Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
11. Infekce mužských přídatných žláz

10. Mužská antikoncepce

11. Infekce mužských přídatných žláz

11.1 Úvod

Infekce mužského močopohlavního sys­tému představují potenciálně vyléčitelné příčiny mužské infertility [1–3]. Podle kla­sifikace WHO jsou uretritida, prostatitida, orchitida a epididymitida považovány za in­fekce mužských přídatných žláz (MAGI) [2]. Bohužel však neexistují konkrétní údaje, které by prokázaly negativní vliv těchto onemocnění na kvalitu spermií a obecně na mužskou fertilitu.

11.2 Uretritida

Infekční, sexuálním přenosem získaná uretritida může být způsobena mnoha patogeny, nejčastěji se jedná o Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum a Neisseria gonorrhoea [4].

Neinfekční příčiny uretritidy zahrnují podráždění způsobené alergickými reak­cemi, traumatem a manipulací. Výtok z močové trubice a mikční obtíže jsou predominantními symptomy akutní uretritidy.

11.2.1 Diagnostika a léčba

Diagnóza vychází z analýzy stěru z uretry a prvního proudu moči (VB1). Za patogno­mický je považován nález > 4 granulocytů na políčko hodnocené mikroskopem (1 000×) ve stěru z uretry nebo 15 granulocytů na mikroskopické políčko (400 ×) ve stěru sedimentu 3 ml VB1 [4]. V případě uretritidy provázené zánětlivým výtokem není možné provést analýzu ejakulátu, jež by umožnila detekovat poruchu fertility, neboť přední uretra obsahuje infekční a zánětlivý materiál, který brání spolehli­vému rozboru [5].

Vzhledem k tomu, že je ejakulát kontaminován zánětlivým materiálem z uretry, nebyl prokázán vliv uretritidy na jeho kva­litu a fertilitu. Negativní vliv sexuálně pře­nosných mikroorganizmů na funkci spermií je stále předmětem debaty [1,6,7]. Mužskou fertilitu může dále negativně ovlivňovat přítomnost striktury močové trubice, poruchy ejakulace [2] a obstrukce [8]. Obstrukce se může manifestovat v po­době normální uretrální zúženiny nebo léze zadní uretry v oblasti verumontana; obojí může vést k poruchám ejakulace a centrální obstrukci semenných cest [2].

Léčba sexuálně přenosných chorob byla standardizována na základě guidelines Centra pro kontrolu a prevenci chorob v Atlantě (GA, USA) [9]. Vzhledem k tomu, že v době diagnózy není příčina vzniku akutní uretritidy ve většině případů známa, doporučuje se empirická terapie zaměřená na potenciální patogeny, která zahrnuje aplikaci jedné dávky fluorochinolonu a následnou dvoutýdenní léčbou doxycyklinem. Léčba je účinná nejen u gonokokových, ale i u (současně se vyskytujících) chlamydiových/urea­plaz­ma­tic­kých infekcí.

11.3 Prostatitida

Prostatitida představuje nejčastější urolo­gickou diagnózu u mužů mladších 50 let [10]. Obvykle se prostatitida dále dělí na čtyři formy:

• akutní bakteriální prostatitida (ABP) a prostatický absces jako následek/ /komplikace ABP
• chronická bakteriální prostatitida (CBP)
• nebakteriální (nebo abakteriální) prostatitida (NBP)
• prostatodynie

Národní institut zdraví (NIH) a Národní institut pro diabetes, nemoci zažívacího traktu a onemocnění ledvin (NIDDK) navrhly nový klasifikační systém pro zlepšení definice a porozumění syndromu prostatitidy [10] (tab. 12).

