Nekonečná endoskopická cesta aneb endoskopická chirurgie –  nový obor?

Úvod

V následujícím článku podávám přehled o rozvoji a možnostech terapeutické endoskopie, která se v mnohém stává disciplínou více chirurgickou než endoskopickou. Digestivní endoskopie, zprvu určená k intraluminální dia­gnostice, umožnila později celé spektrum intraluminálních terapií. V současné době se její léčebné možnosti přesouvají čím dál více mimo lumen trávicího traktu. V roce 2000 začaly první seriózní pokusy operovat endoskopem skrze přirozená ústí (koncept NOTES –  Natural orrifice transluminal endoscopic surgery), chirurgie se tak s digestivní endoskopií sbližují již více než 15 let. Tento koncept se do klinické praxe neprosadil, ale objevily se nové, miniinvazivní, ale principem chirurgické, metody, jako např. perorální endoskopická myotomie (POEM). Vše nasvědčuje tomu, že jsme svědky vzniku nového oboru –  endoskopické chirurgie. V USA již začala diskuze, kdo se endoskopickým chirurgem může stát (endoskopista, chirurg či obě specializace) a jaké vzdělání je k tomu nezbytné. Je otázkou, zda se digestivní endoskopie nesloučí s chirurgií (digestivního traktu) v jeden obor, jelikož již dnes jsou si oba obory velice blízké.

Digestivní endoskopie –  vývoj, který nikdy neskončí

V rozličných časopisech a databázích je možné nalézt nespočet článků typu „past, present, future“, které nejen shrnují dosavadní neobvyklou cestu gastrointestinální endoskopie, ale pokoušejí se i předpovědět její další vývoj. Ze zpětného pohledu je zřejmé, že pravdu má klasik (prof. J. Špičák) ve svém výroku: „O budoucnosti jeden neví. Zdánlivě samozřejmé se nestane, naopak mnoho je překvapivých vítězů“ [1]. Já bych jen polemizoval s tím, že vítězů nemusí být mnoho, ale k nemálo vítězům se pak spontánně přidá většina, která se sama za vítěze považuje.

Vývoj je trvalou součástí naší existence a představuje cestu, která neskončí dříve než s koncem světa. Často je to však paradigmatické přesvědčení uznávaných autorit, které dalšímu vývoji nepřeje či jej nepředpokládá. Mnohé novinky, které nezapadaly do daného vidění světa, byly odmítány, relativizovány či zesměšňovány. Například lord Kelvin se v roce 1900 značně mýlil, když tvrdil, že ve fyzice již bylo objeveno vše podstatné. Pět let nato publikoval Einstein svoji speciální teorii relativity. Podobně se lidé mýlili, když se domnívali, že Země je placatá, či později, že je Země středem vesmíru. Lékaři i přírodovědci dlouho odmítali představu, že by v kyselém prostředí žaludku mohl žít jakýsi mikroorganizmus.

Opět cituji klasika, prof. Špičáka [1]: „Skutečně přelomové techniky jsou většinou přijaty zcela samozřejmě. Když jsem v roce 1991 viděl první laparoskopickou cholecystektomii, nemusel mě nikdo přesvědčovat, že se rychle prosadí, a skutečně již o několik let později byla i u nás samozřejmostí.“ Když jsem viděl na vlastní oči první POEM (v lednu 2012 v Hamburku), jednalo se o zcela mimořádný zážitek a od té doby jsem neměl pochyb, že se tato elegantní metoda jistě prosadí do klinické praxe. Jsem šťastný, že jsme dva roky po první publikaci o provedení POEM na lidech tento uskutečnili také v pražském IKEM.

Živě si pamatuji seminář počátkem 90. let minulého století, kdy tehdy talentovaný odborný asistent (dnes prof. Špičák) referoval o své zkušenosti s laparoskopickou cholecystektomií, kterou zhlédl v zahraničí. Přítomné tehdy příliš nepřesvědčil a uznávané kapacity sice diplomaticky, ale vesměs jednoznačně (pravdivé) nadšení mladého asistenta odmítly.

