Komentář ke kazuistice
Svízelná dia­gnostika primární sklerozující cholangitidy s rekurentními epizodami akutní bakteriální cholangitidy

Dia­gnostika primární sklerozující cholangitidy (PSC) je založena především na zobrazovacím vyšetření žlučovodů pomocí MRCP či ERCP a může být podpořena histologickým zhodnocením jaterní tkáně. Idiopatický, fenotypicky specifický kolonický zánět je těsně asociován s dia­gnózou PSC, a proto je kolonoskopické vyšetření prakticky nezbytnou součástí vyšetřovacího postupu. A to nejen kvůli potvrzení dia­gnózy PSC, ale i k vyloučení vysokého rizika neoplastických změn kolon v terénu chronického zánětu. Diferenciální dia­gnostika PSC je však poměrně rozsáhlá a někdy náročná. Zahrnuje kongenitální choroby (Caroliho choroba, choledochální cysta), portální biliopatii u pokročilé portální hypertenze, sarkoidózu, sekundární cholangiopatie u nemocných se systémovými onemocněními pojiva (např. systémový lupus erytematodes, revmatoidní artritida), infiltrativní onemocnění (např. eozinofilní cholangitida) a malignity (cholangiokarcinom). Ně­kte­ré infekční choroby, ať už parazitární, plísňové, virové nebo bakteriální, pokud jsou spojené s rekurentní cholangitidou (zvláště u imunokompromitovaných nemocných), mohou vést k tvorbě mnohočetných abscesů vytvářejících na zobrazovacích vyšetřeních obraz podobný PSC.

Hepatikolitiáza nepatří mezi běžné rysy PSC, vyskytuje se zřídka, a to jen v povodí žlučovodů s vytvořenou dominantní stenózou jako komplikace rekurentních atak bakteriální cholangitidy. Zde autoři správně uvažovali nad možností tzv. LPAC syndromu (low phospholipid‑associated cholestasis). Tento syndrom je způsobený mutací v genu ABCB4, který kóduje kanalikulární protein ABCB4/ MDR3. V klinickém obraze dominuje cholestáza spolu s přítomností intrahepatální litiázy.

U pa­cientů s PSC můžeme v séru nalézt širokou paletu orgánově nespecifických autoprotilátek zahrnujících antinukleární, antineutrofilní cytoplazmatické protilátky (ANCA), protilátky proti hladkému svalu, antikardiolipinové protilátky nebo revmatoidní faktor, na druhé straně je typická absence antimitochondriálních protilátek. Klinickopatologická relevance těchto autoprotilátek však není zcela jasná.

Dalším krokem v diferenciální dia­gnostice je stanovení sérové koncentrace IgG4 (s případným vyšetřením IgG4 i v bio­ptických vzorcích z Vaterské papily anebo žlučovodů) s cílem odhalení IgG4 asociované cholangitidy, která provází autoimunitní pankreatitidu. Tento krok v diferenciální dia­gnostice je zcela kruciální, protože umožňuje detekovat potenciálně léčitelné onemocnění. Další chorobou, která je léčitelná a může mimikovat PSC, je sarkoidóza. V popisovaném případě však chybí typické rysy sarkoidózy v bio­ptickém vzorku (granulomy). Histologické vyšetření jaterní tkáně však nemusí být dia­gnostické ani v případě PSC, ale nakonec ani při odhalení sarkoidózy. V tomto případě by jistě bylo na místě stanovení enzymu konvertujícího angiotensin (ACE).

U cca 15– 20 % nemocných s PSC je příčinou úmrtí vznik cholangiokarcinomu. K jeho rozvoji dochází kdykoli v průběhu onemocnění PSC nezávisle na době trvání choroby a nezávisle i na věku pa­cienta. Proto bývá dia­gnostika cholangiokarcinomu a PSC často souběžná a není překvapením ani u velmi mladých nemocných. To je další bod, který autoři na místě zvážili a snažili se o vyloučení karcinomu nejen provedením zobrazovacích vyšetření, ale také stanovením onkomarkeru CA19- 9. Hladina onkomarkeru byla v popisované kazuistice vysoká, ale časem došlo k poklesu na normální hodnoty. Toto je typické spíše pro cholangitidu s jejím následným zaléčením než pro přítomnost cholangiokarcinomu, který by se jistě během sledovaného období jasně projevil na zobrazovacím vyšetření. Dalším přístupem při odhalovaní cholangiokarcinomu je „brush“ cytologie stenóz lépe doplněná o vyšetření fluorescenční in situ hybridizace zvyšující jinak nízkou senzitivitu metody.

V současnosti je jediným akceptovaným terapeutickým přístupem u PSC řešení dominantních stenóz, které se u PSC objeví až u 60 % nemocných. Endoskopické řešení dominantních stenóz není dosud standardizované, nicméně převládá metoda balonková dilatace s případným krátkodobým (několikadenním) zavedením plastikového stentu. Tento přístup prodlužuje dobu přežití bez nutnosti provedení transplantace jater, která je v současnosti jediným definitivním terapeutickým přístupem. Více nám v budoucnu přinesou výsledky evropské studie srovnávající balonkovou dilataci a zavedení stentů, nábor studie byl ukončen v květnu 2015. Problémem především dlouhodobého zavedení stentu u PSC je jeho poměrně rychlá obturace zánětlivým detritem a možnost zhoršení odtoku žluče z periferních větví skleroticky postižených nitrojaterních žlučovodů, což může vést až ke vzniku život ohrožující cholangitidy. Nezřídka se stává, že pa­cient s cholangiogenní sepsí je vzhledem ke své refrakternosti na medikamentózní i endoskopickou léčbu indikován k transplantaci jater. Jinými slovy, septický stav s infekcí lokalizovanou na játra nepředstavuje jednoznačnou kontraindikaci k transplantaci jater. Diskutabilní je v kazuistice pasáž věnovaná řešení dominantní stenózy. Doporučené zavedení maximálního počtu stentů s pravidelnými výměnami s cílem dosažení rezoluce dominantní striktury je vhodné například pro pooperační striktury nebo k řešení anastomotických stenóz choledochu po transplantaci jater, ale tento přístup u PSC nemocných nelze v současnosti doporučit pro nedostatek informací, a naopak existuje riziko časné obturace stentů.

PSC může mít opravdu více tváří. V popsané kazuistice se nejedná o typický průběh onemocnění, ale o popis případu, který nutí k přemýšlení o diferenciální dia­gnostice. Hlavním důrazem je odhalení potenciálně léčitelných onemocnění a správné načasování transplantace jater, což bývá často obtížné i pro velmi zkušená transplantační centra.

doc. MU Dr. Pavel Drastich, Ph.D.

Klinika hepatogastroenterologie, Transplacentrum

IKEM

Vídeňská 1958/ 9

140 21 Praha 4

pavel.drastich@ikem.cz