Sobota 22. května - Nefrologie

„Cena České pediatrické společnosti ČLS JEP pro mladé pediatry“

KORELACE GENOTYPU A FENOTYPU U DĚTÍ S AUTOZOMÁLNĚ DOMINANTNÍM POLYCYSTICKÝM ONEMOCNĚNÍM LEDVIN (ADPKD)

Fencl F., Štekrová J.¹, Bláhová K., Janda J., Seeman T.

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

¹Ústav biologie a lékařské genetiky UK 1. LF a VFN, Praha

Úvod: ADPKD je nejčastějším geneticky podmíněným onemocněním ledvin (incidence 1:500 až 1:1000). Je charakterizováno progresivním cystickým postižením ledvin, které vede k chronickému selhání ledvin v dospělosti. Komplikacemi mohou být makrohematurie, infekce močových cest, hypertenze, abnormality srdečních chlopní, aneuryzmata v CNS, hepatální/ pankreatické cysty. ADPKD je způsobeno mutací v genu PKD1 (85 %), PKD2 (14 %) nebo PKD3 (pravděpodobně kolem 1 %).

Cíl studie: Srovnání progrese onemocnění, četnosti a závažnosti komplikací u dětí s geneticky prokázanou mutací v genu PKD1 versus PKD2.

Soubor: Bylo vyšetřeno 60 dětí (50 PKD1, 10 PKD2). U všech pacientů byla pozitivní rodinná anamnéza ADPKD, pozitivní přímá molekulárně genetická diagnostika nebo nepřímá molekulárně genetická diagnostika v kombinaci s pozitivním ultrazvukovým nálezem renálních cyst.

Výsledky:

Anamnestická data: Subjektivní symptomy/infekce močových cest/makrohematurie/hypertenze byly přítomny u 9 (18 %)/6 (12 %)/3 (6 %)/7 (14 %) PKD1 a u 0/1(10 %)/0/0 PKD2 pacientů.

Biochemické nálezy: Patologická proteinurie (PU) byla prokázána u 20 (48 %)/13 (65 %) PKD1 a u 4 (50 %)/4 (67 %) PKD2 dětí, průměrná PU v PKD1 skupině byla vyšší o 38 %/102 % podle [mg/m² a den]/[mg/mmol kreatininu]. Jeden PKD1 pacient měl patologickou GFR, u nikoho nebyla zastižena mikrohematurie.

Krevní tlak (TK):Příležitostný TK – mezi skupinami PKD1 vs. PKD2 nebyl prokázán významný rozdíl. ABPM: z celkem 50 pacientů s PKD1 mělo 9 (18 %) významně vyšší B/P index pro denní a noční systolický TK, naproti tomu žádný pacient s PKD2 nesplňoval kritéria hypertenze.

Sonografické nálezy: Byl prokázán vysoce významný vztah mezi celkovým počtem renálních cyst/průměrem největší cysty/délkou ledvin vyjádřenou jako SDS a genotypem – všechny parametry vyšší u PKD1. Prokázán rovněž vztah mezi oboustranným výskytem cyst/výskytem zvětšených ledvin a genotypem – 43 (86 %)/16 (32 %) u PKD1 a 3 (30 %)/0 u PKD2 dětí. Prenatální ultrazvukový průkaz renálních cyst je vysoce specifický pro PKD1 (7 PKD1, 0 PKD2 pacientů). U žádného z pacientů PKD1 ani PKD2 nebyly nalezeny cysty v játrech, resp. pankreatu.

Závěr: Studie provedené dosud u dospělých pacientů prokázaly menší postižení a lepší prognózu u PKD2 pacientů (pozdější doba chronického renálního selhání, TK, počet a velikost renálních cyst). Naše studie je vůbec první, která prokázala významné rozdíly ve výskytu rizikových faktorů mezi nositeli genu PKD1, resp. PKD2 genu již v dětském věku. Pacienti s polycystickou chorobou ledvin by měli být sledováni již v dětském věku a v případě hypertenze příslušným způsobem léčeni.