Podobně i já se setkal s pesimizmem mnohých chirurgů i gastroenterologů, kteří zcela zásadně nevěřili metodě POEM, možná i kvůli obavám z komplikací. Možná jim, stejně jako chirurgickým a hepatologickým kapacitám Všeobecné fakultní nemocnice před více než 20 lety, chyběl osobní prožitek. Ostatně POEM nebyl ani předvídán ani plánován ani nepatřil mezi deklarované cíle různých snah o rozvoj NOTES. Princip POEM byl náhodou publikován Američany v experimentální studii na čtyřech prasatech v roce 2007 a v roce 2010 byla publikována, tentokrát Japonci, první série lidská [2,3]. Z originální publikace Američanů je však patrné, že autoři endoskopické myotomie (název POEM dal zákroku až samotný dr. H. Inoue) byli inspirováni jinou skupinou, která se intenzivně věnovala NOTES a jako první publikovala možnost „submukózní“ endoskopie, byť hlavním důvodem jejich experimentů bylo nalezení bezpečného přístupu do břišní dutiny [4]. Bez NOTES by tedy POEM nejspíše neexistoval.

Podobné váhání a nesmyslná negace provázely zavedení biliární sfinkterotomie, když její první provedení v Československu následovalo až 10 let po její premiéře v Německu (prof. M. Classen 1972 a prof. Vavrečka 1982) [5]. Cituji ze vzpomínky prof. Bátovského: „Vtedajší dekan LF KU v Prahe prof. V. Balaš, chirurg a osobný lekár generála Svobody, zakázal Fričovi a Kotrlíkovi EPS s odôvodnením, že ide o život ohrozujúci výkon. Túto pamätnú poznámku predniesol aj na Československom gastroenterologickom kongrese a slovenský minister zdravotníctva prof. E. Matejíček, ktorý bol tiež chirurgom, ma vyzval, aby som sa k nej vyjadril. Povedal som mu, že na rozdiel od chirurgov my endoskopisti nemusíme otvárať brucho ani žlčovody ani vyťahovať papilu, pretože si ju priblížime. A že sme zatiaľ nikoho na živote neohrozili. Chirurgovia tlieskali.“

Jiný příklad: OVESCO klip byl v ČR prvně použit v roce 2010 v Ústřední vojenské nemocnici (ÚVN), kdy jsme jím úspěšně uzavřeli velkou perforaci sigmatu (obr. 1) [6]. V roce 2011 byl tento případ přednesen na tradiční domácí akci, přičemž uznávaná kapacita v oboru použití tohoto klipu označila za „non lege artis“ postup, který je pro pa­cienta nebezpečný. Dnes již nikdo nepochybuje o tom, že OVESCO klip je standardním akcesoriem k léčbě iatrogenních perforací či píštělí gastrointestinálního traktu (GIT). Zajímavou skepsi lze nalézt v polemice Endoscopia moribunda vel rediviva? publikované v roce 2005 [7]. Autor polemizuje s nadšením jiných pisatelů (dr. K. Lukáš a prof. Špičák), kteří se ve svých příspěvcích těší na „fantastické pokračování cestou trávicím ústrojím“. Cituji: „Domnívám se spíše, že hlavní vývoj dia­gnostické i terapeutické endoskopie skončil. Hlavní modifikace a vynálezy v endoskopii byly objeveny již na samém počátku… Nic zásadního se za posledních 10 let nestalo.“ Prof. Špičák naopak hovoří o jakési vývojové přestávce a progresivní vývoj endoskopie po roce 2000 nazývá „druhou endoskopickou revolucí“ [1].

Samozřejmě, cesty vývoje jsou protkány mnohými slepými či poloslepými uličkami. Mohou jimi být např. NOTES, první pokusy o endoskopickou léčbu refluxní choroby jícnu (Stretta, Gatekeeper, Enteryx aj.) či mnohé endoskopické bariatrické výkony. V ně­kte­rých situacích (endoskopická léčba refluxu) je zdrženlivost pozitivem. Naopak v jiných případech je zdrženlivost opatrnictvím a sláva pak zaslouženě patří odvážnějším.

Při zpětném pohledu je vývoj digestivní endoskopie kontinuální a stačí se jen podívat na množství nových terapeutických zákroků a možností, které nabízejí, např.:

• septotomie Zenkerova divertiklu endoskopickým nožem,
• radiofrekvenční ablace (Barrettův jícen, žlučové cesty),
• endoskopická resekce (léčba premaligních a maligních lézí),
• endoskopická submukózní disekce (léčba premaligních a maligních lézí),
• EUS – endosonograficky navigovaná drenáž pseudocyst, endoskopická nekrektomie a EUS navigovaná biliodigestivní anastomóza,
• POEM (léčba achalázie),
• STER (submucosal tunneling endoscopic resection) –  resekce submukózních lézí,
• EFTR (endoscopic full thickness resection) –  resekce submukózních lézí a pokročilejších nádorů GIT,
• perorální pyloromyotomie,
• použití over‑ the‑ scope klipů (uzávěry perforací či píštělí),
• endoskopická možnost sutury (Apollo, obr. 2),
• nová generace cholangioskopu (d‑ spyglass).

