Role H2 blokátorů a inhibitorů protonové pumpy v léčbě refluxního onemocnění u dětí

• U kojenců od 1 měsíce do 1 roku věku lze při prokázané erotivní ezofagitidě indikovat terapii esomeprazolem.
• H2 blokátory (H2RA) lze použít v léčbě příznaků refluxního onemocnění u dětí, nejsou však vhodné pro dlouhodobé podání (>6 týdnů) z důvodu tachyfylaxe a vzniku tolerance.
• Pravděpodobně není významný rozdíl v efektivitě mezi jednotlivými H2RA preparáty.
• Inhibitory protonové pumpy (PPI) jsou účinnější než H2RA v léčbě ezofagitidy i v ovlivnění symptomů, jejich efekt je zachován dlouhodobě.
• PPI se obvykle podávají v jedné denní dávce 15–30 minut před snídaní.
• Děti od 1 do 10 let věku potřebují vyšší dávky PPI na kg hmotnosti (0,7–2 mg/kg/den, s maximem 3,3 mg/kg/den) než adolescenti a dospělí.
• Kojenci pod 6 měsíců věku potřebují nižší dávky PPI (0,7–1,2 mg/kg/den) na kg hmotnosti než starší děti a adolescenti.
• Farmakoterapie musí být vzhledem k možným nežádoucím účinkům pečlivě zvážena. Mezi závažné nežádoucí účinky PPI patří mimo jiné: komunitní pneumonie, virová průjmová onemocnění, kandidémie, nekrotizující enterokolitidy u nedonošených novorozenců.

Přestože není jednoznačná indikace k terapii inhibitory protonové pumpy (PPI) či H2 blokátory (H2RA) u kojenců s příznaky refluxního onemocnění, podávání zejména PPI je velmi časté. V současné době je Americkou FDA (Food and Drug Administration) schválena terapie erozivní ezofagitidy způsobené kyselými refluxními epizodami esomeprazolem u dětí od 1 do 12 měsíců věku. Užívá se 1x denně u dětí o hmotnosti 3–5 kg v dávce 2,5 mg, 5–7,5 kg v dávce 5 mg a 7,5–12 kg v dávce 10 mg po dobu až 6 týdnů [93]. U několika málo jinak zdravých kojenců, kteří mají refluxní onemocnění s výraznými obtížemi a nereagují na režimová a dietní opatření, je možné vyzkoušet časově omezený terapeutický pokus optimálně s H2RA, které mají rychlejší nástup účinku oproti PPI a rychleji jsme tak schopni vyhodnotit efekt terapie [2, 42].

Máme-li u starších dětí a adolescentů na základě klinických obtíží podezření na refluxní onemocnění, je indikován terapeutický pokus s PPI na 2–4 týdny. Jestliže terapie neměla efekt, pacient by měl být doporučen specialistovi k dalšímu vyšetření. Pokud dojde ke zlepšení obtíží, můžeme pokračovat v léčbě 2–3 měsíce. Léčbu následně vysazujeme postupně, aby nedošlo k rebound fenoménu s nadprodukcí HCl. Pokud se obtíže po vysazení terapie vrátí, je vhodné provést ezofagogastroduodenoskopii (EGDS) k posouzení závažnosti ezofagitidy a k vyloučení jiných možných příčin obtíží. Vzhledem k tomu, že pyróza může mít významný negativní dopad na kvalitu života, dlouhodobá terapie PPI může být nutná i při absenci průkazu ezofagitidy [1].

V terapii erozivní ezofagitidy a příznaků refluxního onemocnění jsou PPI účinnější než H2RA. Obě skupiny léků jsou účinnější než placebo. Nedoporučuje se jejich dlouhodobé podávání bez prokázané diagnózy. U 78–95 % dětí dochází ke zhojení ezofagitidy po 8 týdnech, u 94–100 % po 12 týdnech terapie PPI. Obtíže se zlepší u 70–80 % dětí po 12 týdnech léčby. Pokud se obtíže nezlepšení do 4 týdnů od zahájení terapie, je možné zvýšit dávku léku. Ve většině případů je možné efekt terapie hodnotit na základě ústupu obtíží a rutinní kontrolní endoskopie nejsou nutné. U poloviny dětí po úvodní tříměsíční kúře PPI se při udržovací léčbě poloviční dávkou PPI vrátí obtíže i endoskopicky patrná ezofagitida, přesto nemusí být refluxní ezofagitida chronické nebo relabující onemocnění a vždy bychom se měli snažit o ukončení nebo alespoň redukci léčby po 3–6 měsících bezpříznakového období. Vysazování terapie by mělo být postupné v průběhu minimálně 4 týdnů. V případě těžších forem ezofagitidy u dětí s rizikovými faktory (psychomotorická retardace, st.p. operaci tracheoezofageální píštěle či chronická plicní nemoc) je nutné delší (až 6 měsíců) podávání vyšších dávek PPI. Pokud jsou opakované pokusy o vysazení léčby neúspěšné, ponecháme pacienta dlouhodobě na terapii PPI [1].