THE CORRELATION BETWEEN GENOTYPE AND PHENOTYPE IN AUTOSOMAL DOMINANT POLYCYSTIC KIDNEY DISEASE (ADPKD) IN CHILDREN

Fencl F., Štekrová J.¹, Bláhová K., Janda J., Seeman T.

Department of Paediatrics, Charles University in Prague, 2nd Faculty of Medicine, University Hospital Motol, Czech Republic

¹Institute of Biology and Department of Medical Genetics, Charles University in Prague, 1st Faculty of Medicine, Czech Republic

Introduction: ADPKD is the most frequent inherited renal disorder (incidence 1:500–1000). It is characterized by cysts development, which leads to renal failure in adults. Complications include macrohaematuria, urinary tract infections, hypertension, cardiac valve abnormalities, cerebral aneurysms, hepatic/pancreatic cysts. ADPKD is caused by mutation in PKD1 (85%), PKD2 (14%) or PKD3 (probably about 1%) gene.

The aim of study was to compare disease progression and complications in children with genetically confirmed PKD1/ PKD2 mutation.

Patient, material and method: 60 children (50 PKD1, 10 PKD2) were investigated. All patients had positive family history, positive direct molecular genetic analysis or indirect molecular genetic analysis with positive ultrasound finding of renal cysts.

Results:

Anamnestic data: Subjective symptoms/urinary tract infections/macrohaematuria/ /hypertension were present in 9 (18%)/6 (12%)/3 (6%)/7 (14%) PKD1 and in 0/1 (10%)/0/0 PKD 2 patients resp.

Biochemistry: Pathological proteinuria (PU) revealed 20 (48%)/13 (65%) PKD1 and 4 (50%)/4 (67%) PKD2 children, mean PU in PKD1 group was higher by 38%/102% according to [mg/m² per day]/[mg/mmol of creatinine]. 1 PKD1 patient had pathological GFR, no one had microhaematuria.

Blood pressure (BP): Occasional BP: no differences have been found. ABPM: PKD1 patients had significantly higher B/P index of day and night systolic BP, 9 PKD1 (27%) and 0 PKD2 patient were hypertensive.

Ultrasound findings: Highly significant difference showed the total number of cysts/diameter of greatest cyst/kidney length in SDS and genotype – all higher in PKD1 group, and between bilateral cysts/ enlarged kidneys and genotype – 43 (86%)/16 (32%) PKD1 and 3 (30%)/0 PKD2 patients. Prenatal ultrasound finding of cysts is highly specific for PKD1 (7 PKD1, 0 PKD2 patient). No one revealed hepatic/pancreatic cysts.

Summary: Up to date, reports on better prognosis of PKD2 patients have been published only in adults (cysts number/volume, renal functional survival, hypertension). This is the first study showing, that significant differences between PKD1 vs. PKD2 patients are present already in children. Early intervention in children with PKD1 should be recommended, particularly the control of hypertension, which is already present in almost 30% of patients without any clinical and laboratory symptoms.

POLYURIE A POLYDIPSIE

Doležel Z., Štarha J., Dostálková D.

Pediatrická klinika LF MU a FN Brno

Úvod: Termín polyurie (PoU) je obvykle používán při diuréze >2500 ml/24 hodin. Za fyziologických podmínek takto vysoká diuréza vede k polydipsii (PoD). Některé děti mohou mít primárně zvýšený příjem tekutin a pak je obtížné rozhodnout, zda PoU je příčinou nebo důsledkem PoD.

Účel přehledu: V dětském věku je řada onemocnění, které jsou PoU a PoD doprovázeny. Základním kritériem pro určení příčiny PoU je rozhodnout, zda se jedná o diurézu vodní nebo osmotickou. Vodní diuréza je podmíněna snížením tubulární resorpce vody v distálním tubulu. Charakteristickým laboratorním nálezem při vodní diuréze je nižší osmolalita moči (U_Osm) než osmolalita séra (S_Osm). Při osmotické diuréze se většinou U_Osm pohybuje v rozmezí blízkém S_Osm nebo jsou hodnoty U_Osm a S_Osm téměř identické. Typickou nozologickou jednotkou, kterou provází vodní diuréza, je diabetes insipidus centralis anebo renalis. S osmotickou diurézou se setkáváme při: diabetes mellitus, léčbě diuretiky, deficitu mineralo-/glukokortikoidů, pseudohypoaldosteronismu nebo u některých tubulopatií. Zejména u kojenců/batolat je však třeba pamatovat také na možnost neadekvátního přívodu slazených tekutin nebo hypotonických roztoků. Také za této situace dochází ke změnám U_Osm/S_Osm a může dojít až k těžkému poškození mozku. Formou klinického pozorování jsou uvedeny některé případy provázené PoU s PoD.