Mimo výše jmenované techniky lze jmenovat i mnohé další, které jsou nyní testovány a teprve budoucnost ukáže jejich opravdový význam (bariatrické výkony, nové antirefluxní výkony, EUS navigovaná entero‑ či gastroenteroanastomóza, apod.).

Netvrdím, že se vždy jedná o nutnou potřebu pro pa­cienty. Potřeba cholangioskopie nebo radiofrekvenční ablace není taková, aby je poskytovalo velké množství pracovišť. Někdy je však nutné zohlednit skutečnost, že endoskopie přináší zajímavé „technické hračky“ a hlavním důvodem k jejich pořízení je až chlapecké (více než dívčí) nadšení nás, endoskopistů, z podobných novinek, kterým se nelehko odolává.

Antický princip od časů Aristotela „Natura non facit saltus“ (příroda nečiní skoků) lze uplatnit i v naší digestivní endoskopii. POEM je jednoznačně operací, byť prováděnou na endoskopickém sálku. Stěží by však vznikl POEM bez techniky endoskopické submukózní disekce a bez NOTES. Nové metody resekce submukózních nádorů by nevznikly bez metody POEM. Endoskopická submukózní disekce (ESD) by nejspíše nevznikla bez předchozí techniky endoskopické resekce (ER), ta by nevznikla bez předchozí polypektomie. Stejně tak biliární sfinkterotomie přímo navázala na techniku polypektomie a na zavedení dia­gnos­tic­kého ERCP.

Nebudu odhadovat budoucnost. Podám jen neúplný přehled ně­kte­rých technik, které lze zařadit do kolonky endoskopická chirurgie. Na zá­věr ještě zmíním jinou dostupnou inovaci, která rozvoj endoskopické chirurgie nepochybně umožňuje –  možnost endoskopického tréninku na simulátorech či zvířecích modelech. Trénink se nabízí jak pro lékaře, kteří se zacvičují v základních metodách (např. hemostáza), tak i pro lékaře, kteří se chystají k náročným výkonům (ESD, POEM apod.). Osobně jsem se podílel na vybudování Centra experimentální endoskopie v ÚVN v Praze a spolupracuji s podobným centrem v Ostravě‑Vítkovicích [8,9] a patřím mezi velké zastánce endoskopického tréninku.

Endoskopická resekce a endoskopická submukózní disekce

Jedná se o metody intraluminální, ale přesto v určitém smyslu předznamenaly či pomohly rozvoji zákroků extraluminálních.

ER a ESD patří k pokročilým metodám terapeutické endoskopie, jejichž začátky spadají do minulého století, ale masovější používání obou metod přineslo až století nové. ESD je rutinní metodou v Japonsku, zatímco u nás se stále jedná o metodu využívanou méně a pouze několika málo centry (což osobně považuji za dobré, neboť si nemyslím, že v ČR budeme mít tolik lézí vhodných k ošetření ESD, aby se tato metoda prováděla ve větším počtu zařízení).

ER existuje v různých variantách, např. lift and cut; lift, grasp and cut; resekce s použitím capu nebo ligátoru. Dříve užívaný termín mukosektomie nebo endoskopická slizniční resekce je nesprávný, neboť při ER se odstraňuje nejen sliznice, ale i větší část submukózy.

Piece‑ meal ER v oblasti kolorekta patří k rutinním metodám, které dnes ovládá velký počet endoskopistů. V západní Evropě tuto techniku provádí i nemálo privátních lékařů ambulantně.

ER v oblasti jícnu či duodena je v důsledku menšího počtu lézí metodou používanou méně často a určité soustředění do center má logiku. Například v duodenu je ER zatížena větším rizikem komplikací a v oblasti jícnu se často jedná o metodu, kterou posléze doplňuje ablační metoda (radiofrekvenční ablace –  RFA). Osobně pokládám za výhodu pro lékaře i pa­cienta, pokud kompletní léčba proběhne na jednom pracovišti. Samotný výkon ER v jícnu je technicky jednoduchý, ale schopnost ošetření komplikací, dostupnost specializovaného patologa a možnost konzultace v onkoboardu jsou argumenty pro určitou, byť dobrovolnou centralizaci. Zatímco pro kolorektální karcinom existuje onkoboard v každé okresní nemocnici, skutečně fundovaná jícnová onkologická skupina (patolog, hrudní chirurg, jícnovými nádory se zabývající onkolog a gastroenterolog) není běžnou součástí ani mnohých krajských či univerzitních nemocnic. V neposlední řadě četnost nádorů jícnu (cca 500– 800/ rok) je mnohem nižší ve srovnání s kolorektálním karcinomem (cca 8 000/ rok).

