Multikanálová intraluminální impedance kombinovaná s pH-metrií

• MII poskytuje více informací než prostá pH-metrie při stejných rizicích a náročnosti vyšetření pro pacienta, a je proto u pediatrických pacientů preferována.
• MII zaznamenává i nekyselý reflux a je schopna vyhodnotit časovou souvislost mezi refluxní epizodou a obtížemi lépe než prostá pH-metrie.
• MII lze provést v každém věku, od nezralých novorozenců až po adolescenty.
• Důležitým předpokladem úspěšného vyšetření je dobrá spolupráce pacienta a/nebo jeho rodiny, především kvalitní záznam příznaků.
• Nejlepším průkazem souvislosti mezi symptomem a refluxní epizodou je index SAP (Symptom Association Probability). Při SAP s p <0,05 je nepravděpodobné, že by časová souvislost mezi symptomem a refluxní epizodou byla náhodná.
• Pro hodnocení počtu refluxních epizod impedancí nejsou k dispozici kvalitní normy.
• MII je nákladnější a náročnější na čas a zkušenosti vyšetřujícího v porovnání s prostou pH-metrií.

Indikace

Měření multikanálovou intraluminální impedancí se v současnosti používá v kombinaci s klasickou pH-metrií (zkratka MII v tomto textu označuje kombinaci multikanálové intraluminální impedance s pH-metrií). Indikace k tomuto vyšetření jsou v podstatě stejné jako u klasické pH-metrie (pH): nalézt souvislost mezi symptomy a refluxními epizodami a kvantifikovat intenzitu refluxních epizod [35]. MII je přínosná zejména v hodnocení diskontinuálních příznaků, u nichž předpokládáme spuštění refluxní epizodou (např. kašel [43]). Vyšetření je vhodné provádět v době, kdy jsou klinické příznaky přítomné. Nově se uvažuje o MII jako o nástroji k hodnocení integrity stěny jícnu, kdy se například ukázalo, že klidová impedance u ezofagitidy je nižší než u neerozivního refluxního onemocnění [44–46]. Měření MII je možno kombinovat s dalšími modalitami, jako je polysomnografie a hodnotit tak například souvislost apnoických pauz u předčasně narozených dětí s refluxními epizodami [47]. Další možností je kombinace vyšetření s jícnovou manometrií. Přestože se kombinace MII s manometrií používá spíše v hodnocení poruch motility jícnu než refluxního onemocnění jako takového [48], může kombinace MII a manometrie zlepšit hodnocení souvislosti refluxních epizod s kašlem [60].

Provedení

Vyšetření je možné provést u všech dětí, od předčasně narozených novorozenců až po adolescenty. Pro děti do 1 roku doporučujeme sondy kojenecké, od roku do cca 7–15 let sondy tzv. pediatrické a dále jsou používány sondy pro dospělé pacienty (viz tab. 2).

Stejně jako u pH-metrie přichází pacient nalačno a po kalibraci přístroje se nazální cestou zavádí sonda (průměr 2,13 mm, tj. 6,4 F) do distálního jícnu. Lze použít lokálního (nazálního) anestetika či gelu, který by ale neměl pokrýt antimonovou elektrodu, jež by pak mohla nepřesně snímat [35]. Běžně je užíván například trimekainový gel.

Pozici sondy lze odhadnout pomocí Strobelovy rovnice [49], která však byla vyvinuta pro kojence a s postupujícím věkem nadhodnocuje délku jícnu. Dále je možno pozici odhadnout i podle poklesu pH a podle sledování pohybu tekutého sousta (plynulý pohyb až k nejdistálnějšímu kanálu). Potvrzení správné polohy sondy je třeba ověřit (pravděpodobně s výjimkou novorozenců) radiologicky: skiagramem hrudníku nebo lépe skiaskopicky, kdy můžeme sledovat umístění sondy v reálném čase a v případě potřeby polohu upravit bez nutnosti dalšího snímkování. Sondu umístíme tak, aby pH elektroda (při MII druhý RTG kontrastní bod od konce sondy) byla dva obratle nad bránicí. Vzhledem k velkým odlišnostem jednotlivých katetrů musí lékař, který hodnotí rentgenový snímek či provádí skiaskopii, vědět, který stín odpovídá pH-metrickému čidlu. Další možností je manometrická verifikace umístění pH elektrody nad úrovní dolního jícnového svěrače (LES – lower esophageal sphincter) nebo přímá kontrola endoskopem u dětí, které jsou k tomuto vyšetření indikovány.