Závěr: PoU a PoD je nezbytné vždy jednak objektivizovat, jednak zvolit racionální vyšetřovací postup. Na základě poměrně jednoduchých a snadno dosažitelných vyšetření lze příčinu PoU/PoD obvykle rychle zjistit a rozhodnout tak o další léčbě.

POLYURIA AND POLYDIPSIA

Doležel Z., Štarha J., Dostálková D.

Dept. of Pediatrics, Medical School of Masaryk Univ. and Univ. Hosp. Brno, Czech Republic

Introduction: The term polyuria (PoU) is usually used for urine output >2500 ml/24 hours. Under physiological conditions, such high diuresis leads to polydipsia (PoD). Some children may have primary increased fluid intake, then it is difficult to decide whether PoU cause or consequence of the PoD.

Purpose of review: As a child, many diseases which are used and under accompanied. The basic criterion for determining the cause of PoU is to decide whether the water or osmotic diuresis. Water diuresis is conditional reduction of tubular reabsorption of water in the distal tubule. Typical laboratory finding by water diuresis is lower urinary osmolality (U_Osm) than serum osmolality (S_Osm). During osmotic diuresis usually U_Osm ranges is near S_Osm or both values are identical. Typical condition which is accompanied by a water diuresis is diabetes insipidus centralis and/or renalis. The osmotic diuresis is typical for: diabetes mellitus, treatment with diuretics, deficiency of mineralo-/glukocorticoids, pseudohypoaldosteronism and some tubulopathy. Especially in infants/toddlers it must be remembered also the possibility of inadequate supply sweetened liquids or hypotonic solutions. Also in this situation there are changes U_Osm/S_Osm and may result to severe brain damage. As a cases are presented some instances where dominated PoU with PoD.

Conclusion: PoU and PoD is always necessary both to objectify, first choose a rational investigative process. On the basis of relatively simple and easily achievable assessments may cause of PoU/PoD under is usually quickly identify and decide the further treatment.

Co je nového v diagnostice a léčbě infekce močových cest, doporučení pro praxi

Janda J.

Pediatrická klinika FN Motol, Praha

IMC a hlavně akutní pyelonefritida (PN) tvoří asi 5–10 % všech akutních a plánovaných příjmů na dětská lůžková oddělení. Chronická PN při anomáliích MC patří u dětí mezi nejčastější příčiny chronického selhání ledvin. V poslední době řada publikací typu „evidence based medicine“, ale i kontroverzní závěry. Přesto EBM boří některé mýty hlásané dlouhá desetiletí. Některé novinky:

Etiopatogeneze IMC: nová fakta o obraně uroepitelu proti osídlení mikroby. Např. produkce bílkoviny cathelicidinu LL-37 a jeho prekursoru hCAP-18 – CRAMP po kontaktu s antigeny bakterií brání adherenci E. coli na uroepitelu. Kmeny E. coli rezistentní vůči LL-37 vyvolávají závažnější IMC. Polymorfismus genů Toll-like receptorů (TLR) uroepitelu je spojen s se schopností bránit adherenci patogenů. Snad brzy šance „individualizace léčby“ chroniků s IMC.

Etiopatogeneze vezikoureterálního refluxu (VUR) – VUR dnes považován za primárně geneticky podmíněnou uropatii s dominantní dědičností s 30–50% pravděpodobností postižení dětí pacienta s VUR a sourozenců. Bylo by rovněž přínosné zjistit, zda určité geny při VUR jsou markerem vyššího rizika „renal scarring“.

