′ GYNEKOPATOLOGIE

… vyhodnocení přítomnosti a stupně rozsahu LVSI má u karcinomu endometria poměrně dobrou interpersonální reproducibilitu, nutná je však znalost základních diagnostických principů

LVSI („lymphovascular space invasion“) je u karcinomu endometria (EC) jeden ze základních prognostických parametrů. Tento parametr je spolu s dalšími používán při stratifikaci do prognosticky významných skupin a indikaci adjuvantní léčby u pacientek s časným EC. Jeho význam přetrvává i při subtypizaci EC do prognostických skupin na molekulární úrovni, kdy se v některých studiích při stratifikaci pacientů jedná o jeden ze 3 základních vysoce rizikových faktorů (spolu s expresí L1-CAM > 10 % a mutací TP53). Vzhledem k významnosti tohoto parametru pro terapeutická rozhodnutí je důležité dosáhnout co nejvyšší interpersonální shody při jeho hodnocení, doposud se však žádná studie nevěnovala komplexnímu vyhodnocení LVSI s ohledem nejen na přítomnost, ale i grade LVSI (který se ukazuje hraje při stanovení prognózy zásadní roli). Kolektiv autorů z více pracovišť se zaměřil na vyhodnocení interpersonální variability při hodnocení LVSI a to ve dvou fázích, zahrnujících hodnocení přítomnosti LVSI (fáze I, 48 případů) a stanovení grade LVSI (fáze II, 42 případů). Hodnotiteli bylo 6 zkušených gynekopatologů z více zemí, případy byly vybrány 3 patology z projektu PORTEC. Grading LVSI byl třístupňový: LVSI nepřítomna; fokální LVSI (definovaná jako 1 fokus LVSI v okolí nádoru) a výrazná („substantial“) LVSI (definovaná jako difúzní či multifokální LVSI v okolí nádoru). 

S ohledem na stanovení přítomnosti LVSI autoři zdůrazňují rozmanitost definování kritérií jednoznačné LVSI (jednoznačnost LVSI je však zásadní i podle klinických guideline (ESMO-ESTRO-ESGO) a sporná LVSI není při terapeutické rozvaze brána v potaz). Literární data jsou v tomto ohledu opravdu rozsáhlá a zahrnují spektrum různých parametrů, jako je přítomnost endoteliální výstelky, adherence nádorového embolu ke stěně cévy, charakter (typ) cévy, vitalita nádorového embolu, přítomnost erytrocytů a perivaskulárních lymfocytárních infiltrátů. Důležitý je také vztah k nádoru (LVSI je definována jako přítomnost nádorových elementů v lumen cév avšak mimo oblast vlastního nádorového ložiska). Bez ohledu na definiční kritéria je také důležitá znalost potenciálních artefaktů napodobujících LVSI. Zejména se jedná o arteficiální zavlečení nádorových struktur do lumen velkých cév či štěrbin v myometriu v důsledku manipulace při operaci nebo zavlečení nádorových struktur při přikrojení tkáně – to je typické zejména pro křehké nekrotické či chybně fixované nádory. Dále se poměrně často mohou vyskytovat retrakční artefakty v okolí nádorových žlázek či hnízd buněk a obtížné také může být rozlišení mezi LVSI a MELF typem invaze.

Výsledky fáze I (přítomnost LVSI) ukázaly úplnou shodu u 10/48 případů (21 %), částečnou shodu u 23/48 případů (48 %) a neshodu u 15/48 případů (31 %). Výsledky II fáze (grading LVSI) ukázaly úplnou shodu u 6/42 případů (14 %), částečnou shodu u 23/42 případů (55 %) a neshodu u 13/42 případů (31 %).

Závěrem autoři konstatují, že v reálné praxi by interpersonální shoda byly pravděpodobně podstatně vyšší – studijní soubor obsahoval i cíleně vybrané komplikované případy, které jsou v reálné praxi vzácnější, a poměr případů s a bez LVSI byl podstatně vyšší, než by odpovídalo procentuálnímu výskytu LVSI u EC. Z praktického hlediska je také nutné zdůraznit význam gradingu LVSI – absence a fokální LVSI se zdají mít podle dostupných studií stejný význam a nezhoršují prognózu, klinický významná je tedy nejspíše pouze výrazná („substantial“) LVSI. Problémem však může být v některých případech odlišení fokální a výrazné LVSI – zejména v případě, že v jednom ložisku je postiženo více cévních prostor s nádorovými elementy. V této situaci při postižení 2-5 cév v jednom ložisku není rozlišení mezi fokální a výraznou LVSI přesně stanoveno (kritéria PORTEC nicméně v této situaci definují jako výraznou LVSI při postižení 5 a více cév).

- P. Dundr -