Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
12. Maligní onemocnění ze zárodečných buněk a testikulární mikrokalcifikace

11. Infekce mužských přídatných žláz

12. Maligní onemocnění ze zárodečných buněk a testikulární mikrokalcifikace

12.1 Maligní onemocnění ze zárodečných buněk a mužská infertilita

Testikulární karcinom ze zárodečných bu­něk (TGCT) je nejčastější maligní onemocnění vyskytující se u bělochů mužského pohlaví ve věku 15–40 let a postihuje přibližně 1 % subfertilních mužů. Riziko vzniku TGCT v průběhu života se liší v jednotlivých etnických skupinách i v jednot­livých zemích. Nejvyšší roční incidence je zaznamenána u bělochů a pohybuje se mezi 10/100 000 (např. Dánsko, Norsko) a 2/100 000 (např. Finsko a pobaltské státy). Obecně platí, že vzniku seminomu i neseminomu vždy předchází CIS. Nelé­čená neoplazie ze zárodečných buněk nezařaditelného typu ((ITGCNU), dřívější CIS) v konečném stadiu progreduje do inva­zivního karcinomu [1,2]. Nejpře­svěd­či­vější důkaz obecného zhoršení reprodukční funkce u mužů představuje zvýšení incidence testikulárního karcinomu, které bylo zaznamenáno v západních zemích [3]. Ke zvýšení incidence testikulárního karcinomu došlo téměř ve všech zemích, které mají k dispozici spolehlivé registry výskytu karcinomů [4]. Vzhledem k vyso­kému zastoupení mužů s kryptorchizmem a/nebo hypospadií mezi pacienty s testi­kulárním karcinomem bylo prokázáno, že obě onemocnění souvisejí se zvýšením rizika vzniku testikulárního karcinomu.

Muži s dysgenetickými varlaty mají vyšší riziko vzniku testikulárního karcinomu v do­spě­losti. Tyto karcinomy vznikají z premalig­ních gonocytů nebo buněk CIS [5]. Testi­ku­lární mikrolitiáza (identifikovaná pomocí ultrazvukového vyšetření) může souviset s tumory ze zárodečných buněk i s CIS varlete.

12.2 Testikulární karcinom ze zárodeč­ných buněk a reprodukční funkce

Muži s TGCT mají horší kvalitu ejakulátu dokonce i před diagnostikováním karci­nomu [6]. Orchiektomie je u těchto mužů spojena s rizikem vzniku azoospermie, i když jsou v ejakulátu před odstraněním varlete postiženého tumorem spermie přítomny. Před provedením orchiektomie je proto třeba zvážit kryoprezervaci ejakulátu (viz kap. 14 Kryoprezervace ejakulátu). Léčba TGCT může vést k dalšímu zhoršení kvality ejakulátu [7]. U pacientů s TGCT je kromě narušení spermatogeneze přítomna rovněž dysfunkce Leydigových buněk, do­konce i v kontralaterálním varleti [8]. Muži léčení s TGCT tedy mohou mít vyšší riziko hypogonadizmu. Měření hladiny testoste­ronu, SHBG, LH a estradiolu před léčbou může pomoci odhalit hypogonadizmus po léčbě. Vzhledem k riziku vzniku hypogona­dizmu v důsledku poklesu tvorby testo­steronu souvisejícího s věkem je třeba u mužů s TGCT s nízkou hladinou androgenů zvážit dlouhodobé sledování [9].

Riziko hypogonadizmu je nejvyšší u pacientů s TGCT, kteří podstoupili ≥ 3 cykly chemoterapie, a pacientů, kteří podstoupili ozařování retroperitoneálních lymfatických uzlin. Riziko je nejvyšší v ob­dobí 6–12 měsíců po léčbě, což svědčí o tom, že může docházet k určitému zlep­šení funkce Leydigových buněk, a vysvě­tluje, proč je rozumné zahájit androgenní substituci teprve ve chvíli, kdy pacient vykazuje známky testosteronové nedosta­teč­nosti, dokonce i po dvou letech sledo­vání [10]. Pacienti s TGCT mají rovněž ri­ziko erektilní dysfunkce a poklesu libida [11].