Diagnostika: Záchyt moči do sterilního adhezivního sáčku – spolehlivě vyloučí IMC při nevýznamné bakteriurii, při pozitivním nálezu 10⁶ již v.s. významná bakteriurie, zvláště je-li jiný kmen než E. coli a není průjem. Diagnostika močových nálezů papírky: řada metaanalytických studií, např. závěry: 1. negativní nález při dipsticku (esteráz. reakce a nitrit. test, normál. mikroskopie) s vysokou pravděpodobností nevyžaduje vyšetření bakteriurie. 2. Pozitivní dipstick a mikroskopie, vyšetření kvant. bakteriurie nutné. Pozor: 1. esterázová reakce může být falešně negativní při vysoce koncentrované moči (z leukocytů se neuvolňuje esteráza), 2. nitritová reakce může být falešně negativní u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto případě nemají čas redukovat nitráty na nitrity!). Asymptomatická bakteriurie: rozsáhlá studie 1977–2003, vyšetřeny dospělé ženy po více než 30 letech, žádné patolog. nálezy, žádné CHSL. Ré: asymptomatická bakteriurie u dětí nepředstavuje větší riziko.

Zobrazovací metody: Mikční cystografie (MCU): neexistuje žádný důkaz, že akutní IMC podporuje vznik refluxu, proto doporučení provádět MCU ihned po odeznění akutních symptomů ještě během hospitalizace. Sedace neklidného dítěte před MCU: Midazolam (Dormicum^®) ve formě nosních kapek v dávce 0,2 mg/kg. Jediný preparát, který byl testován ve smyslu ovlivnění urodynamiky – neovlivňuje ji. Sonografická dg. VUR: při použití druhé generace kontrastu metoda citlivější a neinvazivní ve srovnání s klasickou RTG- MCU s kontrastem!! Místo Levovistu dnes SonoVue^® – sulphur-hexafluoride gas microbubbles. Metoda citlivější než MCU!! Nevýhodou dnes jen cena kontrastu a delší doba vyšetření. Radionuklidová dg. VUR při MCU: podobně jako při sonografické diagnostice refluxu zachytí pasažerní refluxy, lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilaterálním refluxu. Radiační zátěž jako  např. při MAG scintigrafii. Detekce pyelonefritických jizev: 20 let zlatý standard DMSA-scan, ale průkaz, že dnes je citlivější NMR!! Žádná radiační zátěž, ale nutná anestezie u malých dětí (také zátěž). NMR gadolinium-enhanced NMR je schopno odlišit zánětlivou reakci od jizvy, to DMSA neumí!!

VUR a jeho význam: je opravdu častou příčinou akutní a chronické pyelonefritidy a závažné hypertenze? VUR se může dědit vertikálně i horizontálně (anamnéza rodičů a sourozenců). Do obecného povědomí se dostal fakt, že jizvy v ledvině vznikají běžně i bez refluxu, to už je známo. To ale vedlo k tomu, že význam nálezu VUR v očích pediatrů významně klesl. Reflux byl přeceňován, dnes naopak, je mu ale nutné věnovat pozornost!

Léčba IMC: jednoznačně doporuč. užívat jen trimetoprim bez sulfonamidu (zvyšuje riziko rezistence střev. flóry!). Citlivost E. coli dobrá, ale klesá při častých rekurencích IMC a jiném kmenu než E. coli. Tedy podávat např. jen samotný Triprim^®.

Chemoprofylaxe: T.č. obecně se začíná prosazovat názor, že dlouhodobá profylaxe je zbytečná. Tedy už neplatí to, co hlásala prof. Smellie a prof. Olbing, ale i dnes individuál. posouzení.