Technika ESD je oproti ER náročnější, vyžaduje více času ke zvládnutí a je zatížena vyšším rizikem komplikací. Nejjednodušší je v žaludku, kde však u nás nenacházíme větší počet signifikantních patologií, které by byly vhodné k ošetření ESD. Konkurentem ESD v rektu je piece‑ meal ER a je otázkou, zda k ESD indikované léze (např. negranulární LST rekta velikosti 3 cm) budou endoskopisté odesílat do center k ESD (trvající spíše hodiny) či zda neprovedou ER (trvající desítky minut). Argumenty zastánců ESD (nižší riziko recidiv, radikální kurativní zákrok v případě výskytu malignity) jsou konfrontovány, zvláště pak v USA a Evropě, s relativní jednoduchostí a i výtečnou, byť ne perfektní, účinností piecemeal ER [10].

V oblasti tračníku nebo jícnu je ESD náročnou metodou a vyžaduje jistě zkušenost s ESD v jiných lokalizacích. Doporučován je i trénink na zvířecích modelech. Pokud doporučuji určitou centralizaci k ER u pa­cientů s neoplastickými lézemi jícnu, pak toto doporučení jednoznačně platí pro ESD v oblasti jícnu i tračníku.

U nás na pracovišti preferujeme ER (i piecemeal) u adenokarcinomů jícnu, neboť tyto jsou méně agresivní a výsledky velkých center (Ell, Bergman) nemohou být zlepšeny zavedením ESD (99% pětileté přežití) [11,12], zatímco u agresivnějších dlaždicobuněčných lézí preferujeme ESD (obr. 3).

Obě techniky, ER i ESD, umožňují radikálně či kurativně odstranit slizniční i do submukózy pronikající karcinomy. Změna původního paradigmatu (malignita = operace) se postupně stává součástí oficiálních doporučení mnohých společností.

NOTES

Endoskopická chirurgie skrze přirozená ústí. Představa cholecystektomie či jiných výkonů bez porušení kůže, a tudíž bez jizev. V podstatě první NOTES výkon představovala v roce 2000 provedená a v roce 2004 publikovaná NOTES peritoneoskopie, kdy Kalloo provedl punkci stěny žaludku jehlovým nožem, dilataci balonkem a pronikl endoskopem do dutiny břišní [13]. Následovaly různé, povětšinou experimentální výkony (jaterní bio­psie, ovarektomie, cholecystektomie a další), v mé paměti zůstává video z NOTES apendektomie provedené N. Reddym v Indii [14]. Apendix byl resekován kličkou po předchozím umístění endoloopu na jeho bazi a vytažen ústy pa­cienta navenek.

Zahájily se nespočetné diskuze, kdo bude dané výkony provádět (endo­skopista nebo chirurg), kde se budou provádět (endoskopický sálek nebo operační sál), jak bude organizována výuka lékařů či se teoreticky řešily etické aspekty. V roce 2006 se v americkém Scottsdale a v roce 2007 ve švédském Gothenburgu organizovaly první workshopy NOSCAR a Euro‑NOTES. Všichni, co něco v digestivní endoskopii (a event. i laparoskopické chirurgii) znamenali, začali s programem NOTES. Nebylo překvapením, že v ČR vznikly dokonce čtyři skupiny, které se NOTES výzkumem začaly zabývat (obr. 4) –  Hradec Králové, Plzeň a 2 × Praha –  jedna skupina zprvu pod křídly ÚVN a Akademie věd (AV) ČR (nyní jsou členové stále aktivní skupiny roztroušeni v mnoha institucích) a IKEM. Jen pražské skupiny však aktivně publikovaly své výsledky v renomovaných časopisech. Publikace dvou metod uzávěru perforace GIT pomocí endoloopu (obr. 5) [15,16] a její srovnání s novým OVESCO klipem [17], sledování operačního stresu u NOTES vs. laparoskopických ovarektomií (obr. 6) [18] či studie sledující preferenci NOTES přístupu mezi pa­cienty [19] lze snad považovat za významné. Skupina pracující v Ústavu živočišné fyziologie a genetiky AV ČR stále pokračuje v endochirurgickém výzkumu (např. léčba peritonitidy, řešení stenóz jícnu po cirkumferenční ESD jícnu apod.).

