Adenomatoidní tumor varlete – diagnostika a doporučené operační postupy
Testicular adenomatoid tumor – diagnosis and operating procedures
Testicular tumors are the most frequent cancer disease in young men. Only a small fraction of all are benign tumors. Adenomatoid testicular tumor is quite rare. We present a new case captured in our department. We deal with possibility of diagnosis and with operating procedurs in discussion.
Key words:
testicular tumors - testicular adenomatoid tumor - diagnosis - operating procedures
Autoři:
I. Dolan; A. Krpenský; P. Filipenský; K. Šramková
Vyšlo v časopise:
Urol List 2012; 10(4): 19-21
Souhrn
Tumorózní afekce varlat jsou nejčastějším nádorovým onemocněním v populaci mladých mužů. Pouze zlomek těchto nádorů je benigních. Adenomatoidní tumor varlete je zcela raritní. Prezentujeme nový případ pacienta s touto diagnózou, kterou jsme zachytili na našem pracovišti. V diskuzi se zabýváme možnostmi diagnostiky a doporučených operačních postupů.
Klíčová slova:
nádory varlata - denomatoidní tumor varlete - diagnostika - doporučené postupy
Nádory varlat patří jednoznačně k nejčastějším zhoubným nádorům u mladých mužů, zejména ve věkové kategorii 15–35 let [1]. Rozšíření ultrasonografie (USG) vedlo ke zvýšení záchytu tumorů varlat, jejich incidence byla v ČR za rok 2004 8,2/100 000 mužů a mortalita 0,7/100 000 mužů [2]. Poslední údaje z roku 2009 potvrzují nárůst incidence na 9,5/100 000 mužů (graf 1) [3,10].
Malou podskupinu nádorů varlat tvoří nezhoubné tumory, vyskytují se přibližně v 1–3 %. Do této skupiny patří některé typy nádorů z Leydigových či Sertoliho buněk, epidermoidní cysty, adenomatoidní tumory a mezenchymální tumory – například hemangiomy a myofibromy.
Adenomatoidní tumory jsou nejčastějšími benigními lézemi paratestikulární tkáně. Nacházejí se v oblasti epididymis, tunica albuginea anebo postihují ejakulatorní dukty. Intraparenchymový adenomatoidní tumor varlete je velmi raritní, v medicínské databázi PubMed jsou k dohledání kazuistiky jen pěti případů a nález tohoto nádoru je doporučeno publikovat [4].
Prezentujeme nový případ intraparenchymového adenomatoidního tumoru v oblasti rete testis.
KAZUISTIKA
Pacientem je 38letý učitel ve vedoucí funkci školského zařízení. Nekouří, nemá žádné chronické onemocnění a je bez předchozí urologické anamnézy. Aktuálně je v dobré fyzické kondici a má normostenický habitus. Přišel den poté, co si ve sprše nahmatal na levém varleti drobný výrůstek, bez bolesti a bez jiných doprovodných symptomů. Lokální nález aspekcí je bez pozoruhodností, palpačně na dorzální straně v oblasti hilu levého testis nacházíme drobný nerovný okrsek, testis je jinak hladké, normální konzistence. Pacient byl cíleně dotazován na možné trauma v genitální oblasti, sice se rekreačně věnuje fotbalu, nicméně úraz neguje. V močovém sedimentu se nevyskytují patologické příměsi. V rámci dalšího diagnostického postupu bylo pacientovi provedeno USG skrota včetně dopplerovské sonografie. Při ultrazvukovém vyšetření bylo v oblasti spíše centrálně při mediastinu levého varlete nalezeno solitární nehomogenní hypoechogenní ložisko velikosti asi 16 × 12 mm, hůře ohraničené, bez zvýšeného prokrvení – suspektně tumorózní infiltrace. Lokální nález s odstupem 10 dnů poukazuje pouze na diskrétní zvýraznění nerovnosti, pacient subjektivně žádnou změnu nevnímá. Byly nabrány onkomarkery, jejichž výsledek byl negativní. Indikovali jsme operační revizi levého varlete. Předoperačně bylo doplněno ještě kontrolní ultrazvukové vyšetření se závěrem tumorózního ložiska levého varlete. Peroperačně byla přes tunicu albugineu hmatná rezistence, vzhledem k lokálnímu nálezu a anatomickým poměrům jsme pokračovali v orchiektomii. Histologicky se jednalo o benigní adenomatoidní tumor oblasti rete testis (obr. 1 a 2). Pooperačně se rána hojila standardně. Při poslední kontrole provedené dva měsíce od operace byl pacient zcela bez potíží a lokálně rána zhojena per primam.