11.3.1 Mikrobiologie

Akutní bakteriální prostatitida (NIH I), CBP (NIH II) a zejména abscesy prostaty jsou klinicky významná, ale málo častá one­moc­nění. Nejčastější příčinou vzniku bakte­riální prostatitidy jsou gramnegativní ba­k­te­rie, zejména kmeny Escherichia coli [11]. Role grampozitivních bakterií u bakteriální prostatitidy není zcela jasná. Zatímco enterokoky mohou způsobovat bakteriální prostatitidu a s ní spojenou recidivující infekci močového ústrojí (UTI), význam ostat­ních grampozitivních bakterií u chro­nické prostatitidy, jako např. Ch. tracho­matis a mykoplazma, zejména U. urealyti­cum [11–15], je rozporuplný [11]. Skryté bakterie se mohou etiologicky podílet na infekci u pacientů s chronickou idiopatic­kou prostatitidou po vyloučení typických bakteriálních infekcí [16]. Význam detekce bakterií pomocí molekulárních technik ne­byl ještě s konečnou platností posouzen.

11.3.2 Diagnostika

Symptomy je třeba hodnotit pomocí standardizovaných skóre, zejména pomocí symptom skóre NIH (National Institutes of Health) [17]. Další metody zahrnují laboratorní diagnostiku CBP za použití čtyřvzor­ko­vého testu k lokalizaci bakterií [10,11], pomocí něhož se měří sekvenční kvantitativní bakteriologická kultivace z uretry, moči z močového měchýře a prostatického sekretu v prostatickém exprimátu (EPS) a moči po masáži prostaty [12]. Zjedno­dušené techniky srovnávají počet bakterií a leukocytů v moči před masáží prostaty a po ní [18]. Dále je třeba sledovat vy­prazdňování močového měchýře a provést zobrazovací vyšetření prostatické žlázy. Základním nálezem pro diagnostikování prostatitidy je přítomnost leukocytů v EPS, moči po masáži prostaty a/nebo ejaku­látu, jenž umožní odlišit zánětlivou a ne­zá­nětlivou CPPS.

11.3.3 Analýza ejakulátu

Analýza ejakulátu (viz kap. 2 Vyšetřování) pomáhá stanovit, zda je prostata posti­žena generalizovanou infekcí mužských přídatných pohlavních žláz a navíc po­skytne informaci o kvalitě spermatu. Analýza leukocytů navíc umožní rozlišit mezi zánětlivou a nezánětlivou formou CPPS (NIH IIa vs NIH IIIb).

11.3.4 Mikrobiologické nálezy

Po vyloučení uretritidy a infekce močo­vého měchýře svědčí přítomnost > 106 na per­oxidázu pozitivních leukocytů na 1 ml ejakulátu o zánětlivém procesu. V tomto případě by měla být provedena kultivace na přítomnost obvyklých patogenů v močo­vém systému, zejména gramnegativních bakterií. Koncentrace > 10³ cfu/ml patogenů z močového ústrojí v ejakulátu je považována za významnou bakteriospermii. Obvykle jsou u mužů na pracovištích zabývajících se infertilitou kultivovány různé mikroorganizmy, ve většině případů s více než jedním kmenem bakterií [1]. Čas odebírání vzorků může ovlivnit pozitivní počet mikroorganizmů v ejakulátu a frekvenci izolace různých kmenů [19].

Dosud nebyl vyvinut diagnostický test umožňující prokázat přítomnost Ch. trachomatis v ejakulátu [14]. V porovnání se sérologickými nálezy u žen nejsou protilát­kové testy na Ch. trachomatis v semenné tekutině průkazné, pokud nejsou použity žádné typově specifické metody [14]. Urea­plasma urealyticum je patogenní pouze ve vysokých koncentracích (> 10³ cfu/ml ejakulátu). Tento počet nepřekročilo jen 10 % vzorků analyzovaných na ureaplazmata [20]. Normální kolonizace uretry znesnadňuje při použití vzorků, jako je například ejakulát, nezbytné určení urogenitálních infekcí vyvolaných mykoplazmaty [15].

