Sobota 22. května - Dětská pneumologie

Diferencialní diagnostika dušnosti při tělesné námaze

Basek P.

Department of Pediatric Pulmonology and Allergology, University Children’s Hospital Zurich, Switzerland

Dušnost při tělesné námaze a obzvlášť při sportu je poměrně častým důvodem k odeslání dětského pacienta ke specializovanému vyšetření. Vedle nedostatečné tělesné kondice je nejčastějším důvodem dušnosti při sportu průduškové astma. Řada jiných nemocí, především respiračního a kardiovaskulárního aparátu, se však může prezentovat příznaky velmi podobnými. Vzhledem k naprosto odlišné léčbě je třeba tyto vzácnější ne-astmatické příčiny dušnosti včas odhalit.

Po teoretickém úvodu do problematiky zátěžových testů a ergospirometrie jsou v přednášce prezentovány formou kazuistik typické nálezy u některých nemocí dětského věku prezentujících se jako dušnost při tělesné námaze.

Differential diagnosis of exercise-induced dyspnoea

Basek P.

Department of Pediatric Pulmonology and Allergology, University Children’s Hospital Zurich, Switzerland

Breathing difficulty during exercise is commonly reported by parents of children in pre-school and school age. If manifested repetitively or as a severe episode a child’s examination by pediatric pulmonologist, including exercise testing, should follows. Decondition and bronchial asthma are the most common reasons for exercise-induced dyspnoea. However, many others respiratory and also cardiovascular diseases can present initially with breathlessness during sport activity and mimic in this way asthma. Because of different clinical course and prognosis, and also very different therapy, it is crucial to disclose these “non-asthmatic” causes of dyspnoea early.

After the theoretical introduction regarding pitfalls of exercise testing and ergospirometry in childhood, typical clinical scenarios with corresponding exercise test results will be presented and discussed.

Ciliární dyskineze – jak se může stará známá nemoc změnit v novou výzvu

Djakow J.¹, Svobodová T.¹, Uhlík J.², Cinek O.¹, Pohunek P.¹

¹Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

²Ústav histologie a embryologie UK 2. LF, Praha

Primární ciliární dyskineze (PCD) je geneticky podmíněné onemocnění způsobující vrozenou poruchu struktury a/nebo funkce řasinek. Vyskytuje se s četností přibližně 1:15 000 živě narozených dětí. Mezi hlavní klinické příznaky tohoto onemocnění patří syndrom respirační tísně v novorozeneckém věku, opakované infekce horních i dolních cest dýchacích, rekurentní či chronická otitida, trvalé zahlenění či rýma. Přibližně 50 % pacientů má zároveň situs viscerum inversus.

Zlatým standardem diagnostiky je již dávno vyšetření struktury řasinek elektronovou mikroskopií. Nově jsou ale nyní k dispozici i nové metody, především vyšetření pohyblivosti řasinek pomocí vysokorychlostní videomikroskopie a genetické vyšetření některých exonů genů DNAI1 a DNAH5 s vysokým výskytem mutací. Zavádění nových metod vede k poznání, že diagnostika PCD je složitější, než se dříve soudilo, a že i výskyt různých forem poruchy je častější, než se dříve uvádělo. Zjišťujeme, že počet pacientů s diagnostikovanou PCD je v ČR významně nižší, než je výskyt očekávaný a také věk při diagnóze je u nás poměrně vysoký. Je tak vysoce pravděpodobné, že řada pacientů dosud nemá správně stanovenou diagnózu. To je velmi významné zjištění vzhledem k předpokladu, že správná a včasná diagnóza a následně správně vedená centralizovaná terapie zlepšují průběh nemoci a prognózu pacientů s PCD.

Podpořeno výzkumným záměrem MZOFNM2005 a grantem GAUK 48409.

Ciliary dyskinesia – how an old WELL known disease CAN TURN into a new challenge

Djakow J.¹, Svobodová T.¹, Uhlík J.², Cinek O.¹, Pohunek P.¹

¹Department of Paediatrics, Charles University 2nd Faculty of Medicine, Prague, Czech Republic

²Department of Histology and Embryology, Charles University 2nd Faculty of Medicine, Prague, Czech Republic

Primary ciliary dyskinesia (PCD) is a hereditary disease causing congenital disorder of ciliary structure and/or function. Estimated prevalence of the disease is 1:15 000 live-born children. Main clinical symptoms of this disorder include respiratory distress syndrome in neonates, recurrent both upper and lower respiratory tract infections, recurrent or chronic otitis, permanent mucus presence in airways and rhinitis. Approximately 50% of the patients present with situs viscerum inversus as well.

