Jiná farmakoterapie (mimo PPI a H2 blokátory)

• Antacida lze užít jen jako rychlý úlevový lék při pyróze s nízkou četností obtíží, ke krátkodobému zmírnění příznaků u starších dětí a dospívajících. Nejsou vhodná u dětí do předškolního věku.
• Rutinní používání prokinetik není vzhledem k možným nežádoucím účinkům doporučováno.
• Myorelaxans (baclofen) je vzhledem k možným nežádoucím účinkům používán jen výjimečně.
• Gastroprotektiva (alginát sodný, sukralfát) nejsou doporučována k léčbě refluxního onemocnění.

Antacida

Antacida lze užít jen jako rychlý úlevový lék při pyróze s nízkou četností obtíží, ke krátkodobému zmírnění příznaků u starších dětí a dospívajících. Nejsou vhodná u dětí do předškolního věku. Účinek antacid nastupuje během 5 minut a trvá 30 až 60 minut. Antacida neutralizují pH v žaludku, což snižuje kontakt sliznice jícnu s kyselým refluxátem během refluxních epizod. Přípravky, které jsou na trhu k dispozici, obvykle obsahují hydroxyhlinitan hořečnatý, hydroxid hlinitý nebo uhličitan vápenatý. Léčba antacidy obsahujícími hliník může u kojenců významně zvýšit plazmatickou hladinu hliníku na úroveň, která je spojena s komplikacemi (osteopenie, mikrocytární anemie, neurotoxicita) [1–3]. Preparáty s uhličitanem vápenatým mohou při chronické léčbě nebo při požití vysokých dávek vést k rozvoji milk-alkali syndromu (triáda hyperkalcemie, alkalóza, selhání ledvin) [97].

V důsledku toho je použití antacid obecně doporučováno jen ke krátkodobému zmírnění příznaků u starších dětí a dospívajících [5], u kojenců a malých dětí je třeba dbát zvláštní opatrnosti. Účinnost a bezpečnost jiných typů antacid nebyla u dětí podrobně studována. Chronické užívání se obecně nedoporučuje, a to zejména u dětí.

Prokinetika

Prokinetika mají v terapii refluxního onemocnění jen velmi omezenou roli, neboť jejich účinnost a bezpečnost je limitovaná [5]. Tyto léky by měly být indikovány jen u vybraných pacientů s poruchou motility žaludku (gastroparéza či opožděné vyprazdňování žaludku přispívají k rozvoji refluxního onemocnění).

Systematické přehledy doporučují nepoužívat metoklopramid [6–8], cisaprid [98] nebo domperidon [99] k rutinní léčbě refluxního onemocnění [100], neboť mohou mít závažné nežádoucí účinky. Metoklopramid může způsobovat letargii, podrážděnost, gynekomastii, galakto-reu, extrapyramidové reakce, tardivní dyskinezi [9–11]. Účinnost domperidonu nebyla jednoznačně v pediatrické populaci prokázána [9], navíc může mít centrální extrapyramidové projevy. V roce 2014 vydala EMA (European Medicines Agency) další omezení (dávkování, indikace – jen zvracení a nauzea) při užití domperidonu vzhledem k závažným nežádoucím účinkům na srdce. Cisaprid působí prodloužení QTc intervalu [101], proto byl stažen z běžného užívání. Itoprid je antagonista dopaminových D2 receptorů a inhibitor acetylcholinesterázy, v současné době není na českém trhu dostupný. Erythromycin je používán u pacientů s postvirovou gastroparézou, ale jeho použití je omezeno vedlejšími účinky a tachyfylaxí (tolerancí).

Myorelaxancia

Baclofen je centrální myorelaxans – agonista GABA-B receptoru, který inhibuje krátkodobé relaxace dolního jícnového svěrače (LES), které jsou považovány za jeden z hlavních mechanismů refluxních epizod. Studie u dospělých i dětí jsou omezené – baclofen snižuje příznaky refluxního onemocnění při akutním i chronickém podávání [102], snižuje frekvenci relaxací LES a kontakt jícnu s kyselým refluxátem a urychluje vyprazdňování žaludku [114, 115]. Mezi možné nežádoucí účinky patří dyspepsie, ospalost a snížený práh pro vznik záchvatů [1]. Vzhledem k tomu je baclofen zřídka používán k léčbě refluxního onemocnění u dětí bez základního neurologického postižení.

Gastroprotektiva

Gastroprotektiva vytváří ochrannou vrstvu, která brání žaludeční sliznici či spodinu vředu před působením kyselých šťáv, pepsinu a žlučových kyselin. V léčbě refluxního onemocnění byly hodnoceny pouze dvě látky: alginát sodný a sukralfát. Žádná z těchto látek není doporučována jako samostatná terapie symptomů refluxního onemocnění nebo erozivní ezofagitidy [1]. Alginát je kyselý polysacharid získávaný z mořské chaluhy Laminaria hyperborea. Po kontaktu s kyselým prostředím vytváří viskózní gel, který plave na povrchu obsahu žaludku a brání tak refluxním epizodám. V organismu se nemění a je vylučován stolicí; jeho účinek trvá déle než 2,5 hodiny po jednorázovém podání. Studie srovnávající jeho účinnost s jinými dostupnými léky přinesly rozporuplné výsledky [103–107]. Alginát lze užít jako úlevový lék [1].

Sukralfát (sulfonovaný disacharid ve formě hlinité soli s mukoprotektivním účinkem) přednostně přilne na místa s poškozenou sliznicí, stimuluje produkci endogenních prostaglandinů, podporuje produkci hlenu a buněčnou regeneraci, stimuluje slizniční makrofágy a zlepšuje mikrocirkulaci ve sliznici. Jeho působení je lokální. V literatuře existují pouze omezené klinické údaje o použití sukralfátu u dětí [108], zejména v profylaxi stresových vředů, refluxní ezofagitidy a zánětu ústní sliznice. Použita byla dávka 0,5–1 g čtyřikrát denně, v závislosti na věku dětí a na závažnosti onemocnění. Vzhledem k omezeným údajům se v současné době použití sukralfátu u dětí mladších 14 let nedoporučuje [1, 122].