′ PATOLOGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ

… pseudomyogenní hemangioendoteliom je difúzně a silně keratin pozitivní

Nedávno se na našem pracovišti objevil případ mladé ženy s již diagnostikovaným pseudomyogenním hemangioendoteliomem, s následnými pocity obdivu k autorovi diagnózy, která rozhodně není jednoduchá a zájmem o tuto vzácnou jednotku.

V roce 1992 byl popsán tumor s keratin pozitivními vřetenitými buňkami s fibrohistiocytární nebo myoidní morfologií a byl označen za variantu epiteloidního sarkomu (ES). Po více než deseti letech Billings a kolegové publikovali případ tumoru s obdobnými charakteristikami, a prokázali imunohistochemií endoteliální diferenciaci a nazvali jej hemangoendoteliom podobný epiteloidnímu sarkomu. Dále Fletcher a Hornick publikovali soubor 50 případů, které patří do stejné diagnostické kategorie, a lézi nazvali pseudomyogenní hemangioendoteliom (PMH). Po určitých kontroverzích bylo dosaženo konsensu, že hemangioendoteliom podobný ES a PMH jsou stejnou jednotkou, a tumor byl ve WHO klasifikaci zařazen do skupiny vaskulárních nádorů s intermediární malignitou.

PMH postihuje mladé dospělé, obvykle měkké tkáně (kůže, podkoží, svaly) dolních končetin. Byly popsány primární kostní léze, i když současné postižení měkkých tkání a kosti je u ¼ případů. V 60 % lokálně recidivuje, z celkem 62 publikovaných případů se pouze u jednoho pacienta objevila metastáza do regionální lymfatické uzliny, u 3 vzdálená metastáza a 2 pacienti na své onemocnění zemřeli. Makroskopicky jsou tumory malé, jen 10 % je větších než 3 cm, špatně ohraničené, obvykle multifokální. Mikroskopicky jde o infiltrativní tumor, většinou s volnými svazky a plachtami objemných vřetenitých nebo epiteloidních buněk s hojnou eozinofilní cytoplazmou, někdy imitujícími rabdomyoblasty. Jádra jsou vezikulární, s drobnými nukleoly, obvykle mírně atypická, s nečetnými mitotickými figurami. V 10 % jsou jaderné atypie vystupňované. Polovina případů má nápadné stromální neutrofily. Cytoplazmatická vaskulární lumina jsou vzácná (na rozdíl od epiteloidního hemangioendoteliomu a angiosarkomu). Imunohistochemicky je difúzní intenzivní exprese cytokeratinů (CK AE1/3) a FLI-1 a ERG. 50 % je CD31 pozitivních. Třetina tumorů je fokálně pozitivní na hladkosvalový aktin. V téměř 100 % byla popsána difúzní jaderná reaktivita na FOSB. Konzistentně negativní jsou EMA, S100, CD34 a desmin. Oproti ES je retinovaná exprese INI-1. Geneticky je rekurentní translokace t(7;12) s fúzí SERPINE1-FOSB.

Diferenciálně diagnosticky lze pro multifokalitu a cytokeratin pozitivitu epiteloidních buněk zvažovat metastatický karcinom, proti kterému hovoří reaktivita CD31, FLI-1 a FOSB. Rhabomyosarkom lze vyloučit při nepřítomnosti desminu a myogeninu. Epiteloidní hemangioendoteliom (EHE) může mít i vřetenitou morfologii podobnou PMH, ale jsou běžná intracytoplazmatická lumina, a spolu s charakteristickou myxohyalinní matrix přispívají k odlišení tohoto maligního nádoru. Zrádná může být pozitivita epiteliálních markerů u části případů EHE, ale je obvykle fokální, kdežto u PMH difúzní a intenzivní. Genetika je rovněž odlišná. Epiteloidní angiosarkom oproti PMH tvoří vaskulární kanály na hemoragickém pozadí, exprimuje vaskulární a v části případů i epitelové markery, ale je FOSB pozitivní pouze v 5 % případů. Nejnáročnější diferenciální diagnózou je epiteloidní sarkom (ES), který rovněž postihuje mladé dospělé, někdy ve formě multifokální choroby, s epiteloidními buňkami s pozitivitou keratinů, ale rovněž často s pozitivitou CD34, jenž chybí u PMH, u kterého je naopak reaktivita CD31 a FOSB. Diagnosticky nejužitečnějším nálezem je zřejmě ztráta INI-1 exprese u více než 90 % ES.

V souhrnu, pseudomyogenní hemangioendoteliom je vzácný vaskulární nádor postihující zejména dolní končetiny mladých mužů jako multifokální choroba, s možnou záměnou za ES, EHE, epiteloidní angiosarkom, metastatický karcinom nebo rabdomyosarkom, od kterých se liší indolentním chováním s minimálním rizikem metastázy.

- K. Veselý -