Pacient, případně jeho zákonný zástupce, zaznamenává v průběhu 24 hodin měření na přístroji, do kterého je sonda zapojena, pomocí předdefinovaných tlačítek obtíže, polohu (vzpřímenou/vleže) a jídlo/pití. Je výhodou, má-li k dispozici formulář, do kterého také zaznamenává výše popsané události spolu se záznamem času. Je dále vhodné, aby během vyšetření pacient vynechal ze stravy kyselé, velmi horké a ledově studené jídlo a nápoje [35].

Hodnocení

Hodnocení MII je časově náročné [50]. Existuje významná intra- i interindividuální variabilita [51]. Přestože automatická analýza záznamu není zcela validovaná pro dětskou populaci, většina expertů záznam nejprve hodnotí automaticky softwarem a poté manuálně kontroluje jeho správnost [35]. Software je nastaven většinou na vysokou senzitivitu, což způsobuje nízkou specificitu hodnocení. Vylepšení a validace softwaru přispěje k reprodukovatelným, důvěryhodným a rychlejším hodnocením. Vzhledem k tomu, že záznamy obtíží pacienta mohou být nepřesné, doporučuje se používat dvouminutový interval mezi refluxní epizodou a stisknutí tlačítka symptomu [35]. Je však možné, že mezi jednotlivými příznaky a refluxními epizodami by měl být použit jiný interval [52].

Hodnocení by mělo obsahovat celkový počet refluxních epizod (rozdělených na kyselé (pH <4), slabě kyselé (pH 4–7) a nekyselé (pH >7)), počet refluxních epizod dosahujících až k nejproximálnějšímu kanálu, celkový čas clearance, jak kyselého pH pod 4, tak bolusu, stejně jako procentuální vyjádření (acid exposure index a bolus exposure index), celkový počet zaznamenaných symptomů a jejich rozdělení podle jejich charakteru. Dále hodnocení časové souvislosti mezi refluxními epizodami a symptomy. S takto zaznamenanými daty je možné dál statisticky pracovat. Hodnotí se Symptom Index (SI) který vyjadřuje v procentech počet symptomů asociovaných s refluxními epizodami k absolutnímu počtu symptomů, hodnota nad 50 % je považována za signifikantní. Tato hranice byla určena pouze arbitrárně. Symptom Sensitivity Index (SSI) je percentuálně vyjádřený poměr refluxních epizod souvisejících se symptomy k celkovému počtu refluxních epizod. Hodnota nad 10 % je považována za signifikantní, také tato hranice byla určena arbitrárně [53]. Nejsilnějším statistickým nástrojem k hodnocení souvislosti refluxních epizod a symptomů je Symptom Association Probability (SAP). Při výpočtu SAP se záznam rozdělí do 2minutových intervalů, ve kterých se pak hodnotí přítomnost refluxu a konkrétního symptomu. Vznikne čtyřpolní tabulka, z které je možno vypočítat asociaci. Hranicí pak je výsledek statistického testu na 5% hladině alfa (tzn. p <0,05). Hodnocení vazby symptom – refluxní epizoda má některé limitace, např. již zmíněná nespolehlivost záznamu obtíží nebo nejasné časové rozmezí od refluxu k symptomu, které je možné považovat za významné.

Tyto statistické parametry jsou vypovídající zejména u krátkodobých příznaků, jako je např. pyróza, kašel či apnoe. U dlouhotrvajících příznaků, jako je laryngitida či pískoty, nelze tato hodnocení použít a musíme vycházet jen z hodnocení intenzity refluxních epizod. Pro žádný z parametrů impedance hodnotící intenzitu nemáme v pediatrii vhodné normy.

Za účelem detekce mimojícnových refluxních epizod je některými autory studován význam měření impedance umístěné tak, aby horní senzor byl v oblasti horního jícnového svěrače [54]. Jedná se však pouze o experimentální postup, který v současné době nelze užít k diagnostice refluxního onemocnění u dětí.