezralých, velmi častý. Většina refluxních příhod je asymptomatická. Refluxní epizody spojené pouze s ublinkáváním, při absenci jiných klinických obtíží, se vyskytují u 70 % dětí mladších 3 až 4 měsíců a nevyžadují žádné další vyšetřování či sledování. Refluxní epizody spojené s klinicky signifikantními obtížemi označujeme jako refluxní onemocnění.

Etiopatologie

Řada mechanismů, zabraňujících návratu žaludečního obsahu orálním směrem, je v novorozeneckém věku nedostačující. Fyziologicky ostrý ezofagogastrický úhel na přechodu jícnu do žaludku, tvořený stěnou jícnu a kardií (Hisův úhel), je u novorozenců, ležících většinou v supinační poloze, otupený a usnadňuje tím přechod stravy ze žaludku do jícnu. V místě, kde prochází jícen bránicí, se nachází frenoezofageální membrána, přispívající k uzávěru kardie. Její absence u novorozenců s kongenitálními vadami bránice představuje zvýšené riziko pro refluxní onemocnění. Důležitou roli hraje dolní jícnový svěrač (low esophageal sphincter – LES), což je úsek distálního jícnu v šíři 0,5 až 1 cm při narození, u 3měsíčního kojence se prodlužuje na 2,5 až 3 cm. Maturace LES je dosažena mezi 5. až 7. týdnem života bez ohledu na gestační věk či porodní hmotnost. Bazální tonus LES je u novorozenců snížen (5–20 mmHg) oproti dospělým, ale bylo zjištěno, že i nezralí novorozenci jsou schopni udržet adekvátní tonus dolního jícnového svěrače. Epizody přechodné relaxace LES (transient lower esophageal sphincter relaxations – trLES) trvají od 5 do 30 sekund, vyskytují se 5 až 6krát za hodinu u zdravých novorozenců a jejich incidence stoupá ve spánku. V současné době jsou považovány za hlavní mechanismus vzniku refluxních epizod ve všech věkových skupinách od 26. týdne gestace. Snížený objem žaludku a relativně velký objem stravy u novorozenců je dalším predisponujícím faktorem (pro srovnání – množství mléka 180 ml/kg/den u novorozence odpovídá příjmu 14 litrů tekutiny u dospělého). Vyprazdňování žaludku u donošených dětí je podobné jako u starších jedinců. U nezralých novorozenců je však často přítomná snížená peristaltika GIT a zpomalená evakuace žaludku se zvýšeným reziduálním obsahem na základě nedokonalé koordinace mezi peristaltikou žaludku a otevřením pyloru. Přítomnost respirační patologie u novorozenců (např. syndrom dechové tísně, bronchopulmonální dysplazie) vede ke zvýšenému dechovému úsilí dítěte s následnou elevací intraabdominálního tlaku a nárůstu trLES a refluxním epizodám. U novorozenců je významná i délka intraabdominální části jícnu, část kratší než 2 cm je považována za mechanicky inkompetentní. Zvýšená distenze žaludeční stěny zkracuje délku intraabdominálního úseku jícnu. Adekvátní intraabdominální tlak mezi 6–8 cm H₂O je schopen udržet funkční LES. V případě nedostatečného nitrobřišního tlaku, který se vyskytuje např. u novorozenců s gastroschízou, omfalokélou či svalovou hypotonií, dochází ke vzniku refluxní epizody. Jako rizikový faktor pro refluxní onemocnění u novorozenců je považován i malý objem jícnu. Snížená clearance jícnu je pozorována zejména ve spánku, kdy je omezená produkce slin a jejich polykání. Protektivní účinek slin se projevuje zvýšením pH jícnu na 6,8 a tím zabraňuje vývoji refluxní ezofagitidy. Absence tohoto mechanismu byla spojována s prematuritou, ovšem recentní práce prokázaly, že i nezralé děti mají dostatečnou schopnost clearance jícnu na rozdíl od těžce psychomotoricky alterovaných novorozenců. U nezralých novorozenců dále ovlivňuje výskyt GER přítomnost nazogastrické sondy. K počtu regurgitací jistě přispívá také nízká viskozita mateřského mléka a formulí [29].

