Pudendální neuralgie a zobrazovací metody

Souhrn

Cíl: Vytvořit souhrnný přehled možností zobrazovacích metod při diagnostice pudendální neuralgie. Metodika: Literární rešerše. Závěr: Pudendální neuralgie je chronický bolestivý stav, který je obtížně diagnostikovatelný. Od prvních obtíží až ke správně stanovené diagnóze uplyne průměrně 5 let. Diagnostika se opírá o symptomy popsané pacientkou, neuropelveologické fyzikální vyšetření a přítomnost pěti Nantes kritérií. Zobrazovací metody, zejména ultrazvuk a magnetická rezonance pudendálního nervu, mohou pomoci s diagnostikou obtíží a s vyloučením ostatních patologií, které mohou být příčinou obtíží.

Klíčová slova:

magnetická rezonance – zobrazovací metody – chronická pánevní bolest – pudendální neuralgie – nervus pudendus

Úvod

Pudendální neuralgie (PN) je chronický, neuropatický, bolestivý stav v inervační oblasti pudendálního nervu. Prevalence onemocnění není známa. Častěji jsou postiženy ženy než muži, a to v poměru 7: 3 [1,2]. Vyznačuje se širokou škálou projevů, jako je nejčastěji pálení, řezání, tahaní, brnění, pocit cizího tělesa, drcení, tlak či pulzování. Výjimečně se objevuje i bolest v oblasti podbřišku či beder. Pudendální neuralgii doprovází další přidružené symptomy – časté močení, urgence, dyspareunie, permanentní vzrušení [1,3–5]. Vzhledem k velké rozmanitosti symptomů a neexistující jednoznačné laboratorní, zobrazovací či elektrofyziologické vyšetřovací metodě zůstává diagnostika PN primárně klinická. Velmi často je diagnostikována s velkým odstupem od okamžiku jejího vzniku. Navíc je často diagnostikována nesprávně a část pacientek kvůli tomu podstoupí neopodstatněné operační výkony [3,6]. PN může být způsobena celou řadou příčin, jako je porodní trauma, úraz, předchozí operace, radiační záření, jízda na kole, změny na páteři, zlomeniny pánve či tumor.

Nervus pupendus

Je smíšený senzitivní a motorický nerv vystupující z kaudální části plexus sacralis (S2–S4). Po vystoupení z plexu jde do foramen infrapiriforme, kterým opouští dutinu malé pánve. Jeho krátká mimopánevní dráha vede okolo sakrospinózního vazu, a když obtočí spina ischiadica, vrátí se zpět do malé pánve. Tentokrát ovšem pod svaly dna pánevního. Běží po boční stěně fossa ischiorectalis před tuber ischiadicum, spolu s arteria a vena pudenda. Poté prochází Alcockovým kanálem, který je tvořen zdvojeným listem fascie musculus obturator internus. V Alcockově kanálu či těsně před vstupem do něj z nervu odstupují nn. rectales inferiores, které inervují m. sfincter ani externus a kůži kolem análního otvoru. Nervus pudendus končí v Alcockově kanálu rozdělením se na dvě terminální větve – nn. perineales a n. dorsalis clitoridis (event. penis) [7–10].

Diagnostika

Povědomí o existenci a diagnostice PN se v posledních letech výrazně zlepšilo. Přesto se ale stále setkáváme s pacientkami nesprávně diagnostikovanými, zbytečně operovanými pro mylnou diagnózu i se ženami, které byly odeslány na psychiatrii pro psychogenní bolest. Diagnostika PN stále zůstává primárně klinická. Vyšetření začíná podrobnou anamnézou, která má objasnit nástup bolestí, povahu příznaků, přidružené příznaky a zmírňující a přitěžující faktory. Při následném fyzikálním vyšetření je nutné se nejprve zaměřit na viditelné změny v oblasti vulvy, perinea a rektální oblasti. Citlivost zkoušíme štětičkovým testem. Při bimanuálním vyšetření se zaměřujeme na svaly pánevního dna, zejména levátorové a obturatorové, na citlivost a bolestivost močového měchýře a sakrospinózího vazu [1].

V roce 2008 Lablat et al. publikovali Nantes kritéria, která jsou při diagnostice PN široce uznávána. Mezi pět kritérií, která musí být všechna splněna, patří:

1. bolest v inervační oblasti nervus pudendus, tedy mezi anem a klitorisem/penisem;

2. bolest zhoršující se sezením;

3. bolest pacienta nebudí v průběhu noci;

4. při vyšetření není přítomna porucha čití;

5. bolest je mírnější po diagnostickém pudendálním bloku [4].