11.3.5 Leukocyty

Klinický význam zvýšené koncentrace leukocytů v ejakulátu je velmi sporný [21]. Obecně se za indikátor infekce považuje pouze zvýšený počet leukocytů (zvláště polymorfonukleárních leukocytů) a jejich produktů v semenné tekutině (např. leukocytová elastáza). Velká většina leukocytů jsou neutrofilní granulocyty podle specifického barvení peroxidázovou reakcí [2]. Přestože leukocytospermii lze považovat za znak zánětu, nemusí být nezbytně spojena s bakteriální nebo virovou infekcí [7]. Z dřívějších nálezů vyplývá, že zvýšený počet leukocytů není přirozenou příčinou mužské neplodnosti [22]. Podle klasifi­kace WHO je leukocytospermie defino­vána jako > 106 leukocytů/ml. Pouze dvě studie analyzovaly změny leukocytů v eja­kulátu u pacientů s prokázanou prostatitidou [23,24]. Obě prokázaly vyšší počet leukocytů než u mužů bez zánětu (CPPS, NIH typ IIIB).

11.3.6 Kvalita spermií

Nepříznivé účinky chronické prostatitidy na hustotu, pohyblivost a morfologii spermií jsou v současné době předmětem diskuze [1]. Všechny dosavadní studie uvádějí rozporuplné výsledky a nepotvr­zují, že by chronická prostatitida měla klíčový vliv na změnu běžných parametrů ejakulátu [25–27].

11.3.7 Alterace semenné tekutiny

Elastáza v semenné tekutině slouží jako biochemický indikátor aktivity polymorfonukleárních lymfocytů v ejakulátu [1,28,29], doporučená hranice je asi 600 ng/ml [1]. Na zánětu se podílejí různé cytokiny, které mohou ovlivnit funkci spermií. Několik studií zkoumá spojitost mezi koncentrací interleukinu (IL), leukocyty a funkcí spermií [30–32], nebyla však pro­ká­zána žádná korelace.

Prostata je hlavním místem vzniku interleukinu-6 (IL-6) v semenné tekutině. Cytokiny, zejména IL-6, hrají významnou roli při zánětlivých procesech mužských přídatných žláz [33]. Zvýšená hladina cytokinů však nesouvisí s počtem leukocytů v EPS [34].

11.3.8 Žlázové sekreční dysfunkce

Infekce pohlavních orgánů může vést k narušení jejich sekreční funkce. Pokles hodnot kyseliny citronové, fosfatázy, fruktózy, zinku a alfa-glutamyltransferázy svědčí o narušení prostatické sekrece [1]. Snížená koncentrace fruktózy představuje indikátor narušení funkce semenných váčků [20,35].

11.3.9 Protilátky proti spermiím

Sérové protilátky proti antigenům spermií nemají v rámci diagnostiky infertility imunitního původu žádný přínos. Studie dřívěj­šího data uvádějí souvislost mezi zvýšenou hladinou protilátek proti spermiím v séru a NBP [36,37]. S výjimkou případů podezření na chlamydiovou infekci [38] představuje predikátor tvorby protilátek proti spermiím pouze anamnéza vazektomie [39].

11.3.10 Reaktivní sloučeniny kyslíku

U pacientů s chronickou infekcí močo­poh­lav­ních cest může být přítomno větší množství reaktivních sloučenin kyslíku, což souvisí se zvýšeným počtem leukocytů [40]. Biologický význam reaktivního kyslíku při onemocnění prostatitidou však stále není prokázán [1].