For quite a long time, standard of the diagnostics has been examination of the structure of cilia by electron microscopy. However, recently new methods have become available, especially ciliary movement examination using digital high-speed videomicroscopy and genetic testing of several DNAI1 and DNAH5 gene exons with high occurrence of mutations. Implementation of these new methods shows that the diagnostics of the PCD is more complex than previously thought and that the prevalence of various forms of this disorder is more frequent than estimated so far. In the Czech Republic the number of patients with diagnosed PCD is significantly lower than expected and the age at the diagnosis is quite high. Thus, it is highly probable that many of the PCD patients have not been correctly diagnosed so far. This finding is especially important with regard to current understanding that correct and early diagnosis and subsequent centralised therapy improve the morbidity and prognosis of the PCD patients.

Project has been supported by the Research Plan MZOFNM2005 and by the Charles University Grant Agency, Project No. 48409.

Genetika astmatu a její význam v pediatrické praxi

Kopřiva F.

Dětská klinika LF UP a FN Olomouc

Asthma bronchiale je dnes charakterizováno 1. dušností odeznívající spontánně nebo po léčbě, 2. chronickým eozinofilním zánětem, jehož důsledkem je přestavba stěny průdušek, 3. různou úrovní bronchiální hyperreaktivity, o které toho víme nejméně. Pokroky v genetice a nástup molekulární genetiky dramaticky změnily náhled na roli genů v patogenezi asthma bronchiale. V současné době byla potvrzena asociace více než 120 genů s asthma bronchiale. Polymorfismus genů se podílí na odlišnosti symptomů, úrovni aktivity i odpovědi na léčbu astmatických pacientů. Vlastní genotyp jednotlivce s asthma bronchaile je ovlivněn i epigenetickými mechanismy. U genů STAT6 a ADAM33 byla prokázána asociace paternálních haplotypů s hladinou celkového IgE v séru a úrovní bronchiální hyperreaktivity. Další oblastí studia genů ovlivňující aktivitu onemocnění je farmakogenetika. Moderní metody – studium interakce genů a prostředí, polymorfismu konkrétních genů, regulace exprese genů jednotlivými polymorfismy, metabolomika a metagenomika a proteomika přinesou v budoucnosti výsledky využitelné v klinické praxi.

The task and implication of genetics in diagnosis and treatment of bronchial asthma in children

Kopřiva F.

Department of Paediatrics, Faculty of Medicine, Palacky University and University Hospital Olomouc, Czech Republic

Bronchial asthma is a syndrome characterized by airway obstruction, varying both spontaneously and as a resuslt of therapy. At present, it is defined as a chronic inflammatory airway disease with recurrent bronchospasms to simuli not causing airway narrowing in most individuals. The main pathogenic mechanism of bronchial asthma is a special form of chronic inflammation – chronic eosinophil-based inflammation of the bronchial mucosa. Complex interaction between environmental and genetic factors give raise clinical appearance of asthma. In last decade have been indentified some candidate genes responsible for asthma development. Van Eerdewegh et al. identified locus on p-arm of 22th chromosome with linkage to asthma and bronchial hyperresponseveness. ADAM33, one of genes from the region, was significantly associated with asthma. New finding is evidence that there is difference whether haplotype originates from fahter or mother – paternal haplotype is more often connected with elevated IgE levels nad BHR in asthmatic children.

Vývoj epidemiologických ukazatelů a dat o závažnosti dětského astmatu ve světě a v ČR

Pohunek P., Svobodová T.

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Prevalence astmatu ve světě je v současné době odhadována na více než 300 milionů osob, 250 000 osob stále ještě ročně na astma umírá. Celková prevalence astmatu je zatížena vysokou geografickou variabilitou. Prevalence v dětském věku je vždy uváděna vyšší než u dospělých a v řadě zemí se pohybuje mezi 10 a 20 % dětské populace.

