Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
5. Obstrukční azoospermie

4. Genetické poruchy u infertilních mužů

5. Obstrukční azoospermie

5.1 Definice

Obstrukční azoospermie značí absenci spermií a spermatogenetických buněk v ejakulátu a moči po ejakulaci v důsledku bilaterální obstrukce semenných vývodů. Obstrukční azoospermie je méně častá než NOA a vyskytuje se u 15–20 % mužů s azoospermií. Nejčastější příčiny obstrukční azoospermie jsou uvedeny v tab. 7.

Muži s obstrukční azoospermií mají normální hladinu FSH, varlata normální velikosti a zvětšená nadvarlata. V někte­rých případech může chybět chámovod, a to následkem vrozené příčiny nebo po předchozí operaci třísla nebo skrota. U mužů trpících primární infertilitou se obstrukce většinou vyskytuje v oblasti epididymis, ale může se vyskytnout i v ejakulačních kanálcích a chámovodu.

U 25 % mužů s podezřením na ob­strukci nejsou během vyšetření skrota zjištěna žádná spermatozoa v nadvarleti, což ukazuje na intratestikulární obstrukci.

5.2 Klasifikace

5.2.1 Intratestikulární obstrukce

Intratestikulární obstrukce se vyskytuje u 15 % pacientů s OA [1]. Vrozené formy (absence spojení mezi rete testis a odvodnými kanálky) jsou méně časté než zís­kané formy (tj. obstrukce v důsledku zánětu nebo traumatu). Druhá forma často souvisí s obstrukcí epididymis a chámovodu.

5.2.2 Obstrukce epididymis

Obstrukce epididymis je nejčastější příčinou obstrukční azoospermie postihující 30–67 % mužů s azoospermií s hodnotou FSH v séru nižší než je dvojnásobek horní hranice normy [1–4].

Vrozená obstrukce epididymis se ob­vykle projevuje CBAVD, což je v 82 % případů spojeno s minimálně jednou mutací genu cystické fibrózy [5]. Tato forma je často doprovázena absencí distální části nadvarlete a agenezí semenného váčku (viz kap. 4 Genetické poruchy u infertilních mužů). Ostatní vrozené formy obstrukce (absence spojení mezi odvodnými kanálky a corpus epididymis, ageneze/atresie krátké části epididymis) jsou velmi vzácné. Vrozené formy také zahrnují chronickou in-fekci plicních sinů (Youngův syndrom) [6], kdy ob­strukce vzniká následkem mecha­nické blo­kády průsvitu proximální části nadvarlete.

Mezi získané formy patří nejčastěji sekundární onemocnění vzniklé následkem akutní (např. gonokokové) a subkli­nické (např. chlamydiové) epididymitidy [7,8] (viz kapitola 11 Infekce mužských přídatných žláz). Akutní či chronická trau­mata mohou mít rovněž za násle-dek poškození nadvarlete [9]. Po ope­račním výkonu na nadvarleti, např. od­stranění epididymální cysty, může dojít k azoospermii.

V případě korekce průchodnosti se­men­ných vývodů je třeba vzít v úvahu obstrukci epididymis způsobenou dlouhotrvající distální překážkou [10].

5.2.3 Obstrukce chámovodu

Obstrukce chámovodu je nejčastější příčinou získané obstrukce po vazektomii pro­vedené z důvodu sterilizace, při níž může potenciálně dojít k narušení záro­deč­ných buněk a fibróze [11,12]. Asi 2–6 % mužů si vyžádá zrušení vazektomie. U 5–10 % mužů, kteří prodělali vazovazostomii, došlo ke vzniku obstrukce epididymis způsobené prasknutím tubulu; v těchto přípa­dech je nezbytné provedení epididymovazostomie (viz kap. 10 Mužská antikoncepce). K obstrukci chámovodu může dojít rovněž po herniotomii [13]. Hernioplastika s užitím polypropylenové síťky vyvolává fibroblastickou reakci vedoucí k zavzetí nebo uzavření chámovodu [14].

Nejčastější formou vrozené obstrukce chámovodu je CBAVD, často doprovázená cystickou fibrózou. Unilaterální ageneze nebo částečný defekt je spojen s kontralaterálními anomáliemi semenných váčků v 80 % nebo renální agenezí ve 26 % případů [15] (viz kap. 4 Genetické poruchy u infertilních mužů). Distální obstrukce chámovodu zahrnuje CBAVD a nechtěné poranění chámovodu během operace hernie [16].