DISKUZE
Adenomatoidní nádor je typicky malý benigní nádor vyskytující se v mužském i ženském genitálu. Tvoří jej fibrózní stroma s chaoticky orientovanými prostory vyplněnými buňkami, které připomínají endotel, epitel nebo mezotel. Histogeneze zůstává diskutabilní. Léze se vyskytuje primárně v nadvarleti [11], ale jsou popsány i nádory lokalizované ve varleti [2].
S diagnostikou benigní tumorózní léze varlete se v urologických ordinacích setkáváme velmi zřídka. Intraparenchymový adenomatoidní tumor varlete je zcela raritní. Po důkladné anamnéze a fyzikálním vyšetření má ultrazvuk nepostradatelnou úlohu v diagnostice onemocnění skrota [5].
Dle EAU Guidelines z roku 2011 musí každý pacient s podezřením na testikulární tumor podstoupit inguinální exploraci varlete [6]. Pokud je zřetelné, že se jedná o maligní tumor, například při pozitivních onkomarkerech, pokračuje se v radikální orchiektomii včetně parciální resekce spermatického funikulu až po anulus inguinalis profundus. V případě nejasného nálezu hmoty ve varleti se provádí testikulární biopsie tumoru s urgentním kryotomovým vyšetřením. Na základě sdělení histopatologa se pokračuje v radikální orchiektomii nebo v záchovné operaci. Záchovné operace varlete jsou možné v několika přesných indikacích. Jedná se zejména o testikulární tumor varlete bilaterálně, metachronní kontralaterální tumor, tumor v solitárním varleti s normální předoperační hladinou testosteronu, objem tumoru by měl být v těchto případech menší než 30 % objemu varlete. V případě benigní léze provedeme resekci tumoru, pokud je to z anatomického a funkčního hlediska reálné.
I když se potvrdí nemaligní léze, je nutno dbát na pečlivou dispenzarizaci, zejména u nádorů z Leydigových a Sertoliho buněk. V 90 % jsou benigního charakteru a k vyléčení vede pouhá radikální orchiektomie. Maligně se chovají v 10 %. U nemocných s nádorem, který byl původně patologem hodnocen jako benigní, se mohou objevit vzdálené metastázy i mnoho let po orchiektomii. V literatuře byla dokonce publikována lokální recidiva i po enukleaci benigního nádoru z Leydigových buněk [7].
Radikální orchiektomie je mutilující zákrok, který zejména u populace mladých mužů představuje velkou psychickou zátěž nejen z onkologického, ale i z reprodukčního a kosmetického hlediska. Zajímalo nás, zda existuje způsob, kterým bychom na základě fyzikálního nálezu, laboratorních výsledků a provedených předoperačních zobrazovacích vyšetření byli schopni predikovat histologickou povahu tumoru varlete. V případě, že by se potvrdil výskyt těchto markerů, by byla možnost při předpokládané benigní povaze tumoru pacienta lépe informovat a alespoň částečně minimalizovat jeho psychické rozrušení. Hledali jsme proto v on-line databázích medicínských článků.
Sahin Kabay et al ve své práci udává, že benigní skrotální léze jsou v ultrazvukovém obrazu spíše homogenní a hyperechogenní. Naproti tomu maligní tumory se jeví spíše hypoechogenní a nehomogenní [8]. Watanabe et al udávají, že dynamickým kontrastem vylepšená nukleární magnetická rezonance může být užitečná při charakteristickém testikulárním tumoru. Maligní léze měly zvýšené vystupňování kontrastu v porovnání s kontralaterálním normálním testikulárním parenchymem. Adenomatoidní tumor vykazoval méně kontrastního vystupňování oproti ipsilaterálnímu testikulárnímu parenchymu a kontralaterálnímu parenchymu. Tyto nálezy potvrzují možnost predikace benignity léze ve skrotu [9]. Zjištěné znaky s naším případem nekorelují, navíc se magnetická rezonance, zejména z důvodů ekonomických a časových, rutinně nepoužívá.
Publikací ohledně benigních tumorů varlete je v on-line databázích minimálně. Závěry pro tak malý objem dat nelze zobecňovat a zavádět do praxe. Zásadní je histologie tumoru, kterou lze získat radikální orchiektomií nebo peroperační biopsií z nádoru. Na základě jiných provedených vyšetření včetně zobrazovacích metod nejsme schopni predikovat histologickou povahu nádoru.