Pudendální blok má v tomto případě i efekt terapeutický [11]. Délka jeho účinku u pacientek kolísá v řádech několika minut až mnoha měsíců. Blok může být proveden transperineálně pod palpační kontrolou bez kontroly zobrazovacími metodami, nebo pod kontrolou ultrazvuku, nebo výpočetní tomografií (CT).

Pro zpřesnění a usnadnění diagnostiky byla vytvořena i kritéria, jejichž přítomnost diagnózu PN vylučuje. Jsou to:

1. bolest výhradně v oblasti gluteální, hypogastrické, pubické a kostrče;

2. pruritus;

3. výhradně paroxyzmální bolest;

4. abnormality zjištěné zobrazovacími metodami, které svědčí pro jinou příčinu obtíží [4,12].

Zobrazovací metody

Přestože neznáme zcela přesnou prevalenci pudendální neuralgie, víme, že jde o onemocnění poměrně časté, které musí být součástí diferenciální diagnostiky u všech pacientek, které k nám přicházejí s jakýmikoli obtížemi v inervační oblasti nervus pudendus. O diagnostice PN je toho známo poměrně dost. Dosud však neexistuje jednoznačný nález při vyšetření zobrazovacími metodami, který by jasně svědčil pro PN a zároveň vylučoval jinou diagnózu. Mnohé výzkumy se proto soustředí právě na tuto oblast. Od zobrazovacích metod očekáváme zobrazení poměrů v malé pánvi, zobrazení lumbální a sakrální páteře, vyloučení jiných patologií, které by vysvětlovaly příčinu obtíží. Vyšetření samotného nervu je velmi komplikované. Anatomie pudendálního nervu navíc často podléhá individuálním odchylkám [13,14]. Nejužívanější, nejlevnější a nejdostupnější je vyšetření ultrazvukem, který běžně používáme v rámci gynekologického vyšetření. CT je hojně využíváno při aplikaci pudendálního bloku. Nejspolehlivěji je nervus pudendus momentálně zobrazitelný magnetickou rezonancí (MR), která umožňuje neurografii nervus pudendus a zobrazení jeho okolních struktur a jejich vzájemných vztahů [10,13]. Při tomto vyšetření jsou normální periferní nervy většinou symetrické, co se velikosti, morfologických vlastností a intenzity signálu týká.

V roce 2013 se Soldatos et al. zaměřili na anatomii lumbosakrálního plexu, patologických stavů, které jej postihují, a jejich odpovídajícím zobrazovacím nálezům na 3-T MR neurografii. U žen se perineální nerv zobrazoval jako velmi malý. Na axiálních T1-vážených a T2-vážených MR snímcích se sníženým obsahem tuku byl dobře viditelný mezi sakrotuberózními a sakropiózními vazy na úrovni spina ischiadica a v pudendálním kanálu. Avšak distální perineální větve nebyly pravidelně viditelné. Přesto autoři hodnotí lumbosakrální neurografii 3-T MR jako velmi cenný doplněk klinického vyšetření. Je totiž schopna poskytnout anatomické informace, které nelze získat s jinými vyšetřovacími metodami [15,16].

Pracovní skupina profesora Avneesh Chhabra na kadaverech zkoumala, které části pudendálního nervu a které jeho větve jsou viditelné při 3-T MR vyšetření. Kadavery byly nejprve vyšetřeny MR, následně byla chirurgem specializovaným na periferní nervy a anatomem provedena pitva, při níž byly na čtyři různá místa pudendálního nervu naloženy cirkulární značky. Následovalo další vyšetření MR, které ukázalo, že hlavní proximální části nervu jsou velmi dobře viditelné na všech scanech, tedy před označením i po něm. Menší větve nervu nebyly viditelné na žádném snímku před označením a pouze suboptimálně patrné na značených snímcích [17].

Přestože je dnes MR neurografie standardně využívána při diagnostice PN, při zobrazení intrapánevních distálních části lumbosakrálního plexu zůstává její přesnost omezená. Naději na lepší zobrazení pudendálního nervu možná poskytne MR traktografie. Ve studii 13 pacientů, z nichž 11 bylo schopno podstoupit vyšetření MR, ukázala traktografie útlak pudendálního nervu u 10 z nich a u jednoho pacienta útlak nervu patrný nebyl, což bylo zpočátku považováno za falešně negativní. Peroperačně se potvrdil útlak pudendálního nervu u všech 10 pacientů s pozitivní MR traktografií. U pacienta s negativní traktografií se PN neuralgie nepotvrdila ani peroperačně. U stejných pacientů MR neurografie odhalila pouze dva případy útlaku PN [18].