Nejpřesnější epidemiologická data o celosvětové situaci v dětském astmatu poskytuje stále pokračující studie multicentrická studie ISAAC (International Study on Asthma and Allergy in Children), která byla zahájena v roce 1991. Její první fáze přinesla široce publikované podrobné informace z 156 center v 56 zemích (721 601 zúčastněných dětí).

Po méně rozsáhlé upřesňující druhé fázi (30 center, 22 zemí) byla v průměru po 7 letech po fázi 1 zaměřena na identifikaci trendů fáze 3 (245 center v 99 zemích s 1 187 496 zařazenými dětmi). V této fázi bylo 104 center v 55 zemích schopno poskytnout trendová data. Výsledky ukázaly, že se prevalence pískotů při dýchání v posledních 12 měsících u adolescentů pohybovala v rozmezí od 0,8 % v Tibetu do 32,6 % ve Wellingtonu na Novém Zélandu a prevalence u dětí byla mezi 2,4 % v Jodhpuru v Indii do 37,6 % v Kostarice.

Výsledky zároveň prokázaly, že v zemích s původně vysokou prevalencí zřejmě nastává období určité stagnace a prevalence buď stoupá dále jen minimálně, nebo se vzestup zastavuje. V zemích s původně uváděnou prevalencí nízkou je ovšem stále zaznamenáván vzestup.

V České republice data srovnatelná s první fází studie ISAAC v roce 1999 ukazovala prevalenci pískotů při dýchání za posledních 12 měsíců celkem 13,2 %. Podle nejnovějších dat SZÚ je uváděna prevalence verifikovaného dětského astmatu 8,2 %, což představuje vzestup od roku 1996 přibližně na dvojnásobek. Dobrou zprávou je, že v České republice prakticky nejsou v posledních letech evidována úmrtí dětí v souvislosti s astmatem, celková dětská mortalita na astma se pohybuje od 0 do 2 případů za rok.

Podpořeno výzkumným záměrem MZOFNM2005.

Development of epidemiological data and data about severity in childhood asthma in the world and in the Czech republic

Pohunek P., Svobodová T.

Paediatric Department, Charles University, 2nd Medical Faculty and University Hospital Motol, Prague, Czech Republic

Current estimated prevalence of asthma in the world is about 300 millions of cases and about 250 thousands individuals still die from asthma. The world-wide prevalence of asthma shows high geographical variability. Prevalence of asthma in childhood has always been higher compared to adults and in many country is between 10 and 20% of all children.

The most reliable data about world-wide situation in childhood asthma are provided by the ongoing multicentric study ISAAC (International Study on Asthma and Allergy in Children) initiated back in 1991. Its Phase One provided broadly published informations from 156 centres in 56 countries (721.601 participating children).

Following a limited Phase Two (30 centres, 22 countries) about 7 years after Phase One the Phase Three aimed at identification of trends (245 centres in 99 countries with 1,187.496 enrolled children). In this phase 104 centres in 55 countries were able to provide trend data. The results showed that the prevalence of wheezing during last 12 months varied between 0.8% in Tibet and 32.6% in Wellington, New Zealand and the prevalence in children was between 2.4% in Jodhpur, India, and 37.6% in Costarica.

The results also documented that in the countries with originally high reported prevalence some plateauing can be seen while in the countries with originally low reported prevalence the increase in prevalence continues.

In the Czech Republic the data comparable with the ISAAC Phase One were published in 1999 and presented the 13.2% prevalence of wheezing in the last 12 months. The most recent data from the study published by the State Institute of Health showed 8.2% prevalence of verified asthma what represents doubling the data from 1996. A good news is that in the Czech Republic the mortality in children varies between 0 and 2 cases a year.

Supported by the Research Project MZOFNM2005.  

