′ PULMOPATOLOGIE

… vyšly nové standardy a doporučení pro správnou diagnostiku a léčbu hypersenzitivní pneumonie

V srpnovém čísle American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (AJRCCM) vyšly již delší dobu avízované „evidence-based“ standardy pro přístup k diagnostice a léčbě hypersenzitivní pneumonie (HP) historicky označované jako extrinzická alergická alveolitida (EAA) coby konsenzuální oficiální dokument Americké hrudní společnosti (ATS), Japonské respirační společnosti (JRS) a Hrudní společnosti Latinské Ameriky (ALAT). Na 34 stranách jsou podrobně rozepsány současné znalosti o patofyziologii, optimálním diagnostickém postupu a možnostech léčby této nemoci ve formě diskuze k 6 zásadním otázkám, u nichž autoři došli ke shodě na odpovědích ústících v doporučení různé závažnosti. Jde o zásadní dokument obdobný nedávno vydaným postupům pro diagnózu idiopatické plicní fibrózy (IPF) (viz Monitor 02-2020) odpovídající současným postupům, který obsahuje konsenzuální data spolu se sílou doporučení podle toho, jak se na nich jednotliví odborníci shodli. V dokumentu je zásadně akcentován důraz na diagnostiku HP coby multidisciplinárního přístupu, v němž hraje klíčovou úlohu diskuse mezi pneumologem, radiologem a patologem, kteří se zaobírají diferenciální diagnózou intersticiálních plicních procesů. Změna a upřesňování diagnostických postupů byla zřejmá z publikací četných prací na téma diagnostiky hypersenzitivní pneumonie, které vyvolávaly téměř řetězové reakce dopisů redakci a odpovědí na tyto dopisy. Shoda v doporučeních se jistě nerodila snadno, od první „dotazníkové“ akce na téma chronické hypersenzitivní pneumonie publikované v „blue journal“ uběhly již 2 roky a už jen fakt, že Ganesh Raghu, hlavní autor článku diagnostických postupů IPF v AJRCCM, je zde v postavení spolueditora, ukazuje na přetrvávající rozporuplnost některých publikovaných údajů.

V diagnostických kriteriích je patrná inspirace kategorizací stupně pravděpodobnosti diagnózy UIP po splnění definovaných podmínek a jak změny na HRCT, tak histopatologická kriteria jsou rozdělena na dvě části – na non-fibrotickou (celulární) HP a fibrotickou (chronickou) HP. Oproti dosti frustrující skutečnosti, že i nadále je „zlatým standardem“ histopatologického vyšetřování UIP chirurgická plicní biopsie a transbronchiální kryobiopsie, jejíž přínos při významně menších komplikacích a téměř zanedbatelné mortalitě (0,9 %!) byl prokázán i na celkem velkých kohortách, je v tomto dokumentu akcentován význam kryobiopsie, zejména pro diagnózu fibrotické HP.

Z hlediska histomorfologických diagnostických změn jsou nálezy kategorizovány do tří skupin – Hypersenzitivní pneumonie - HP, pravděpodobná HP a neurčitý obraz pro HP.

Obraz charakterizující celulární HP je postulován klasickou triádou – celulární intersticiální pneumonie, buněčná bronchiolitida a přítomnost drobných „vágně“ formovaných non-nekrotizujících histiocytárních granulomů při absenci změn, které charakterizují jiná onemocnění. V této kategorii jsou zásadní zejména sarkoidní granulomy, cizorodý materiál a folikulární bronchiolitida, tedy změny, které jsou typické pro diagnózy nejvíce interferující s HP – sarkoidóza, aspirace a postižení plicního intersticia při systémových autoimunitních onemocněních. U kategorie pravděpodobné celulární HP platí to samé, ale nenacházíme histiocytární granulomy, často se najdou jen obrovskobuněčné mnohojaderné elementy a někdy eozinofilní granulocyty. V kategorii neurčitého obrazu pro buněčnou HP nacházíme už jen jeden charakteristický marker buněčné HP a přítomnost bronchiální metaplázie, ovšem bez výraznější fibrotizace.

Obraz charakterizující fibrotickou HP je rovněž reprezentován klasickou trias – chronickou fibrotizující intersticiální pneumonií, fibrózou centrovanou na dýchací cesty a opět nálezem vágně formovaných histiocytárních granulomů, samozřejmě znovu doprovázené vylučujícími kriterii identickými pro celulární HP. Pravděpodobná fibrotická HP je analogicky jako celulární varianta charakterizována obdobně, ale chybí granulomatózní formace. Kategorie neurčitého obrazu pro fibrotickou HP obsahuje jen intersticiální fibrózu centrovanou na dýchací cesty.

Zde je nutno poznamenat, že právě fibrotická HP je asi největší diagnostický oříšek pro histopatologa. Minimálně dva body popisu kriterií fibrotické HP jsou v předkládaném materiálu minimálně diskutabilní. V definici zmíněná chronická fibrotizující intersticiální pneumonie je mnohdy jen těžko odlišitelná od obrazu „běžné intersticiální pneumonie“ – UIP, to včetně přítomnosti subpleurální predominance, „voštinovité“ transformace a (myo)fibroblastických fokusů, proto se s výhodou běžně používá termínu „UIP-like“ obraz. Ten ale kolektiv autorů práce z nepříliš pochopitelných důvodů odmítá jako matoucí. Navíc, peribronchiolární metaplázie je v kriteriích zmíněna spíše okrajově jako součást fibrózy centrované na dýchací cesty, ač vyšlo několik velmi přesvědčivých prací o významu tohoto fenoménu (viz další pneumopatologický Monitor v tomto čísle).

Součástí článku je celkem slušná fotodokumentace, byť je zřejmé, že tento manuál není primárně určen pro histopatology a soustřeďuje se na akcentaci multidisciplinární diagnostiky. V této oblasti naopak nabízí velmi šikovné a jasné „vývojové“ diagramy, jak postupovat pro co největší výtěžnost diagnostiky v současné době asi nejvíce poddiagnostikované nemoci ve spektru intersticiálních plicních procesů.

Je zřejmé, že těmito doporučeními bude nezbytné se řídit. Zejména dodržování názvosloví bude zásadní pro interpretaci nálezů z různých pracovišť histopatologie v rámci multidisciplinárních týmů. Na návodnější přehledný histopatologický článek podrobněji se věnující histopatologickému obrazu si ale asi budeme muset počkat.

- R. Matěj -