5.2.4 Obstrukce ejakulačních kanálků

Obstrukce ejakulačního vývodu je přítomna přibližně u 1–3 % pacientů s obstrukční azoospermií [1]. Toto onemocnění lze dále klasifikovat jako následek cysty nebo zánětu. Cystické obstrukce jsou většinou vrozené (např. cysta Müllerova vývodu nebo cysta urogenitálního sinu/ejakulač­ního vývodu) a jsou lokalizovány v prostatě mediálně mezi ejakulačními vývody. U ano­má­lií urogenitálního sinu se jeden nebo oba ejakulační vývody vyprazdňují do cysty [17], zatímco u anomálií Müllerova vývodu jsou ejakulační vývody dislokovány laterálně a stlačeny cystou [18].

Paramediální nebo laterální intra-pros­tatické cysty pocházejí z Wolfova vý­vodu a v klinické praxi se vyskytují zřídka [19]. Pozánětlivé obstrukce ejakulačních vý­vodů vznikají většinou v dů­sledku akutní, neakutní či chronické uret­ro­prostatitidy [20]. Vrozená nebo získaná kompletní ob­strukce ejakulačních vývodů je většinou spojena s malým objemem ejakulátu, sníženou hladinou fruktózy v ejakulátu nebo její úplnou absencí a kyselým pH. Semenné váčky jsou ob­vykle dilatovány (předozadní průměr > 15 mm) [20,21].

5.2.5 Funkční obstrukce distální části semenných vývodů

Funkční obstrukce distální části semenných vývodů může být připisována lokální neuropatii [22]. Z důvodu vazografického nálezu ampulovezikulární atonie nebo hypertonie ejakulačních kanálků tato abnormalita často souvisí s urodynamic­kou dysfunkcí. Přestože byla funkční obstrukce distální části semenných váčků pozorována u pacientů trpících juvenilním diabetem a polycystickým onemocněním ledvin [23], nebyla ve většině popsaných případů zjištěna žádná významná patologie. Výsledky analýzy ejakulátu mohou prokázat azoospermii, kryptozoospermii nebo závažný syndrom OAT.

5.3 Diagnostika

5.3.1 Klinická anamnéza

Odběr klinické anamnézy by se měl řídit doporučením pro vyšetření infertilních mužů (viz kap. 2 Vyšetření).

Pacienta je třeba se dotázat na výskyt:

• hematospermie
• bolesti po ejakulaci
• prodělané či současné uretritidy nebo prostatitidy
• obstrukčních nebo dráždivých mikčních symptomů
• předchozího zvětšení, bolesti či operace skrota
• předchozí operace tříselné kýly nebo traumat
• chronických sinopulmonárních infekcí

5.3.2 Klinické vyšetření

Klinické vyšetření by se mělo řídit doporučením pro vyšetření infertilních mužů. Následující nálezy nasvědčují přítomnosti obstrukční azoospermie:

• alespoň jedno varle o objemu > 15 ml (ačkoli menší objem varlete může být zjištěn u některých pacientů s ob­strukční azoospermií a průvodním parciálním testikulárním selháním)
• zvětšené a tuhé nadvarle
• uzlíky v epididymis nebo chámovodu
• absence či částečná atresie chámovodu
• symptomy uretritidy
• abnormality prostaty

5.3.3 Analýza ejakulátu

Podle doporučení WHO je třeba provést alespoň dvě vyšetření v intervalu 2–3 mě­síců (viz kap. 2 Vyšetření). Azoospermie znamená absenci spermií po odstředění při zvětšení X 400. Po zkapalnění ejaku­látu je nutné pečlivé opakované vyšetření několika nátěrů. V případě, že nejsou nalezena žádná spermatozoa ve vlhkém nátěru, je třeba poměrný zbytek nebo celý vzorek ejakulátu odstředit při 3 000 G po dobu 15 min. Peleta musí být vyšetřena na přítomnost spermatozoí.

Objem ejakulátu < 1,5 ml, kyselé pH a nízká hladina fruktózy svědčí o obstrukci ejakulačních vývodů nebo CBAVD. V případě malého objemu ejakulátu je zapo­třebí prověřit výskyt spermatozoí v moči po ejakulaci, neboť jejich přítomnost proka­zuje poruchu ejakulace. Absence spermatozoí a nález nezralých zárodečných buněk v nátěru z ejakulátu svědčí o možnosti úplné obstrukce proximální nebo distální části semenných vývodů.