Klinické použití NOTES zůstalo spíše přáním, neboť klinicky prováděné transvaginální výkony považuje mnoho autorů za modifikaci standardní laparoskopie (nepoužívají se flexibilní endoskopy). Aktivita vědeckých skupin a zájem průmyslu ochabují. Zatímco prvního EURO‑ NOTES workshopu se v roce 2007 účastnilo okolo 400– 500 účastníků, posledního oficiálního kongresu pod patronací ESGE v roce 2012 se jich v Praze účastnilo pouze 120. Od roku 2012 se další oficiální, ESGE podporovaný workshop v Evropě neorganizoval a NOTES již nemají samostatné programové bloky na velkých kongresech typu Digestive Dis­ease Week či United European Gastroenterology Week. Publikovat cokoli s tematikou NOTES je dnes v podstatě nemožné.

Umírá koncept NOTES? Zdá se, že prozatím ano. Byly tudíž investice peněz, času, práce a statisíce usmrcených prasat či kuřat a dalších zvířat zbytečné? Jsem přesvědčen, že nikoli. Pozitiva shrnuji následovně:

• Díky obecnému tlaku k miniinvazivitě došlo k rozvoji chirurgických miniinvazivních technik jako např. SILS (single incision laparoscopic surgery).
• Došlo k vývoji nových endoskopických akcesorií, která nachází uplatnění v klinické praxi (OVESCO, Apol­lo suturing systém aj.).
• Již dostupná akcesoria nalezla nová uplatnění (endoloop).
• Endoskopisté se již nebojí perforací a většinou je úspěšně vyřeší. Podobně se řeší i jinak neřešitelné píštěle (viz dále).
• Došlo ke sblížení chirurgů a endoskopistů.
• Mnozí chirurgové se naučili lépe endoskopovat a i mnozí endoskopisté si též rozšířili své obzory.
• Nebýt konceptu NOTES, POEM (a navazující výkony) by nejspíše nevznikl.

Perorální endoskopická myotomie

POEM představuje téměř nejnovější endoskopickou léčebnou metodu (obr. 7, 8). V roce 2007 publikovali Pasricha et al techniku endoskopické experimentální myotomie provedené na čtyřech prasatech [2]. V srpnu roce 2008 provedl první lidský POEM Japonec H. Inoue a v roce 2010 publikoval sérii 17 pa­cientů [3]. POEM byl účinný a bezpečný. Oproti experimentální myotomii využil Inoue techniku disekce submukózního tunelu (Pasricha použil dilatační balon), k insuflaci použil CO₂ a místo jehlového nože byla myotomie provedena tzv. triangle nožem.

Je velkým úspěchem, že tato nová a perspektivní metoda dorazila do ČR velice brzy po její světové premiéře. Ve dnech 6. a 7. prosince 2012 byli v IKEM operováni první čtyři čeští pa­cienti [20]. V IKEM se podařilo nejen operovat první pa­cienty, ale metodu zavést do rutinního programu.

POEM je metodou léčby achalázie. Jeho cíl je totožný s Hellerovou myotomií, tj. provedení řezu svalovou vrstvou jícnu k uvolnění jejího patologického spazmu. Vzhledem k téměř exponenciálnímu nárůstu počtu výkonů se zdá, že se POEM může zařadit mezi standardní léčebné metody a někteří (včetně autora stati) předpokládají, že se POEM stane metodou první volby léčby achalázie.

POEM může mít oproti laparoskopické myotomii možné výhody. Jedná se o plně endoskopickou proceduru, o bezjizevnatý zákrok, což může být pro ně­kte­ré pa­cienty lákavé z estetického hlediska. POEM může mít lepší účinnost u spastických typů achalázie díky možnosti provedení mnohem delší myotomie, kterou POEM na rozdíl od laparoskopické myotomie umožňuje.

POEM se na většině pracovišť provádí na standardním endoskopickém sále. Údajů o výsledcích POEM přibývá velkou měrou, byť zatím chybí výsledky randomizovaných studií srovnávajících POEM s jinými metodami léčby. Dlouhodobé výsledky jsou zatím k dispozici jen v několika málo centrech, která POEM provádí déle než tři roky. Randomizovaná studie srovnávající laparoskopickou myotomii s POEM je ve stadiu náboru pa­cientů a IKEM (spolu s chirurgy III. chirurgické kliniky FN v Motole) je jedním z aktivních center této důležité mezinárodní studie. Stejně tak probíhá studie srovnávající POEM s balonovou dilatací.