11.3.11 Léčba

Léčba chronické prostatitidy je obvykle zaměřena na zmírnění symptomů [10,41]. Z andrologického hlediska je léčba naru­šení složení ejakulátu u mužské adnexitidy (akutní a chronické infekce mužských močopohlavních cest) zaměřena na:

• snížení počtu nebo vymýcení mikro­organizmů v prostatickém exprimátu a ejakulátu
• normalizaci zánětlivých parametrů (např. leukocytů) a sekrečních parametrů
• možnost zlepšení parametrů spermio­gramu, které působí proti poškození fertility [42]

Léčba zahrnuje aplikaci antibiotik, proti­zánětlivých medikamentů, operační zá­kroky, normalizaci průtoku moči, fyzikální terapii a změnu pohlavního života i cel­kového životního stylu. Při CBP (NIH II) je pouze aplikace antibiotik schopna zmírňovat symptomy, vymýtit mikroorganizmy a zlepšit buněčné i humorální zánětlivé parametry v urogenitálních sekretech. Aplikace alfablokátorů pro úlevu symptomů je sporná. Přestože může aplikace antibiotik zlepšit kvalitu spermiogramu [42], neexistuje žádný přesvědčivý důkaz, který by nasvědčoval tomu, že léčba chro­nické prostatitidy zvyšuje pravděpodobnost početí [1,43].

11.4 Orchitida a epididymoorchitida

11.4.1 Úvod

Orchitida je zánětlivá léze varlete spojená s tvorbou leukocytárního exsudátu dovnitř i vně semenných kanálků, jež může potenciálně vést ke skleróze tubulů. Zánět způsobuje bolestivost a otok. Chronické zá­nětlivé změny v semenných kanálcích narušují normální proces spermatogeneze a způsobují změny v počtu i kvalitě spermií [44]. Orchitida může být rovněž považo­vána za velmi významnou příčinu zástavy spermatogeneze [45], která je ve většině případů reverzibilní. V důsledku tubulární sklerózy může dojít k atrofii varlat [45].

11.4.2 Diagnostika

Pacienti s epididymoorchitidou většinou trpí unilaterální bolestí v šourku [46]. Diagnóza je založena na anamnézea palpačním vyšetření. Ultrazvukové vyšetření obvykle prokáže oteklé a zvět­šené varle. Sonografické zobrazení tkáně však neumož­ňuje stanovit diferenciální diagnózu [47].

11.4.3 Analýza ejakulátu

Analýza ejakulátu zahrnující analýzu leukocytů vykazuje přetrvávající zánětlivou aktivitu. V mnoha případech, zvláště u akutní epididymoorchitidy, se vyskytuje přechodně snížený počet spermií a sní­žená motilita [44,46]. Obstrukční azoo­spermie způsobená úplnou obstrukcí se vyskytuje pouze vzácně. Parotická orchi­tida může způsobit bilaterální testikulární atrofii [45] a neobstrukční azoospermii. V případě podezření na granulomatózní orchitidu jsou přítomny autoprotilátky vázané na spermie.

11.4.4 Léčba

Dosud byl standardizován léčebný postup pouze pro akutní bakteriální epididymo­orchitidu a specifickou granulomatózní orchitidu [45] (tab. 13). Některé léčebné režimy zmírňují zánětlivé léze.

Bohužel nebyl hodnocen andrologický dopad terapie kortikosteroidy ani neste­roidními protizánětlivými přípravky (např. diklofenac, indometacin a kyselina acetylsalicylová) [47]. Bylo prokázáno, že u pa­rotické orchitidy umožňuje systémová te­rapie interferonem alfa-2B zabránit atrofii varlat a azoospermii [50]. U idiopatické granulomatózní orchitidy je terapií volby operativní odstranění varlete.

11.5 Epididymitida

11.5.1 Úvod

Zánět epididymis způsobuje unilaterální a poměrně akutní bolestivost a otok. U se­xuálně aktivních mužů mladších 35 let je epididymitida nejčastěji způsobena Ch. tra­chomatis nebo N. gonorrhoeae [51,52]. Sexuálně přenosná epididymitida se ob­vykle vyskytuje v kombinaci s uretritidou.

Epididymitida, která nebyla přenesena pohlavním stykem, bývá spojena s močo­vou infekcí. Tento typ se častěji vyskytuje u mužů starších 35 let, kteří v nedávné době podstoupili instrumentaci nebo operaci močového ústrojí a kteří mají anatomické abnormality [52].

