Pátek 21. května - Endokrinologie

Poruchy pohlavního vývoje

Zapletalová J., Pomahačová R.¹, Plášilová I.², Lebl J.³

Dětská klinika LF UP a FN Olomouc

¹Dětská klinika LF UK a FN Plzeň

²Endokrinologická ordinace, Pardubice

³Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Pohlavní vývoj člověka se odehrává ve dvou významných etapách: během první poloviny fetálního života dochází ke geneticky podmíněné diferenciaci původně pluripotentní gonády v testis nebo ovarium, které jsou zodpovědné za vývoj rozdílného vnitřního a zevního genitálu. Tento proces je završen během puberty, kdy dochází k vývoji sekundárních pohlavních znaků a k dosažení plné pohlavní zralosti, která je předpokladem budoucí fertility.

K hlavním fyzickým změnám spojeným s dospíváním patří (1) vývoj sekundárních pohlavních znaků, (2) dozrání a postupné navození dospělé funkce ovarií, testes a nadledvin, (3) ukončení tělesného růstu, (4) dosažení dospělého stavu vývoje skeletu, svalů a tukové tkáně.

Podmínkou správného pohlavního dozrávání je fyziologická funkce hypotalamo-hypofyzárního regulačního systému. Umožňuje relativně stabilní posloupnost hormonálních změn následovaných odpovídajícími změnami fyzickými. Poruchy dospívání většinou souvisí s jeho počátkem (příliš brzy nebo příliš pozdě), případně abnormálním průběhem.

Předčasná puberta je všeobecně definovaná jako objevení se sekundárních pohlavních znaků před 8. rokem u dívek a před 9. rokem u chlapců. U pravé pubertas praecox (centrální) se předčasně objevují všechny endokrinní a fyzické změny, které jsou identické jako u normálního dospívání. Příčinou je předčasná aktivace hypotalamo-hypofyzární osy. U pseudopuberty je sekvence pohlavního dozrávání odlišná než u centrální předčasné puberty a primárním zdrojem hormonální sekrece jsou ovaria, testes, kůra nadledvin, vzácně nádory produkující gonadotropiny, případně užívání exogenních steroidů.

Za opožděný nástup puberty považujeme chybění známek pohlavního zrání ve 13 letech věku u dívek (přetrvávající B1) a ve 14–15 letech u chlapců (testikulární volum ≤3 ml), případně stav, kdy sexuální vývoj nepokračuje přiměřeným tempem. Je většinou spojen se zaostáváním v tělesném růstu. Postihuje více chlapce a jeho nejčastější příčinou je tzv. konstituční opoždění, které je někdy obtížné odlišit od izolovaného hypogonadotropního hypogonadismu. Primární postižení gonád je naopak častější u dívek (Turnerův syndrom nebo jiné typy gonadální dysgeneze, autoimunitní ovariální selhání). U chlapců je spojeno s Klinefelterovým syndromem nebo s vývojovými poruchami varlat jako anorchií, nesestouplými testes, sekundární atrofií po torzi, infekci, traumatu nebo orchidopexi.

Specifickou a poměrně početnou skupinu tvoří pacienti s chronickými onemocněními (nejčastěji nepoznanou malabsorpcí při nespecifických střevních zánětech, silentní celiakií nebo při poruchách příjmu potravy), jedinci s deprivačním syndromem nebo velkou sportovní zátěží (např. elitní gymnastky, baletky).