Podpůrná léčba: Extrakty z kanadské brusinky, význam má hlavně D-mannosa, která se dostává do moče a váže se na fimbrie E. coli a brání tak jejich adherenci na uroepitel, usnadňuje jejich eliminaci. Potvrzeno metaanalýzou (Cochrane). Probiotika: Lactobacily udržují v oblasti vaginy a zevního ústí uretry kyselé prostředí (nízké pH), což brání množení ostatních bakterií. Lactobacily produkují hydrogen peroxide – eliminace bakterií a snížení schopnosti adherence E. coli na epitel vaginální sliznice. Periuretrální flóra je nejčastější příčinou IMC u děvčat a žen. Imunoterapie: dnes recentní metaanalýzy: Urovaxom^® (extrakty z E. coli) – imunomodulace, významně snižuje frekvenci atak recidivující infekce močových cest (analogie Bronchovaxomu). Kontraceptiva a IMC: perorál. i bariérová kontraceptiva eradikují laktobacily a zvyšují riziko IMC. Zcela specifický problém u transplantovaných dorostenek, riziko pyelonefritidy štěpu! Rady pediatra u dorostenek: vymočit se před i po sexuál. styku, „clean sex“, dostatek tekutin, přirozený proplach močových cest.

Web – národní guidelines IMC:

http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;105/5/1158.pdf (USA)

http://www.dgkj.de/151.html (Rakousko)

http://www.wissenschaftliche-verlagsgesellschaft.de/CTJ/CTJ2006/ctj-6-06/consensus-hwi-kinder.pdf (Německo)

http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG54fullguideline.pdf (UK)

New aspects in diagnostics and treatment of urinary tract infection (UTI) in children

Janda J.

Dptm. of Pediatrics, University Hospital Motol, Prague, Czech Republic

UTI, particularly acute pyelonephritis, represent ca 5–10% of acute admissions to hospital pediatric departments in CZ and the diagnosis is very often missed in young children due to minimal or non-specific symptoms. Chronic pyelonephritis due to inborn anomalies of UT is the most common cause of chronic renal insufficiency/failure in patients aged up to 18 yrs. In the last decade a lot of evidence based publications has changed the approach to children with UTI. Nevertheless, there are still controversies in different national guidelines about how to proceed in specific diagnostics and treatment (see the bottom of this abstract).

Etiopatogenesis: New facts on mechanisms to block adherence of microbes to uroepithel, e.g. production of cathelicidin LL-37 and its precursor hCAP-18 – CRAMP significantly blocks adherence of E. coli. Strains of E. coli resistant to LL-37 are responsible for more invasive UTI. Polymorphism of toll-like receptors genes is connected with a capacity to decrease the adherence of pathogens. Such reports may later result in individualization of treatment in chronic UTI.

Vesicoureteral reflux: today, VUR is regarded as a primary genetic based uropathy: a dominant hereditary pattern with 30–50% probability to inflict siblings of patients with apparent VUR. There are attempts to map the VUR to specific genes, which are connected with a higher risk of renal scarring.

Urine diagnostics: interpretation of culture from adhesive bags – only non significant bacteriuria was taken as a relevant finding; but there are studies showing that 10⁶/ml, particularly due to strains other than E. coli, is already significant bacteriuria. In cases of negative esterase and nitrite reaction with normal microscopy (urine reagent test strips for rapid diagnostics), metaanalytic studies have revealed, the culture may be omitted. Nevertheless, the esterase reaction may be false negative in urine with high osmolality and nitrite reaction may also be false negative in patients with severe polakisuria. Asymptomatic bacteriuria: a long follow up study in such pts. (1973–2003) did not find any relevant pathology or cases of deterioration of renal functions.

Imaging methods: Voiding cystography (VC) may be performed immediately after decrease of fever and stabilization of pts. There is no evidence that acute UTI influences the valve mechanism of ureterovesical junction. Sedation during VC: Benzodiazepines peroral (midazolam, e.g. Dormicum^®) provides satisfactory sedation and amnesia without side effects on voiding dynamics in children who are likely to be excessively frightened during classical VC or nuclear VC. Sonography: using the high-resolution sonographic apparatus and second generation of contrast material, this non invasive examination is more precise that the classical VC! Instead of Levovist, the SonoVue^® – sulphur-hexafluoride gas microbubbles is recommended. Disadvantage is the price of contrast material and a longer time of examination. Also, radionuclide VC may reveal refluxes lasting only some seconds and radionuclide studies may asses separate kidney functions, but the radiation should be taken in account. DMSA-scan – For many years the gold standard for diagnostics of renal scars. Nevertheless, the last generation of gadolinium enhanced NMR is more sensitive and can differentiate inflammation focus from a definitive scar, which is not possible using DMSA-scan. Disadvantage is the price of NMR and necessity of general anesthesia in infants/todlers.