11.5.2 Diagnostika

U akutní epididymitidy začíná zánět a otok obvykle v ocase nadvarlete a může se rozšířit do zbytku nadvarlete a testikulární tkáně [46]. Přestože jsou muži s epididy­mitidou získanou sexuálně přenosnými mikroorganizmy vždy sexuálně aktivní, k expozici infekci mohlo dojít i měsíce před jejím propuknutím. Mikrobiologická etiologie epididymitidy je obvykle snadno urči­telná barvením podle Grama – vyšetřením uretrálního výtoku na uretritidu a vyšet­řením středního proudu moči na gram­negativní bakteriurii [51,52]. Intracelulární gramnegativní diplokoky ve vzorku stěru svědčí o přítomnosti N. gonorrhoeae. Pouze bílé krvinky na uretrálním stěru ukazují na nongonoreální uretritidu; u dvou třetin pacientů bude izolována Ch. trachomatis [53].

11.5.3 Analýza ejakulátu

Analýza ejakulátu podle kritérií WHO za­hrnující analýzu leukocytů může ukazo-vat na přetrvávající zánětlivou aktivitu. V mnoha případech dochází k mírnému poklesu počtu spermií a snížení jejich pohyblivosti [46,48,51]. Příčinou tohoto mírného narušení kvality spermií může být ipsilaterální orchitida nízkého stupně [54–56] (tab. 14). Vznik stenózy kanálků nadvarlete, snížení počtu spermií a azoo­sper­mie jsou důležitější při sledování bila­terální epididymitidy (viz kap. 5 Obstrukční azoospermie).

Rozsah výskytu azoospermie po epidi­dymitidě zůstává stále nejasný.

11.5.4 Léčba

Před tím, než jsou dostupné výsledky kultivace (tab. 13), je indikována léčba anti­biotiky.

Léčba epididymitidy způsobuje:

• mikrobiologické vyléčení infekce
• úlevu klinických znaků a symptomů
• prevenci potenciálního poškození varlete
• prevenci přenosu na další partnery
• menší výskyt potenciálních komplikací (např. infertility nebo chronické bolesti)

U pacientů s epididymitidou způsobenou N. gonorrhoea nebo Ch. trachomatis (nebo podezřením na tuto příčinu) by měly být vyšetřeny a léčeny i jejich sexuální partnerky [60].

11.6 Závěry a doporučení pro léčbu infekce mužských přídatných žláz

Nebylo prokázáno, že by uretritida a pros­ta­titida přímo souvisely s mužskou infertilitou.

Léčba antibiotiky navíc pouze vymýtí mikroorganizmy, nemá však pozitivní úči­nek na zánětlivé změny ani neodstraní funkční nedostatky a anatomické dysfunkce.

Vzhledem k tomu, že příčina vzniku akutní uretritidy není ve většině případů v době diagnózy známa, doporučuje se empirická terapie s aplikací jedné dávky fluorochinolonu následovaná dvoutýdenní aplikací doxycyklinu. Léčba je účinná při gonokokové i (současně se vyskytující) chlamydiové/ureaplazmatické infekci [9] (stupeň doporučení: B).

Bylo prokázáno, že léčba antibiotiky vede při (chronické) bakteriální prostatitidě ke zmírnění symptomů, vymýcení mikroorganizmů a zlepšení buněčných i humorálních zánětlivých parametrů urogenitální sekrece [61–64] (stupeň dopo­ručení: B).

Přestože může aplikace antibiotik při léčbě MAGI zlepšit kvalitu ejakulátu, tera­pie nemusí nezbytně zvyšovat pravdě­po­dob­nost početí [1,43] (stupeň doporučení: B).

U pacientů s epididymitidou způsobenou N. gonorrhoea nebo Ch. trachomatis (nebo podezřením na tuto příčinu) by měly být vyšetřeny a léčeny i jejich sexuální partnerky (stupeň doporučení: B).

12. Maligní onemocnění ze zárodečných buněk a testikulární mikrokalcifikace