Od prosince 2012 do srpna 2015 jsme v IKEM provedli 102 výkonů u 99 pa­cientů (třikrát re‑POEM) (tab. 1, 2). Naprostá většina operovaných je s výsledky výkonu spokojena, u třech pa­cientů nebyl efekt POEM  uspokojivý a po zvážení byl proveden re‑POEM s velice dobrým výsledkem. U prvního pa­cienta byl re‑POEM proveden samotným prof. Inouem během endoskopického worskshopu v roce 2014 v IKEM.

Výsledky hodnotíme jako velice us­pokojivé, mimo 95% úspěšnosti je pozitivní téměř úplná absence vážných komplikací (hrudní drenáž byla potřeba pouze jednou), většina pa­cientů byla propuštěna dva dny po zákroku a v současné době se snažíme pa­cienty propouštět již následující den.

Gastroezofageální reflux nepředstavuje zatím významnější problém, refluxní příznaky jsou přítomny jen u menší části pa­cientů a jsou bez problému řešitelné inhibitory protonové pumpy. Zde je nutné poznamenat, že ani po laparoskopické myotomii s antirefluxní plastikou není výskyt refluxu nulový.

V současné době je zřejmé, že počet operovaných narůstá a POEM lze již řadit spíše mezi metody standardní než experimentální [21]. Přesto je vhodné metodu centralizovat, neboť achalázie je onemocněním vzácnějším, zákrok je technicky náročný a riziko tíže event. komplikací signifikantní.

Resekce submukózních lézí –  STER a EFTR a perorální pyloromyotomie

STER (submucosal tunneling endoscopic resection, obr. 9–12)

Resekce velkých submukózních lézí je dnes možná endoskopicky [22,23]. Opět to byl H. Inoue, který v roce 2011 jako první úspěšně odstranil sedm submukózních nádorů jícnu a kardie (z devíti pokusů byly dva nádory příliš velké) technikou STER [24]. Princip metody přímo navazuje na POEM –  cca 5 cm nad nádorem se provede incize, disekuje se submukózní tunel až k lézi, která se uvolní od sliznice i submukózy a posléze se vyřízne z muscularis priopria. Nádor se pak extrahuje navenek a incize se uzavře klipy. Stejnou techniku použili úspěšně i jiní autoři a STER se pomalu zavádí do klinické praxe. Limitujícím faktorem může být velikost léze, kdy velké nádory nelze lehce odstranit incizí ve sliznici.

EFTR (endoscopic full thickness resection)

V oblasti žaludku se k odstranění submukózních lézí začala používat jiná technika –  tzv. EFTR [25]. Sliznice se podpíchne okolo léze a provede se cirkulární řez na sliznici a submukóze, posléze se provede cirkulární resekce v oblasti m. propria a pak i skrze serózu. Nádor je po resekci odstraněn a vzniklý obvykle velký defekt je uzavřen nejčastěji systémem Apollo (ev. klipy nebo endoloopem s klipy).

Obě techniky STER a EFTR se začínají používat v centrech, kde byl předtím do rutinní klinické praxe zaveden POEM. Obě ve vhodných indikacích nahrazují laparoskopickou chirurgii, umožňují radikální odstranění léze a prozatím se zdají být bezpečné.

Léze, vycházející z muscularis mucosae či ze submukózy, se nemusejí odstraňovat technikou STER nebo EFTR, zde postačí technika ESD, nezbytné je proto kvalitní endosonografické vyšetření, které předchází samotnému výkonu (obr. 13).

Existují i jiné modifikace techniky EFTR určené k resekci lézí, které postihují hlubší vrstvy stěny GIT. Jednou z těchto technik je např. použití většího OVESCO klipu, kdy je léze s celou stěnou zachycena do klipu a posléze resekována, před resekcí uzavřený klip pak zabezpečí ochranu defektu [26].

Různé modifikace metody EFTR začínají být testovány u pokročilejších (tj. hlouběji pronikajících) zhoubných nádorů GIT vycházejících ze sliznice.