Autoři uvádějí interaktivní formou čtyři záhadné kazuistiky pacientů s poruchami dospívání:

• Zapletalová J.¹, Michálková K.² (¹Dětská klinika, ²Radiologická klinika LF UP a FN Olomouc):
  ZÁHADA VEGETARIÁNSKÉ DÍVKY
• Pomahačová R. (Dětská klinika LF UK a FN Plzeň):
  ZÁHADA POMOČENÉHO CHLAPCE
• Plášilová I.¹, Pozler O.² (¹Endokrinologická ordinace, Pardubice a ²Dětská klinika LF UK a FN Hradec Králové):
  ZÁHADA HUBNOUCÍ DÍVKY
• Lebl J. (Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha):
  ZÁHADA JEDNOVAJEČNÝCH DVOJČAT

Abnormalities of sexual development

Zapletalová J., Pomahačová R.¹, Plášilová I.², Lebl J.³

Department of Paediatrics, Faculty of Medicine, Palacky University and University Hospital Olomouc, Czech Republic

¹Department of Paediatrics, Faculty of Medicine, Charles University and University Hospital, Plzeň, Czech Republic

²Endocrinology Out-patient Clinic Pardubice, Czech Republic

³Department of Paediatrics, University Hospital Motol and 2nd Faculty of Medicine, Charles University, Prague, Czech Republic

Sexual development proceeds in two major steps, including differentiation of the original pluripotent gonads into ovaries or testicles during the first half of fetal life that leads to development of internal and external genitalia, and its completition at puberty with development of secondary sex characteristics and achievement of full sexual maturation essential for future fertility. The major physical changes related with puberty are (1) development of secondary sex characteristics, (2) maturation of ovaries, testicles and adrenals, (3) achievement of final height and (4) final of formation of skeletal, muscular and fat tissue.

Physiological function of hypothalamic-pituitary regulatory system is the prerequisite of appropriate sex development. The consonance of endocrine changes that occur with pubertal development is relatively constant and results in a consistent pattern of physical changes. Most pubertal abnormalities relate to abnormal timing (too early or too late) or loss of a normal pattern of physical changes.

Sexual precocity is conventionally defined as occurrence of any secondary sexual characteristics before 8 years in girls and 9 years in boys. In true (central) precocious puberty all endocrine and physical changes develop earlier due to activation of hypothalamic-pituitary axis but their pattern exactly follows normal sex development. Abnormal pattern of sex development is usually termed “pseudopuberty”. Primary source of hormonal secretion may be ovaries, testicles or adrenals and, very rarely, gonadotropin-secreting tumours or administration of exogenous steroids.

Pubertal delay is characterised by absence of sex development at 13 years in girls (Tanner stage B1) or at 14–15 years in boys (testicular volume ≤3 ml) or by arrest of adequate sex development. Delayed puberty is mostly associated with short stature. Delayed puberty is more prevalent in boys in form of constitutional delay that needs to be distinguished from isolated hypogonadotrophic hypogonadism. On the opposite, primary gonadal failure is more prevalent in girls (Turner syndrome, other types of gonadal dysgenesis, or rarely autoimunne ovarian failure). In boys, gonadal failure is a part of Klinefelter syndrome or may be caused by testicular conditions as anorchia, undescended testicles, torsion, infection, trauma or orchidopexy.

Delayed puberty may result also from chronic conditions (e.g. malabsorption in inflammatory bowel disease, silent celiac disease or eating disorders), from deprivation syndrome or from intensive exercise combined with the desire of low body weight (elite gymnasts, ballets).

Authors present four interactive mysterious case reports of patients with pubertal disorders:

• Zapletalová J.¹, Michálková K.² (¹Department of Paediatrics and ²Department of Radiology, Faculty of Medicine, Palacky University and University Hospital Olomouc):
  MYSTERY OF A VEGETARIAN GIRL
• Pomahačová R. (Department of Paediatrics, Faculty of Medicine, Charles University and University Hospital, Pilsen):
  MYSTERY OF AN ENURETIC BOY
• Plášilová I.¹, Pozler O.² (¹Endocrinology Out-Patient Clinic Pardubice and ²Department of Paediatrics, Faculty of Medicine, Charles University and University Hospital Hradec Králové):
  MYSTERY OF A GIRL LOOSING WEIGHT
• Lebl J. (Department of Paediatrics, University Hospital Prague-Motol and 2nd Faculty of Medicine, Charles University):
  MYSTERY OF IDENTICAL TWINS