Podle našich zkušeností a po prostudování publikovaných kazuistik můžeme říci, že důležitou roli sehrává pečlivá anamnéza a fyzikální vyšetření. Pacienty přivádí do ordinace zejména neurčité tupé bolesti ve skrotu bez výskytu dalších symptomů. Může se jednat i o zcela náhodný nález při ultrasonografickém vyšetření skrota pro varikokélu, akutní epididymitis, cysty a podobně. Většinou je tumor velmi obtížně hmatatelný, nevyklenuje tunicu albugineu a varle je standardní elastické konzistence.
ZÁVĚR
S diagnostikou benigní tumorózní léze varlete se v urologických ordinacích setkáváme zřídka. Intraparenchymový adenomatoidní tumor varlete je zcela raritní. Po důkladné anamnéze a fyzikálním vyšetření má ultrazvuk nepostradatelnou úlohu v diagnostice onemocnění skrota a suspektní nález vede k indikaci operační revize z inguinálního přístupu. V případě podezření na benigní lézi je doporučeno provést urgentní kryotomové vyšetření biopsie z tumoru. Při benigním nálezu se provede záchovná operace, pokud je to z anatomického a funkčního hlediska možné. Možnou predikci benignity léze nelze na základě dostupných zobrazovacích vyšetření určit. Pacienty dispenzarizujeme.
MUDr. Igor Dolan
Urologické oddělení FN u sv. Anny v Brně
Pekařská 53, 656 91 Brno
i.dolan@seznam.cz
Zdroje
1. Abrahámová J, Povýšil C, Dušek L et al. Nádory varlat. Praha: Grada 2008: 2–17, 1. vyd.
2. Kawaciuk I. Urologie. Praha: Galén 2009, 1. vyd.
3. Výskyt nádorů mužského pohlavního ústrojí v ČR [on line]. [cit. 2012-09-07]. Dostupný z: http://www. linkos.cz/zhoubne-nadory-muzskeho-pohlavniho-ustroji-c60-c62-1/vyskyt-nadoru-muzskeho-pohlavniho-ustroji-v-cr/.
4. Kratochvíl P. Benigní tumory varlete – záchovné operace. Urol pro praxi 2010; 11(6): 210–213.
5. Rubenstein RA, Dogra VS, Seftel AD et al. Benign intrascrotal lesions. J Urol 2004; 171: 1765–1772.
6. EAU guidelines [on line]. [cit. 2012-09-07]. Dostupný z: http://www.uroweb.org/gls/pdf/10_ Testicular_Cancer.pdf.
7. Hyršl L, Abrahámová J, Zuntová A et al. Nádory varlete z Leydigových a Sertoliho buněk [on line]. [cit. 2012-09-07]. Dostupný z: http://www.czechurol.cz/dwnld/0503_16_19.pdf.
8. Sahin K, Mehmet Y, Orhan O et al. Testicular adenomatoid Tumour treated with local excision on the benignity predicting magnetic resonance imaging findings. Urologia Polska 2008; 61/2.
9. Watanabe Y, Dohke M, Ohkubo K et al. Scrotal disorders: evaluation of testicular enhancement patterns at dynamic contrast- enhanced subtraction MR imaging. Radiology 2000; 217: 219–227.
10. Incidence a mortalita tumorů varlat- vývoj v čase [on-line]. [cit. 2012-09-07]. Dostupný z: http://www. svod.cz/analyse.php?modul=incmor#.
11. Hajný M, Čermák A, Pacík D et al. Adenomatoidný tumor epididymidy: kazuistika. Ces Urol 2005; 9(1): 42–43.
Štítky
Dětská urologie UrologieČlánek vyšel v časopise
Urologické listy
2012 Číslo 4
- Prevence opakovaných infekcí močových cest s využitím přípravku Uro-Vaxom
- Vysoká hladina PSA a její rychlý nárůst jsou nepříznivými prognostickými faktory u karcinomu prostaty
- Význam monitorování hladiny anti-Xa u pacientů užívajících profylaktické dávky enoxaparinu − série kazuistik
- Referenční intervaly Indexu zdraví prostaty (PHI) u zdravých mužů
- Inkontinence u dětí a pomůcky pro její řešení
Nejčtenější v tomto čísle
- Vedlejší účinky hormonální substituční léčby testosteronem
- Adenomatoidní tumor varlete – diagnostika a doporučené operační postupy
-
Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
13. Poruchy ejakulace -
Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
5. Obstrukční azoospermie