Perorální pylorická myotonie

První úspěšné řešení rezistentní gastroparézy perorální endoskopickou pyloromyotomií bylo publikováno v roce 2013 Khashabem et al [27]. Tento výkon vychází z principu POEM a ještě předtím, než byl proveden na člověku, byla publikována úspěšná experimentální studie [28]. Submukózní tunel je oproti POEM kratší a provádí se na velké kurvatuře či zadní stěně žaludku. V ČR tento výkon ještě nebyl proveden, vzhledem k podobnosti s POEM jsme v IKEM připraveni k jeho provedení v případě vhodné indikace.

Uzávěr defektů v GIT

Zejména díky výzkumu v oblasti NOTES bylo vyvinuto a do klinické praxe zavedeno množství akcesorií, které umožňují spolehlivý uzávěr perforací, leaků či píštělí GIT. Zatímco v minulosti bylo jedinou možností uzávěru perforací GIT použití standardních endoskopických klipů (které umožňují pouze slizniční a nikoli tzv. full‑ thickness uzávěr), máme v současnosti k dispozici celou řadu metod. Tyto jsou indikovány jak u pa­cientů s iatrogenními perforacemi GIT, kterých i v důsledku rozšiřující se endoskopické terapie přibývá, tak i u pa­cientů s anastomotickými leaky či píštělemi. Obrázek 1 zobrazuje velkou iatrogenní perforaci sigmatu, kterou by jistě nebylo možné uzavřít standardními klipy, a v minulosti by pa­cient musel být odeslán k chirurgickému řešení.

Endoskopické metody uzávěru defektů GIT (mimo jiné) zahrnují:

• standardní či nové modifikace klipů (větší rozpětí branží, dokonalejší rotace apod.),
• nové over‑ the‑ scope klipy, např. OVESCO (obr. 1) [29],
• uzávěry pomocí endoloopu (QUEEN closure, KING closure, double endoloop technika [15– 17],
• sutury, např. Apollo systém (obr. 2) [30],
• plastové či metalické „kotvy“ ve tvaru T (tzv. T‑ tags),
• použití akcesorií původně určených k uzávěru defektu septa síní [31].

V ČR se prakticky mimo standardních klipů používají OTSC klipy, endoloopy a Apollo systém.

Velká retrospektivní studie s OVESCO klipem [29] prokázala jeho vysokou účinnost v uzávěru perforací (v celém GIT 90 %) a v uzávěru leaků (73 %), menší úspěšnost byla zaznamenána při uzávěrech píštělí (43 %). K OVESCO klipu (na rozdíl od konkurenčních výrobků) je dodáván ještě speciální grasper (twin grasper), kterým je možné oba okraje perforace lehce uchytit a do plastového cylindru vtáhnout. V případě píštělí lze použít tzv. kotvu (anchor), kdy se konec akcesoria zavede do píštěle, kde se pak vytáhnou tři zaoblené jehly, které se při zpětném tahu zachytí za okraje píštěle, a tak se tkáň vtáhne do capu. Vzhledem k fibróze, která píštěle provází, se však nejedná o jednoduchý manévr.

OTSC klip lze s úspěchem použít i při zástavě krvácení, např. po polypektomii stopkatého polypu.

Další, na českém trhu již dostupnou metodu představuje Overstitch Endoscopic Suturing System neboli tzv. Apollo systém. Prvně jej v ČR využili k terapeutickému zákroku kolegové z FN v Motole u pa­cienta s píštělí jícnu po bariatrické operaci v roce 2014. Tato kazuistika zatím nebyla publikována v odborném tisku, informace o zákroku lze získat z médií. Tento systém byl podle informací autora v ČR použit celkem šestkrát, vždy úspěšně. Indikacemi byly bariatrický výkon, ošetření anastomotických leaků a píštělí. Mimo těchto šesti pa­cientů se systém používá na pracovišti AV ČR v Liběchově při experimentálních studiích.

Výše popsaná metoda EFTR, zvláště u velkých submukózních tumorů, v podstatě vyžaduje uzávěr defektu suturou při použití Apollo systému. Někteří autoři jej používají i k uzávěru po POEM. Mezi další indikace patří ukotvení stentů či endoskopická gastroplikace jakožto bariatrický výkon. Zdá se, že Apollo systém je oproti OTSC klipu účinnější v léčbě píštělí (80% úspěch), stejně účinný v léčbě perforací (90 %), méně účinný v léčbě leaků (úspěch jen u 27 %) a vysoce účinný při ukotvení stentů (prevence migrace 93% úspěch) [30]. Nezbytné je dodat, že k použití tohoto systému je nutný dvoukanálový terapeutický endoskop, jedná se v principu o jednorázové zařízení, jehož cena není zanedbatelná (cca 65 000 Kč na výkon) a též lze doporučit trénink na animálních modelech.