Do souvislosti bývá dávána PN a výskyt Tarlovových cyst, které bývají u pacientek při MR popisovány. Jejich prevalence při PN u různých studií značně kolísá od 1,6 % až po 16,1 % [19–24]. Zatím jediná pracovní skupina (Lim et al.) posuzovala prevalenci Tarlovových cyst u pacientů s diagnostikovanou PN a vyhodnocovala souvislost laterality bolesti s umístěním Tarlovových cyst. Překvapivé výsledky ukázaly u více než 80 % vyšetřených pacientů nesoulad v nálezech. Navíc se neprokázala žádná významná souvislost mezi velikostí cyst, jejich objemem a lateralitou bolesti. Autoři vyjádřili myšlenku, že oba stavy mohou mít podobnou patogenezi (obr. 1) [22].

Při diagnostice PN narážíme i na diagnózu syndromu pánevní kongesce, který byl zjištěn jako možná příčina chronické pánevní bolesti. Syndrom pánevní kongesce se vyskytuje výhradně u žen [25]. Za pánevní kongescí stojí pánevní žilní nedostatečnost, která je definována jako zpětný tok v žilách gonád a ve vnitřní ilické žíle, nebo v obou. Při jejím vzniku hraje významnou roli genetická predispozice a zároveň úzce souvisí s těhotenskými změnami. Při diagnostice pánevní kongesce se užívá ultrazvuk, CT flebografie, MR a MR venografie. Základní screeningovou metodou a zobrazovací metodou první volby je v současné době vyšetření ultrazvukem, i když některá pracoviště již z neinvazivních vyšetření preferují MR venografii pro její 96% shodu mezi MR venografií a konvenční flebografií v hodnoceni žilní anatomie a 70% shodu ve stanoveni stupně kongesce. CT flebografie je považována za metodu málo senzitivní a autory odborných publikací není doporučována (obr. 2–4) [25,26].

Přestože většina specialistů ultrazvuk při diagnostice PN využívá zejména k vyloučení patologií či při aplikaci pudendálního bloku, ultrazvuk s vysokým rozlišením u pacientů s PN umožňuje zobrazit změny pudendálního nervu. Tagliafico et al. vycházeli z předchozích poznatků, že ultrazvuk s vysokým rozlišením dokáže detekovat i nervy s průměrem < 1 mm. V zaslepené studii bylo dvěma radiology zběhlými ve vyšetřování periferních nervů nezávisle na sobě vyšetřeno deset pacientek s klinickým podezřením na PN. Radiologové měli pouze informaci o podezření na tuto diagnózu, s výsledky klinického a neurofyziologického vyšetření obeznámeni nebyli. Další radiolog, který pacientky nevyšetřoval, určil přezkoumáním klinických, neurofyziologických a ultrazvukových dat roli ultrazvuku. U sedmi z deseti pacientek ultrazvuk odhalil difuzně či lokálně zvětšený pudendální nerv i správně určil lateralitu. To bylo potvrzeno MR. U osmé pacientky ultrazvuk odhalil kalcifikaci v blízkosti kostrče, která se po léčbě ukázala jako příčina obtíží. U zbývajících dvou pacientek v jednom případě zůstala diagnóza neznámá a v druhém případě až MR odhalila intraneurální edém. Ultrazvuk tak byl přínosný v osmi z deseti případů, z toho v sedmi případech detekoval PN [27,28]. Ultrazvukové vyšetření pudendálního nervu není standardizované a chybí adekvátní srovnávací studie. Ultrazvuk může vyloučit, nebo potvrdit další diagnózy, je zcela adekvátní pro diagnostiku syndromu pánevní kongesce [29]. Ultrazvukové vyšetření má oproti dalším zobrazovacím metodám výhodu při vyšetření žen s neuralgickými bolestmi po operacích, především páskových, nebo při rekonstrukci sestupu s využitím syntetických materiálů [30–32].

Závěr

Diagnostika PN zůstává diagnostickým oříškem a je zatím stanovena per exclusionem. Šance na správně stanovenou diagnózu se výrazně zvyšuje s kvalitně odebranou anamnézou a dobře provedeným neuropelveologickým fyzikálním vyšetřením. Nejednotný postup je zatím v užití zobrazovacích metod. Od těch v současné době očekáváme zejména vyloučení jiných příčin obtíží a popis anatomických souvislostí ať už v oblasti lumbální a sakrální páteře, nebo v oblasti malé pánve. Jsou dostupné studie s malým počtem pacientů, které ukazují, že zkušený radiolog umí PN odhalit při vyšetření ultrazvukem i MR. Neexistuje však nález, který by jednoznačně svědčil pro PN. Ve studiích jsou nejčastěji popisovány hypertrofie nervu nebo jeho útlak. V tomto směru je nezbytné provést další studie s dostatečně velkým souborem pacientů.