Vesicoureteral reflux: For more than 10 years we have known that renal scarring may occur without VUR and many reports called into question the role of VUR in chronic pyelonephritis. Nevertheless, it is clear that in children, especially in younger boys with high grade VUR, this finding deserves our attention and active approach. The cases should be evaluated carefully and complicated situations must be consulted with pediatric urologists.

Treatment of UTI: cotrimoxazol is not recommended in acute cystitis any more (sulfonamide increases the risk of resistance to intestinal flora) so trimethoprime (e.g. Triprim^®) is preferred. Chemoprophylaxis as prevention of recurrent UTI – called into question the last time there were studies, showing that such prevention is not so effective to prevent UTI, and to alter the course of the primary pathology (renal scarring). But be careful interpreting these conclusions: pediatricians must assess every case individually (N Engl J Med. 2009; 361: 1748–1759, 1804–1806). Supporting treatment – cranberry extracts: there is some evidence (Cochrane) cranberry juice may decrease the incidence of recurring UTI in women, also adolescent girls. If this treatment is effective for small children, it is still not clear. Probiotics to prevent urinary tract infections: Lactobacillus organisms that predominate in the vagina of healthy women may create a barrier to stop the entry of classical uropathogenes (E. coli) to urinary bladder by uropathogens. But not all lactobacilli are effective, and to date clinical efficacy only exists for Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri B-54 and RC-14. There is a lack of controlled studies, but it may be concluded, at least, that cranberry extract and probiotics are non invasive procedures. Imunotherapy: extracts from E. coli (e.g. Urovaxom^® decrease the incidence of recurrent UTI. Peroral and barrier contraceptives: both increase the risk of UTI in adolescent girls. There is a specific problem in adolescent girls after renal transplantation (this is not the risk of honeymoon cystitis, but that of graft – pyelonephritis!). Taking care of patients up to 19 years, pediatricians should advise adolescents how to avoid UTI („clean sex“, increased intake of fluids before and after intercourse).

Websites on national guidelines in children with UTI:

http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;105/5/1158.pdf (USA)

http://www.dgkj.de/151.html (Austria)

http://www.wissenschaftliche-verlagsgesellschaft.de/CTJ/CTJ2006/ctj-6-06/consensus-hwi-kinder.pdf (Germany)

http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG54fullguideline.pdf (UK)

Evropská doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze u dětí a adolescentů

Seeman T.

Pediatrická klinika Fakultní nemocnice Motol a UK 2. lékařské fakulty, Praha

Tato nová doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) shrnují nejnovější poznatky o diagnostice a léčbě hypertenze u dětí.

Arteriální hypertenze je jedním z hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních a ledvinných onemocnění. Hypertenze je definována jako opakovaně (alespoň 3x) naměřený krevní tlak (TK) ≥ 95. percentilu zdravé dětské populace (percentily jsou např. součástí Zdravotního a očkovacího průkazu). Výskyt hypertenze u dětí je asi 1 %.

Příčiny hypertenze u dětí se liší od dospělých – u dětí jsou sekundární formy hypertenze častější než u dospělých, s narůstajícím věkem dítěte však vzrůstá podíl primární hypertenze a u adolescentů již převažuje primární hypertenze nad sekundárními formami. Obecně platí, že čím je dítě mladší a čím závažnější je hypertenze, tím pravděpodobnější je sekundární forma hypertenze. Nejčastější příčinou sekundární hypertenze jsou onemocnění parenchymu ledvin nebo ledvinných arterií (renoparenchymatózní nebo renovaskulární hypertenze), méně častá jsou onemocnění kardiální (zejména koarktace aorty), endokrinopatie (např. feochromocytóm), poškození centrálního nervového systému nebo užívání léků zvyšujících TK.