5.3.4 Měření hormonálních hladin

Hladina FSH v séru může být normální, ale nevylučuje testikulární příčinu azoospermie (tj. zástavu spermatogeneze). Ve skutečnosti má 40 % mužů s primárním selháním spermatogeneze normální hla­dinu folikuly stimulujícího hormonu. Hladina inhibinu B má pravděpodobně vyšší hodnotu pro predikci normální spermatogeneze [4].

5.3.5 Ultrazvukové vyšetření

Ultrazvukové vyšetření skrota může být užitečné při zjišťování symptomů ob­strukce (např. dilatace rete testis, zvět­šené epididymis s cystickými lézemi a absencí chámovodu) a známek testi­kulární dysgeneze (např. nehomogenní testikulární struktura a mikrokalcifikace) a při detekci souvisejícího testikulárního carcinoma in situ. U všech pacientů s malým objemem ejakulátu a u pacientů s podezřením na distální obstrukci je nezbytné provedení transrektálního ultrazvukového vyšetření (TRUS), pokud možno při vysokém rozlišení a s použitím bipla­nár­ních vyšetřovacích sond o vysoké frekvenci (> 7 MHz). Zvětšení semenných váčků (předozadní průměr 15 mm) [21] a anechogenní okrouhlé oblasti v místě semenných váčků [24] detekované po­mocí TRUS jsou anomálie často související s obstrukcí ejakulačního vývodu, zvláště pokud je objem ejakulátu < 1,5 ml. Další známé anomálie vyskytující se v případech obstrukční azoospermie jsou cysty Mülle­rova vývodu nebo cysty urogenitálního sinu/ejakulačních vývodů [20] a kalcifikace ejakulačních vývodů [25]. TRUS se užívá rovněž k odsávání tekutiny ze semenných váčků [26].

Invazivní diagnostické výkony zahrnující biopsii varlete, revizi obsahu skrota a vyšetření distální části semenných vývodů jsou indikovány u všech pacientů s obstrukční azoospermií s podezřením na získanou obstrukci semenných vývodů. Doporučuje se provést současně explorativní a rekonstrukční operaci.

5.3.6 Testikulární biopsie

Testikulární biopsie může být v některých případech indikována pro vyloučení se­lhání spermatogeneze. Během stejné chirurgické procedury je také možné provést extrakci spermií z varlete (TESE) pro kryoprezervaci a pozdější ICSI, pokud nelze provést chirurgickou rekanalizaci nebo pokud tato metoda selhala.

V tab. 8 je uvedena bodovací škála pro hodnocení testikulární biopsie [27].

5.4 Léčba

5.4.1 Intratestikulární obstrukce

Rekanalizace semenných váčků není na této úrovni možná. Téměř u všech pacientů s OA je možné získat spermie pomocí testikulární extrakce spermií (TESE) nebo mikrochirurgické aspirace spermií z epididymis (MESA). Získaná spermatozoa lze okamžitě použít pro ICSI nebo je kryoprezervovat.

5.4.2 Obstrukce epididymis

Mikrochirurgická aspirace spermií z nadvarlete (MESA) [28] je indikována u mužů s CBAVD. Dalšími metodami pro odběr spermií z nadvarlete u mužů s OA jsou TESA a PESE [29]. Získaná spermatozoa jsou použita pro ICSI. Obvykle platí, že jedna procedura MESA poskytne dostatek materiálu pro několik cyklů ICSI [30] a dosahuje vysoké míry gravidity a ferti­li­zace [31]. U pacientů s azoospermií, která je způsobena získanou obstrukcí epidi­dymis, se doporučuje mikrochirurgická epididymovazostomie end-end nebo end--side. Nejlepší techniku představuje mikro­chirurgická epididymovazostomie s intu­suscepcí [32].

Rekonstrukci lze provádět uni- či bilaterálně; míra průchodnosti a otěhotnění je obvykle vyšší po bilaterální rekonstrukci. Před provedením mikrochirurgic­kého výkonu je důležité zkontrolovat volnou průchodnost od epididymis směrem distálně. Anatomická rekanalizace po operaci může trvat 3–18 měsíců. Před zákrokem (a také ve všech případech, kdy není rekanalizace možná) by měla být – pro případ selhání operace – z nadvarlete odsáta a kryoprezervována spermatozoa pro případné použití při ICSI [30].