12.3 Testikulární mikrolitiáza

Mikrokalcifikace v testikulárním paren­chymu mohou být při ultrazvukovém vy­še­tření varlat identifikovány u 0,6–9 % mužů [12–14]. Ačkoli skutečná incidence mikro­litiázy v obecné populaci není známa, prav­dě­podobně se jedná o vzácný jev. Přesto je ultrazvukový nález testiku­lární mikrolitiázy (TM) častý u mužů s tumory ze zárodečných buněk, kryptor­chizmem, testikulární dysge­nezí, infertilitou, torzí a atrofií varlete, Kline­felterovým syndromem, hypogonadizmem, mužským pseudohermafroditizmem, variko­kélou, epididymálními cystami, plicní mikro­litiázou a non-hodgkinským lymfomem. Inci­dence je vyšší při užívání ultrazvukových přístrojů o vyšší frekvenci [16].

Souvislost mezi testikulární mikrolitiázou (TM) a infertilitou není zcela jasná. Pravděpodobně souvisí s dysgenezí varlete, kdy se degenerované buňky odlupují do zablokovaného semenotvorného ka­nálku a Sertoliho buňky nejsou schopny fagocytózou likvidovat odpad. Následně pak dochází ke kalcifikaci. Testikulární mikro­kalcifikace je stav vyskytující se u pacientů s rizikem vzniku maligního onemocnění.

U mužů s TGCT byla zaznamenána 6–46% incidence TM [17–19], proto se doporučuje považovat TM za premaligní stav. Testikulární biopsie u pacientů s TM prokázala vyšší prevalenci CIS, zejména u mužů s bilaterální mikrolitiázou [20]. Na druhou stranu se TM vyskytují nejčastěji u mužů s benigním onemocněním varlete a mikrokalcifikace samy o sobě nejsou maligní.

Další studium souvislosti mezi TM a CIS bude vyžadovat provedení testi­kulární biopsie u velké populace mužů bez známek TGCT. Dostupné údaje však pro­kazují, že testikulární biopsii pro detekci CIS je vhodné doporučit pacientům, u nichž je TM detekována pomocí ultrazvukového vyšetření a kteří mají vyšší riziko TGCT. Mezi pacienty s vysokým rizikem řadíme infertilní muže s bilaterální TM, atrofickými varlaty, nesestouplými varlaty a muže s anamnézou TGCT a kontralaterální TM [21].

12.4 Doporučení pro maligní onemocnění ze zárodečných buněk a testikulární mikrokalcifikace

Pacienty je třeba poučit a povzbudit je k prohlídce vlastních varlat, což může při­spět k časné detekci TGCT (tumoru ze zá­rodečných buněk) (stupeň doporučení: B).

Testikulární biopsii je vhodné nabídnout mužům s testikulární mikrolitiázou (TM) z následujících rizikových skupin: infertilní muži a muži s bilaterální TM, atrofickými varlaty, nesestouplými varlaty a muži s anamnézou TGCT a kontralate­rální TM [21] (stupeň doporučení: B).

V případě, že je u pacientů s TM a souvisejícími lézemi při fyzikálním vyšetření nebo ultrazvukovém vyšetření zjištěn po­de­zřelý nález, doporučuje se zvážit operační exploraci s provedením testikulární biopsie nebo orchiektomie (stupeň doporu­čení: B).

U mužů s izolovanou TM bez rizikových faktorů (např. infertilita, kryptorchizmus, testikulární karcinom, atrofická varlata) není nutné provádět testikulární biopsii, sledování pomocí ultrazvukového vyšet­ření skrota ani rutinní testování biochemických tumor markerů či CT břicha a pánve [15] (stupeň doporučení: B).

Muži s TGCT mají vyšší riziko vzniku hypogonadizmu a sexuální dysfunkce a měli by být sledováni [10,11] (stupeň doporučení: B).

13. Poruchy ejakulace