Každé dítě s hypertenzí musí být pečlivě vyšetřeno, cílem vyšetření je 1) potvrdit trvalé zvýšení TK (zejména vyloučit „hypertenzi“ bílého pláště, např. pomocí 24hod. ambulantního monitorování krevního tlaku – ABPM), 2) odhalit nebo vyloučit sekundární hypertenzi, 3) zjistit případné hypertenzní postižení cílových orgánů (srdce – hypertrofie levé komory srdeční – echokardiografie, cévy očního pozadí, ledviny – mikroalbuminurie) a 4) odhalit možné další kardiovaskulární rizikové faktory (např. hyperlipidémie, obezita). Všechny dětí s hypertenzí bez ohledu na věk musí mít provedena kromě fyzikálního vyšetření a anamnézy také bazální laboratorní a přístrojová vyšetření, mezi která patří: moč chemicky a močový sediment, kultivace moči, mikroalbuminurie, krevní obraz, elektrolyty v séru, urea, kreatinin, kyselina močová, triglyceridy, cholesterol celkový, HDL- a LDL-cholesterol, glykémie, ultrazvuk ledvin a echokardiografie.

Terapie hypertenze spočívá kromě kauzální léčby základního onemocnění u sekundárních forem hypertenze (např. angioplastika u stenózy renální arterie nebo chirurgické odstranění feochromocytómu) v nefarmakologické a farmakologické léčbě. Nefarmakologická léčba je indikována jen u dětí s mírnými formami primární hypertenze bez postižení cílových orgánů a zahrnuje 1) redukci nadváhy, 2) dietu s omezením příjmu soli a dostatkem ovoce a zeleniny, 3) dostatek pohybu. Farmakologická léčba je indikována u všech dětí se sekundární hypertenzí, s těžkou hypertenzí nebo s hypertenzí provázenou hypertenzním postižením cílových orgánů a v léčbě lze použít 5 základních skupin antihypertenziv – inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu, betablokátory, kalciové blokátory, diuretika a blokátory angiotenzinového receptoru.

Cílovými hodnotami krevního tlaku je TK <90. percentil u dětí bez onemocnění ledvin, <75. percentil u dětí s onemocněním ledvin bez proteinurie a <50. percentil u dětí s proteinurickými nefropatiemi, neboť intenzifikovaná léčba hypertenze zpomaluje progresi chronické renální insuficience. Léčba hypertenze u dětí také snižuje výskyt hypertrofie levé komory srdeční, čímž redukuje jejich kardiovaskulární riziko.

AASI (AMBULATORY ARTERIAL STIFFNESS INDEX) A PULZNÍ TLAK U DĚTÍ S DIABETEs MELLITus 1. TYPU (DMT1)

Šuláková T.¹, Janda J.², Černá J.¹, Janštová V.¹, Feber J.³

¹Klinika dětského lékařství FN a FZS OU Ostrava, Česká republika

²Pediatrická klinika, FN Motol a UK 2. LF, Praha, Česká republika

³Department of Pediatrics, Children’s Hospital of Eastern Ontario, Ottawa, Canada

Úvod: V dospělé populaci se pulzní tlak (PP) a AASI považují za markery tuhosti cév a ukazatele kardiovaskulární mortality.

Cílem studie bylo hodnocení tuhosti cév u dětí s DMT1 a jejich porovnání s normotenzními zdravými dětmi.

Metody: U 84 diabetických dětí (43 chlapců) byly retrospektivně vyhodnoceny ABPM záznamy. Diabetici byli rozděleni na základě příležitostného měření TK a ABPM do 3 skupin: 24/84 (29 %) pacientů mělo hypertenzi (DM HTN), 33/84 (39 %) normotenzi (DM NT) a 27/84 (32 %) hypertenzi bílého pláště (DM WCH). Následně jsme tyto 3 skupiny porovnávali s 27 normotenzními dětmi (NT). Z ABPM záznamů byly spočteny PP a AASI, index AASI byl následně korigován regresním koeficientem a byl spočten symetrický AASI (symAASI), který je méně zkreslen nočním poklesem TK.