Míra průchodnosti se pohybuje mezi 60 a 87 % [33–35] a kumulativní míra otěhotnění mezi 10 a 43 %. Na úspěšnost rekanalizace mohou mít negativní vliv předoperační a operační nálezy (např. průvodní abnormální testikulární histologie, absence spermií ve spermatické tekutině z malých tubulů nadvarlete a fibróza epididymis).

5.4.3 Obstrukce proximální části chámovodu

Obstrukce proximální části chámovodu po vazektomii vyžaduje mikrochirurgickou rekonstrukci (viz kap. 10 Mužská antikoncepce). Vazovazostomie je nutná ve vzácných případech obstrukce proximální části chámovodu (iatrogenní, posttraumatické, pozánětlivé). Pokud nejsou v tekutině získané při operaci chámovodu přítomna spermatozoa, je obvykle současně pří­tomna sekundární obstrukce epididymis zejména v případě, kdy má tekutina z pro­xi­mální části chámovodu hutnou konzistenci připomínající zubní pastu. V tomto případě je indikována mikrochirurgická vazo­epididymostomie.

5.4.4 Obstrukce distální části chámovodu

Rozsáhlé bilaterální defekty chámovodu způsobené nechtěnou excizí chámovodu během operace hernie v útlém dětství nebo dřívější orchidopexe většinou nelze vyléčit [16]. V těchto případech je možné provést aspiraci spermií z proximálního chámovodu [37] nebo TESE/MESA pro kryoprezervaci spermií, které lze později využít při ICSI. Při rozsáhlých jednostranných defektech chámovodu spojených s kontralaterální atrofií varlete je možné použít chámovod atrofovaného varlete pro zkříženou vazovazostomii nebo vazo­epididymostomii.

5.4.5 Obstrukce ejakulačních kanálků

Léčba obstrukce ejakulačních kanálků závisí na etiologii této poruchy. U rozsáhlých pozánětlivých obstrukcí a v případě, kdy se jeden či oba ejakulační vývody vy­prazdňují do intraprostatické střední cysty, se doporučuje transuretrální re­sekce ejakulačních vývodů (TURED) [20,38]. Resekcí je možno odstranit část verumontana. V případě obstrukce způsobené střední intraprostatickou cystou je nutná incize či odstranění klenby cysty [20]. Díky peroperační TRUS je tato me­toda bezpečnější. Pokud chceme během této procedury vyšetřit distální část semenného ústrojí, může injekce metyle­nové modři do chámovodu pomoci zdokumentovat průchodnost vývodu. Je však nutné zvážit nízkou míru úspěšnosti operační léčby obstrukce ejakulačních kanálků (posuzováno podle počtu spontánních početí) oproti aspiraci spermií a ICSI.

Komplikace po TURED zahrnují retrográdní ejakulaci způsobenou poraněním hrdla močového měchýře, reflux moči do vývodů, semenných váčků a chámovodu (jež způsobují špatnou motilitu spermií, kyselé pH ejakulátu a epididymitidu). Alternativami k TURED jsou MESA, TESE, aspirace spermií z proximální části chámovodu, ultrazvukově naváděná aspirace ze semenných váčků a řízená aspirace z cyst. V případě funkční obstrukce distálních semenných váčků není často TURED při zlepšení produkce spermií účinná. Spermatozoa lze v tomto případě získat antegrádním proplachem semenného ústrojí [38]. Spermatozoa získaná kte­roukoli výše uvedenou chirurgickou me­todou by měla být vždy kryoprezervována pro účely asistované reprodukce.

5.5 Závěry a doporučení pro muže s obstrukční azoospermií

U pacientů s azoospermií či vážnou oligozoospermií s normální velikostí varlat a normálními endokrinními nálezy je třeba předpokládat přítomnost obstrukčních lézí semenných cest.

Výsledky rekonstrukční mikrochirurgické operace závisejí na příčině a loka­lizaci obstrukce a na zkušenosti opera­téra. Standardní procedury zahrnují vazovazo­stomii a epididymovazostomii.

Navíc lze indikovat extrakci spermií metodami MESA, TESE a PESE. Tyto metody by měly být voleny pouze v případě, že existuje možnost kryoprezervace získaného materiálu.

V případě azoospermie způsobené obstrukcí epididymis by měla být explorace skrota provedena současně s mikro­chirur­gickou aspirací spermií z epididymis a kryo­prezervací spermatozoí a mikro­chirur­gic­kou rekonstrukcí [35] (stupeň doporučení: B).

6. Varikokéla