Apollo systém je první komerčně dostupnou endoskopickou metodou umožňující klasickou suturu, čímž se možnosti digestivní endoskopie směrem k extraluminálním terapeutickým metodám značně rozšířily.

Endoskopický trénink

Se vzrůstajícím počtem terapeutických zákroků je otázka manuální dovednosti stále důležitější. V tradičním pojetí se jak základní, tak pokročilé terapeutické techniky učily jejich prováděním pod dohledem zkušeného endoskopisty v reálné praxi. V novém pojetí se stále více uplatňuje, jako součást endoskopického vzdělání, trénink na simulátorech, ex vivo a in vivo zvířecích modelech (obr. 14).

Je velice dobrou zprávou, že v ČR jsou k dispozici tréninková centra (ÚVN, IKEM, Hradec Králové, Vítkovická nemocnice) a že se organizují i jednorázové kurzy v menších nemocnicích. Podobné kurzy jsou již pravidelnou součástí mnoha kongresů. Kurzy či trénink jsou určeny jak pro začínající endoskopisty (gastroskopické nebo koloskopické simulátory, polypektomie, hemostáza) [8,32], tak i pro zkušené lékaře (trénink ESD, POEM, STER apod.) [9].

Z osobní zkušenosti i našich studií lze uzavřít, že:

• Dvoudenní endoskopický trénink hemostázy na zvířecím modelu zlepšuje klinickou dovednost trénovaných [8].
• Jednodenní kurz zlepšuje dovednost při endoskopické resekci, stentování a použití OVESCO klipu (obr. 15) [9]. Lze si např. představit klinickou situaci iatrogenní perforace, kterou se endoskopista pokouší uzavřít OVESCO klipem. Jsem přesvědčen, že bez předchozího tréninku se tento výkon téměř nemůže zdařit, a to i vzhledem ke stresu, který obvykle perforaci doprovází.
• K tréninku komplexnějších metod (např. ESD, POEM) je zapotřebí většího počtu dnů [9]. Osobně jsem provedl POEM u 10 prasat předtím, než jsme provedli první POEM na člověku.
• Tréninky jsou velice pozitivně hodnoceny samotnými účastníky. Kdo se podobného kurzu jednou účastnil, většinou ochotně vyhledá další kurzy [33]. Většina účastníků zmínila, že kurzy byly užitečné a že účast na nich zlepšila endoskopickou dovednost. Takto hodnotili kurzy jak účastníci, kteří trénovali metodu, kterou v klinické praxi ještě neprováděli, tak i účastníci, kteří danou proceduru provádí v klinické praxi. Většina účastníků zároveň souhlasila s názorem, že podobné kurzy by měly být povinnou součástí gastroenterologické atestace či příslušné licence k danému výkonu.

Též v zahraničí jsou podobné kurzy stále populárnější. American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) vybudovala nedaleko Chicaga svůj „The ASGE Institute for Training and Technology (IT&T)“, což je z technického hlediska state‑ of‑ the art zařízení umožňující „hands‑ on“ tréninky, kurzy, přenosy a další edukační aktivity na poli digestivní endoskopie.

Závěr

Digestivní endoskopie definitivně překročila dříve zakázanou hranici stěny trávicího traktu. Její metody dnes umožňují miniinvazivní zákroky v léčbě nádorů trávicího traktu, submukózních lézí, achalázie, pankreatických pseudocyst a jiných stavů. Digestivní endoskopie se tak přibližuje miniinvazivním technikám, které jsou tradiční součástí (laparoskopické) chirurgie. Zda tak vzniká nový obor, endoskopická chirurgie, je otázkou, nicméně endoskopisté a chirurgové by měli být připraveni k řešení různorodých otázek spojených se zaváděním těchto nových metod (např. úhrada, edukace a trénink, komplikace, vybavení sálků apod.).

Chirurgové však z naší expanze jistě nemusí mít strach. Tak jako se zavedením sfinkterotomie jim operací neubylo, tak ani se zaváděním nových endochirurgických metod jistě o práci nepřijdou. Naopak, mnozí chirurgové se přidají k naší nekonečné, dobrodružné a pro mnohé osudové cestě trávicím ústrojím a jeho okolím.

doc. MU Dr. Jan Martínek, Ph.D., AGAF

Klinika hepatogastroenterologie

Transplacentrum

IKEM

Vídeňská 1958/ 9

140 21 Praha 4

jan.martinek@volny.cz