Klinická manifestace

Četnější regurgitace mléka více než 3x za den se vyskytují u 25 % dětí během prvního měsíce života. Symptomatologie klinicky závažného refluxního onemocnění u novorozenců, zejména nezralých, může být nespecifická. Mezi hlavní příznaky se řadí regurgitace a změny v chování dítěte (podrážděnost, grimasování). Refluxní onemocnění může být spojeno s aspiračními příhodami, rezultujícími v aspirační pneumonie, může být příčinou neprospívání novorozence či exacerbací respiračních potíží (dyspnoe, kašel či stridor). U polymorbidních novorozenců může být refluxní onemocnění provázeno neurologickou symptomatikou (opistotonus, dystonie končetin, stáčení bulbů – tzv. Sandiferův syndrom). Obecně často přijímaná souvislost mezi refluxními epizodami a apnoickými pauzami či ALTE (apparent life threatening event) není v současné době dostatečně podložena jasnými vědeckými důkazy [30].

Diagnostika

V posledních letech je z vyšetřovacích metod upřednostňováno kombinované měření pomocí 24hodinové pH-metrie s multikanálovou intraluminální impedancí, které detekuje i slabě kyselé a alkalické refluxní epizody, typické pro novorozenecké období. Vyšetření musí být indikováno přísně individuálně po pečlivém odebrání anamnestických údajů a klinickém vyšetření novorozence s ohledem na jeho hmotnost, gestační stáří a tíži komplikací. Ostatní metody nejsou u novorozenců vhodné [30].

Diferenciální diagnostika

U novorozenců s ublinkáváním či zvracením je nutno pomýšlet na jinou diagnózu než refluxní onemocnění, jsou přítomny další varovné příznaky: zvracení žluči, krvácení z GIT, průjem, letargie, febrilie, vyklenutá velká fontanela, abdominální distenze, hepatosplenomegalie. Iritabilita a extenzivní pláč novorozence může být zapříčiněn alergií na bílkovinu kravského mléka, neurologickými důvody, obstipací a probíhající infekcí (zejména močových cest) [30].

Terapie

Prosté ublinkávání u novorozenců nevyžaduje žádnou intervenci. Je nutná dostatečná edukace a uklidnění rodičů. V případě refluxního onemocnění jsou v neonatálním období upřednostňována režimová opatření. Iniciálně je doporučováno rozdělení celkového denního množství mléka do častějších a menších porcí. Další možností je zahuštění mléka preparáty, obsahujícími vlákninu ze svatojánského chleba a maltodextrin. Doporučené dávkování výrobcem jsou 2 až 3 odměrky/60–90 ml mléka (1 odměrka = 0,7 g). Použití zahuštění mléka je diskutabilní u nezralých novorozenců, kde může být aplikace spojena s obstipací a  vyšším výskytem nekrotizující enterokolitidy. Použití antirefluxních formulí nesníží počet refluxních epizod, ale sníží frekvenci ublinkávání. V poloze na pravém boku novorozence se urychlí evakuace žaludku, ale také zvýší počet kyselých refluxních epizod ve druhé hodině po krmení. Na levém boku je menší riziko zvracení, ale evakuace žaludku je pomalejší. Vzhledem ke zvýšenému riziku SIDS (sudden infant death syndrome) nelze jiné polohy než supinační ve spánku doporučit [31, 32]. K identifikaci novorozenců, kteří ublinkávají na základě alergie na bílkovinu kravského mléka, je doporučován dvoutýdenní terapeutický pokus krmení dítěte extenzivně hydrolyzovanou formulí či bezmléčnou dietou kojící matky. Farmakoterapie by měla být rezervována jen pro novorozence, u nichž selhala režimová opatření, nebo u jedinců se závažným průběhem refluxního onemocnění [1]. Léky první volby jsou blokátory protonové pumpy (omeprazol 0,7–1,4 mg/kg 1krát denně per os) a antagonisté H2-receptorů (ranitidin 1 mg/kg po 12 hodinách per os). Jejich přínos je ovšem diskutabilní. Prokinetika se nedoporučují aplikovat pro významné vedlejší účinky (srdeční arytmie) [1]. V novorozeneckém věku je fundoplikace indikována jen v případě závažných, život ohrožujících vrozených vad.