Příznaky refluxního onemocnění v ORL oblasti

• Zvažované příznaky/nemoci v ORL oblasti se liší v závislosti na věku. U kojenců je to chrapot, stridor, opakované laryngitidy, insuficience Eustachovy trubice, která může způsobit recidivující otitidy, případně sekretorickou otitidu. U větších dětí dominuje symptomatologie obdobná jako u dospělých: parestezie v krku, kašel, chrapot.
• Zatím se nepodařilo jednoznačně prokázat, že by refluxní epizody za tyto příznaky byly skutečně zodpovědné.
• S výjimkou terapeutického testu s inhibitory protonové pumpy hodnoceného laryngoskopicky, nemáme k dispozici vyšetření, které by u konkrétního pacienta předpovědělo účinnost některé z léčebných modalit.
• Nebylo prokázáno, že by byla u dětí antirefluxní farmakoterapie účinná v léčbě zvažovaných ORL příznaků refluxního onemocnění.

Předpokládá se, že za příznaky refluxního onemocnění v ORL oblasti je zodpovědný tzv. extraezofageální reflux (EER). To je stav, při kterém dochází k průniku (duodeno)gastrického refluxátu nad úroveň horního jícnového svěrače. Pojem extraezofageální refluxní choroba byl zaveden k popisu stavu, kdy reflux způsobuje obtíže a/nebo komplikace v oblasti faryngu, dutině ústní, laryngu a respiračním traktu. V tomto textu dáváme přednost pojmu refluxní onemocnění s mimojícnovými příznaky. Jeho prevalence není známa a zjištění klinických obtíží u mladých pacientů (do 8 let) je velmi obtížné, protože tato skupina pacientů nedokáže spolehlivě popsat kvalitu a kvantitu svých obtíží [9]. Mnoho ORL pacientů s mimojícnovými projevy nemá typické jícnové příznaky refluxního onemocnění [10, 11]. A tito pacienti obvykle nemají typický nález ezofagitidy [12], což je pravděpodobně způsobeno tím, že mechanismus účinku refluxu u pacientů s mimojícnovými a jícnovými příznaky je odlišný. Pravděpodobně nejdůležitějším faktorem u pacientů s mimojícnovými příznaky refluxního onemocnění projevující se v ORL oblasti je dysfunkce horního jícnového svěrače [13]. Mimojícnové refluxní epizody považujeme za jeden z faktorů, který se v různé míře může spolupodílet na zánětlivých procesech, které zahrnují několik oblastí – nos a vedlejší nosní dutiny, hrtan a tracheobronchiální strom, hltan, ale i oblast středního ucha. Refluxní onemocnění s mimojícnovými příznaky v ORL oblasti je nejčastěji dáváno do souvislosti se zadní laryngitidou, subglotickou stenózou, leukoplakiemi v dutině ústní, granulomy hlasivek, globus faryngeus, hyperplazií kořene jazyka, syndromem spánkové apnoe, sekretorickou otitidou, kašlem, chrapotem a tzv. postnasal drip syndromem [14]. Je však třeba velmi zdůraznit, že se zatím nepodařilo jednoznačně prokázat, že by refluxní epizody za tyto příznaky byly skutečně zodpovědné. Jedním z předpokládaných patologických faktorů vzniku těchto obtíží je délka expozice jednotlivých orgánů a pH refluxátu. Někteří autoři předpokládají, že vzhledem k tomu, že sliznice horních cest dýchacích je významně náchylnější k poškození refluxátem než sliznice jícnu, mohlo by i pH do 6,5 nebo krátká doba expozice způsobit její poškození [15]. Zároveň i subjektivní vnímání klinických obtíží je velmi individuální. Nutno poznamenat, že pepsin si zachovává 50% aktivitu až do pH 5,5 [16]. To by mohl být hlavní důvod, proč pacienti s klinickými projevy refluxního onemocnění s mimojícnými projevy nemusí mít příznaky jícnové. Ukazuje se, že kyselý reflux nemusí hrát v patogenezi hlavní roli, ale i přítomnost slabě kyselého či zásaditého refluxátu může být významně škodlivá. Bylo prokázáno, že sliznice hrtanu oproti jícnové sliznici je zvýšeně citlivá k působení refluxu i při pH nad 4 [17].

Problematika refluxního onemocnění s mimojícnovými příznaky je plná kontroverzních názorů [18–20]. To je dáno neexistencí zlatého standardu diagnostiky (nemáme k dispozici žádnou metodu, se kterou bychom ostatní mohli porovnávat) a také neexistence prokazatelně účinné terapie. Skupina autorů zastává názor, že každá mimojícnová refluxní epizoda je patologická. Druhá skupina hodnotí jako patologii 3–7 refluxních epizod za 24 hodin [21–23]. Nicméně přítomnost alespoň jedné mimojícnové refluxní epizody nemusí nutně znamenat nalezení příčinné souvislosti s klinickými obtížemi nebo klinickým nálezem. Definování „normálního“ počtu refluxních epizod, které dosáhnou mimojícnové oblasti, je tedy stále kontroverzní. Prozatím neexistují normální hodnoty, které by stanovily fyziologický počet extraezofageálních refluxních epizod. Ve snaze o lepší diagnostiku refluxního onemocnění s mimojícnovými příznaky byla definována skóre symptomů: reflux symptom index a skóre endoskopické: reflux finding score [13], praktické použití u dětských pacientů se však zdá nepravděpodobné [24].