Výsledky: Mezi jednotlivými skupinami diabetiků a NT kontrolami nebyly zjištěny rozdíly ve věku, pohlaví, BMI a albuminurii. Jednotlivé skupiny diabetických pacientů se také mezi sebou nelišily úrovní metabolické kontroly, ale DM HTN měli výrazně delší trvání DMT1 (7,34 ± 3,43 r. vs. DM WCH 6,83 ± 3,41 r. a DM NT 5,05 ± 3,48 r., p = 0,03). DM HTN měli výrazně vyšší hodnoty 24hodinových, denních i nočních TK na ABPM oproti DM WCH, DM NT a NT (p <0,0001). DM WCH a DM HTN měli významně vyšší PP ve srovnání s DM NT a NT (47,62 ± 7,31 a 47,43 ± 8,68 vs. 41,45 ± 4,44 a 41,92 ± 5,9, p = 0,0045), a rovněž hodnoty symAASI byly významně vyšší u DM WCH a DM HTN proti NT pacientům (0,35 ± 0,14 a 0,36 ± 0,15 vs. 0,22 ± 0,16, p = 0,0021).

Závěr: Děti s DMT1 a hypertenzí bílého pláště nebo skutečnou hypertenzí mají významně vyšší markery tuhosti cév – PP a symAASI – ve srovnání s normotenzními diabetiky a normotenzními zdravými dětmi. Tento nález ukazuje, že diabetické děti s hypertenzí i hypertenzí bílého pláště mohou mít vyšší riziko vývoje pozdějších kardiovaskulárních komplikací.

Ambulatory arterial stiffness index (AASI) and pulse pressure in children with diabetes mellitus type 1 (DMT1)

Šuláková T.¹, Janda J.², Černá J.¹, Janštová V.¹, Feber J.³

¹Department of Pediatrics, University Hospital Ostrava, Czech Republic

²Department of Pediatrics, University Hospital Motol, Prague, Czech Republic

³Department of Pediatrics, Children’s Hospital of Eastern Ontario, Ottawa, Canada

Background: Pulse pressure (PP) and ambulatory arterial stiffness index (AASI), has been suggested as a marker of arterial stiffness and a predictor of cardiovascular mortality in adults.

The aim of the study was to assess arterial stiffness in children with diabetes mellitus type 1 (DMT1) compared to non-diabetic normotensive children.

Methods: We retrospectively evaluated ABPM records in 84 children (43 boys) with DMT1. Based on office BP and ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) patients with DMT1 were divided into 3 groups: 24/84 (29%) had true hypertension (DM HTN), 33/84 (39%) were normotensive (DM NT) and 27/84 (32%) had white coat hypertension (DM WCH). These 3 groups were subsequently compared with 27 normotensive controls (NT). PP and AASI was obtained from individual ABPM recordings. AASI was calculated by regression analysis of diastolic on systolic BP values and corrected by the regression coefficient. This yielded symmetrical AASI (symAASI), which is less prone to be biased by nighttime dipping.

Results: There were no differences among diabetic and non-diabetic children in age, gender, BMI, and albuminuria. DM NT, DM WCH and DM HTN did not differ in metabolic control, but DM HTN had significantly longer duration of DMT1 (p=0.03). DM HTN had significantly higher 24h, day and night BP on ABPM than DM NT, DM WCH and NT controls (p<0.0001). DM WCH and DM HTN patients had significantly higher PP compared to DM NT and NT (47.62±7.31 and 47.43±8.68 vs. 41.45±4.44 and 41.92±5.9, respectively, p=0.0045). Similarly, symAASI was significantly elevated in both DM WCH and DM HTN compared to NT (0.35±0.14 and 0.36±0.15 vs. 0.22±0.16, respectively p=0.0021).

Conclusion: Children with DMT1 and white coat or true hypertension had significantly higher PP and symAASI compared to normotensive controls and normotensive diabetics. This suggests that these children may be at increase risk for developing cardiovascular complications later on their life.