Obtížně léčitelné astma u dětí a možnosti jeho cílené léčby

Svobodová T.¹, Urbanová K.¹, Uhlík J.², Povýšilová V.³, Pohunek P.¹

¹Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

²Ústav histologie a embryologie UK 2. LF, Praha

3Ústav patologie a molekulární medicíny UK 2. LF, Praha

Většina dětských astmatiků je úspěšně léčena malými či středně vysokými dávkami inhalovaných kortikosteroidů a dlouhodobě působícími beta-2 agonisty. Obtížně léčitelné astma je definováno jako astma pod nedostatečnou kontrolou s výskytem chronických symptomů, opakovaných exacerbací, opakované potřeby inhalace úlevové léčby, a to i přes pravidelnou terapii inhalovanými kortikosteroidy v dávce nejméně 800 mcg beclomethasonu či ekvivalentní dávky 500 mcg fluticasonu ev. s potřebou užívání perorálních kortikosteroidů po dobu nejméně 6 měsíců. V současné době se uvádí prevalence astmatu v ČR kolem 8 %, u dětí je uváděna v rozmezí mezi 8 a 15 %. Není přesně známo, kolik dětských pacientů skutečně patří do skupiny obtížně léčitelného astmatu, u dospělých jsou uváděna čísla kolem 5 %. Podezření na obtížně léčitelné astma vyžaduje velmi podrobnou diferenciální diagnostiku k odhalení onemocnění astma imitujících a onemocnění zhoršujících průběh astmatu. Pokud vyloučíme jinou či komplikující diagnózu, jsou pak pacienti dále vyšetřováni ve snaze rozlišit jednotlivé fenotypy obtížně léčitelného astmatu podle výskytu eozinofilů v bronchoalveolární laváži či ve sputu, koncentrace NO ve vydechovaném vzduchu a posouzení stupně bronchiální hyperreaktivity, ev. podle nálezu na CT plic a případně i endobronchiální biopsií. Fenotypy jsou pak definovány na základě přítomnosti eozinofilního či neutrofilního zánětu, senzitivity či rezistence ke kortikosteroidům, známek zánětu s potvrzením bronchiální hyperreaktivity či fixované obstrukce dýchacích cest. Diagnostika a léčba této klinické jednotky je skutečně obtížná a vyžaduje vyšetření pacienta na specializovaném pracovišti dětské pneumologie. V této prezentaci dokumentujeme naše zkušenosti s diagnostikou a léčbou těchto pacientů včetně prvních zkušeností s biologickou léčbou pediatrických nemocných.

Podpořeno výzkumným záměrem MZOFNM2005.

Difficult to treat asthma in children and the options for targeted treatment

Svobodová T.¹, Urbanová K.¹, Uhlík J.², Povýšilová V.³, Pohunek P.¹

¹Paediatric Department, Charles University, 2nd School of Medicine, Prague, Czech Republic

²Institute of Histology and Embryology, Charles University, 2nd School of Medicine, Prague, Czech Republic

³Institute of Pathology and Molecular Medicine, Charles University, 2nd School of Medicine, Prague, Czech Republic

Most of the children with asthma can be successfully treated using low or moderate doses of inhaled corticosteroids and long-acting beta-2 agonists. Difficult to treat asthma has been defined as uncontrolled asthma with chronic symptoms, recurrent exacerbations a repeated need of rescue inhalations despite regular treatment with inhaled steroids (minimum 800 mcg beclomethasone or dose equivalent to 500 mcg of fluticasone or requiring regular treatment with systemic steroids for at least 6 months). Prevalence of asthma in children in the Czech Republic is estimated between 8 and 15%. There is no reliable information about the prevalence of difficult asthma in children. The prevalence in adults has been estimated at about 5% of all patients with asthma. Patient with suspected difficult asthma must go through detailed differential diagnostic procedure to exclude conditions mimicking asthma and comorbid conditions. After excluding an alternative diagnosis, the patient should be assigned a specific phenotype of difficult asthma, using the investigations of eosinophils in the bronchoalveolar lavage or in sputum, concentration of NO in the exhaled air, level of bronchial responsiveness and possibly also the CT finding or the evaluation of bronchial biopsy. Phenotypes are defined according to presence or absence of the eosinophilic or neutrophilic inflammation, sensitivity or resistance to steroids, inflammation with bronchial hyperresponsiveness of irreversible bronchial obstruction. Diagnosis and treatment of this disease is really difficult and requires assessment of the patient in a specialised centre for paediatric pulmonology. We want to share our experience with the diagnosis and treatment of these patients including first experience with the biological treatment in paediatric patients.

Supported by the Research project MZOFNM2005 of the Ministry of Health, Czech Republic.