V současné době nejsou důkazy o účinnosti terapie PPI u dětí s astmatem či pískoty [94] a stejně tak v dospělé populaci kontrolované randomizované studie neprokázaly jejich efekt na zlepšení kontroly astmatu [3]. Zda existuje selektovaná skupina pacientů, u kterých by podávání PPI mělo význam, je zatím nejasné.

U dětí s těžkou psychomotorickou retardací a recidivujícími pneumoniemi je nutné zvážit přínos a riziko léčby, zejména ve vztahu ke zvýšené incidenci komunitních pneumonií při terapii PPI. K jednoznačné indikaci chybí důkazy [1].

U intravenózního podání H2RA se díky tachyfylaxi snižuje po 6 týdnech efekt na supresi produkce žaludeční kyseliny. Vznik tolerance na perorální H2RA byl dobře dokumentován u dospělých pacientů. Naopak efekt PPI se s délkou podávání nesnižuje. Pokud je ale nutné dlouhodobé podávání, měli bychom snížit dávku na tu nejnižší ještě účinnou. Podávání PPI doporučujeme v jedné denní dávce, nejlépe 15–30 minut před snídaní. Dávkování 2x denně se běžně nedoporučuje [1, 2].

PPI na rozdíl od H2RA tlumí kyselou sekreci indukovanou jídlem. Silné potlačení kyselé sekrece také snižuje celkový objem žaludečního obsahu a urychluje tak vyprazdňování žaludku, což by mohlo přispívat k redukci refluxních epizod. Praktický význam na snížení refluxních epizod však prokázán nebyl. Dosažení maximálního účinku PPI na útlum kyselé sekrece nastává až za 4 dny od zahájení terapie. Děti od 1 do 10 let věku potřebují vyšší dávku PPI na kg hmotnosti než adolescenti a dospělí. Při typických projevech refluxního onemocnění mohou být H2RA i u dětí užívány příležitostně. V Evropě jsou u dětí nad 1 rok pro terapii refluxního onemocnění s jícnovými příznaky schváleny omeprazol a esomeprazol.

U kojenců byly popsány nežádoucí účinky léčby H2RA jako například dráždivost, které mohou být chybně považovány za příznaky trvajícího refluxního onemocnění a dávka H2RA tak může být neadekvátně a paradoxně navýšena. H2RA, zejména cimetidin, jsou spjaty se zvýšeným rizikem onemocnění jater a u cimetidinu konkrétně s gynekomastií.

Potenciální rizika užívání PPI u kojenců zahrnují: idiosynkratické reakce, lékové interakce, hypergastrinemii, hypochlorhydrii. Z idiosynkratických reakcí se nejčastěji jedná o bolest hlavy, průjem, zácpu a nauzeu, které se shodně objevují u 2–7 % případů a mohou vymizet při snížení dávky nebo změně za jiný PPI preparát. Hypergastrinemie může rezultovat v benigní hyperplazii parietálních buněk a ojedinělé polypy. Tato hyperplazie byla zjištěna až u poloviny dětí na chronické léčbě PPI (medián 2,84 roků, maximálně 10,8 let užívání), u všech dětí se jednalo o nejnižší dva stupně hyperplazie a žádné dítě neprogredovalo do atrofické gastritidy či karcinoidu žaludku [95].

Hypochlorhydrie jak u H2RA, tak u PPI může rezultovat ve vyšší výskyt komunitních pneumonií, virových průjmových onemocnění. U nedonošených byly v souvislosti s PPI popsány nekrotizující enterokolitidy, kandidémie a pneumonie. PPI jsou považovány za nejčastější příčinu akutní intersticiální nefritidy u dospělých, žádný případ u dětí zatím nebyl zaznamenán. Z dalších nežádoucích účinků, které byly prokázány ve studiích na dospělých pacientech, se jedná o hypomagnesemii (někdy až život ohrožující), fraktury kyčle, bakteriální přerůstání v horním gastrointestinálním traktu, onemocnění způsobená C. difficile, bakteriální gastroenteritidy, deficit vitaminu B12 a zvýšený výskyt potravinových alergií [42]. Studií popisujících nežádoucí účinky je relativně málo a mají své limitace [96].