Vaporizace prostaty pomocí zeleného laseru (GreenLight laser) – zkušenost z jednoho centra po provedení více než 1 000 výkonů

Souhrn

Klíčová slova:
GreenLight laser - PVPsymptomy dolních cest močových - BPHkomplikace

Symptomy dolních cest močových (LUTS) v důsledku benigního zvětšení prostaty (BPE) představují u mužské populace vysoce prevalentní onemocnění. Určitý stupeň klinické BPE se vyskytuje u 60 % všech mužů ve věku 60 let [1]. V případě, že selže medikamentózní terapie, je indi­kována operační léčba. Další indikace pro operační léčbu zahrnují recidivující infekci močových cest, recidivující hematurii, kon­krementy v močovém měchýři a renální insuficienci v důsledku obstrukce [2].

U mužů s prostatou o velikosti 30–80 ml se za zlatý standard považuje transuretrální resekce prostaty (TURP) [2], zatímco u pa­cientů s větší prostatou je léčbou volby ve většině center otevřená prostatektomie (OP). Navzdory rozšířenému provádění může být TURP spojena se závažnými komplikacemi v podobě krvácení nebo absorpce irigační tekutiny (TUR syndrom), jež mohou mít závažné následky, jako např. otok mozku nebo průdušek [3–5]. Otevřená prostatektomie vede k dlouho­dobému zlepšení mikčních parametrů a mikčních symptomů. Na druhou stranu je však spojena se značnou peroperační morbiditou, vyžaduje poměrně dlouhou hospitalizaci a není vhodná pro pacienty s vysokým rizikem [6–8]. Z tohoto důvodu byla vyvinuta laserová technika, jejímž cílem je zajištění stejných funkčních výsledků při současné eliminaci nedo­statků TURP a OP.

Vizuální laserová ablace prostaty (VLAP) pomocí 1 064 nm neodymium: yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) laseru byla poprvé uvedena na počátku 90. let minulého století [9]. Díky nízkému absorp­č­nímu koeficientu a hloubce penetrace 4–18 mm byla u většiny tkání pozorována hluboká koagulační nekróza [10]. Na­vzdory lepšímu pooperačnímu bezpečnost­nímu profilu dosahuje tato technika horšího funkčního výsledku než TURP. Vzhledem k tomu, že VLAP vyžadovala navíc v mnoha případech opakování operace, bylo od této techniky ustoupeno [11,12]. Renezanci v laserové léčbě přineslo představení kalium- -titanyl-fosfátového laseru (KTP). Při průchodu Nd:YAG paprsku (1 046 nm) skrze KTP krystal dochází ke zdvojnásobení frekvence a zmenšení vlnové délky o polo­vinu, díky čemuž se generuje paprsek o vlnové délce 532 nm. Tato vlnová délka se nachází v rozmezí viditelného zeleného světla, jež propůjčilo tomuto typu laseru svůj název (GreenLight laser) (schéma 1a). Paprsek generovaný laserem GreenLight vykazuje naprosto odlišnou interakci s tkání než Nd:YAG laser. Vlnová délka není pohlcována ve vodném prostředí, je však významně pohlcována hemoglobinem, díky čemuž má tento laser posílené hemostatické vlastnosti. Hloubka absorpce ve vaskularizované tkáni, jakou je prostata, činí pouze 1–3 mm. Díky tomu je generována energie o vysoké hustotě, což způsobuje rychlou vaporizaci tkáně. Odtud také pochází název této techniky: fotoselektivní vaporizace prostaty (PVP) (schéma 1b) [13,14]. Zavedení 80W KTP laseru má na svědomí rozšíření této techniky. Od roku 2007 je na trhu k dispozici 120W vysoce účinný systém (HPS)-laser (American Medical Systems Inc., Minne­tonka, MN, USA), který je vybaven lithium--triborátovým (LBO) krystalem a vláknem produkujícím soustředěnější paprsek. V roce 2010 byl na trh uveden 180W in­ten­zivní systém (XPS)-laser (American Medi­cal Systems Inc., Minnetonka, MN, USA). Díky 50% zvýšení výkonu (oproti 120W systému) je 180W laser vybaven vláknem chlazeným kapalinou, které je schopno vyzařovat větší množství energie. Ve srovnání se 120W laserem má 180W systém rovněž o 50 % větší paprsek, což umož­ňuje rychlejší vaporizaci. Autoři tohoto článku popisují své zkušenosti s PVP pomocí GreenLight laseru od zahájení této techniky v jejich centru v roce 2002.

MATERIÁL A METODY

Autoři analyzovali nashromážděné údaje týkající se techniky PVP. PVP s užitím 80W KTP laseru (American Medical Systems Inc., Minnetonka, MN, USA) byla poprvé provedena v září 2002. V období od června 2007 do července 2010 byly všechny výkony prováděny pomocí 120W HPS laseru (American Medical Systems Inc., Minnetonka, MN, USA). 180W XPS laser (American Medical Systems Inc., Minnetonka, MN, USA) užíváme na našem oddělení od července 2010. Indikace pro PVP jsou totožné jako indikace pro TURP na základě příslušných směrnic. Všichni pacienti před výkonem podepsali informovaný souhlas a byli poučeni o možných rizicích a vedlejších účincích PVP.

OPERAČNÍ TECHNIKA

Operační technika zahrnuje několik kroků. Ve stručnosti: vytvoříme anteriorní pra­covní prostor, abychom zamezili kontaktu vlákna s tkání a abychom vytvořili spojení mezi močovým měchýřem a apexem. Po vytvoření pracovního kanálu vaporizujeme laterální laloky mezi hrdlem močového měchýře a apexem, přičemž vláknem kyvadlovým pohybem pohybujeme late­rálně. Následně provádíme ablaci tkáně apexu a středního laloku a otevřeme hrdlo močového měchýře. Na konci operace je vytvořena dutina, podobně jako při TURP (schéma 2 b,c). Nakonec zkontrolujeme hemostázu a v případě nutnosti prove­deme koagulaci.

VÝSLEDKY

Peroperační údaje a bezpečnost techniky

Nejrůznější publikace prokázaly vysokou peroperační bezpečnost PVP. V analýze 500 po sobě jdoucích pacientů léčených pomocí PVP s užitím 80W KTP laseru činila průměrná délka operace 66,4 ± 26,8 min při léčbě prostaty o průměrné velikosti 56,1 ± 25,3 ml. V průměru bylo aplikováno 206 ± 94 kJ. Pacienti měli katétr zaveden průměrně po dobu 1,8 ± 1,2 dnů a byli hos­pitalizováni průměrně po 3,7 ± 2,9 dnů. Peroperační krvácení se vyskytlo u 3,6 % pacientů, perforace kapsuly u 0,2 % pacientů a u 5,2 % pacientů byla nutná konverze k TURP z důvodu krvácení, velikosti prostaty nebo defektu laserového vlákna. Nebyl zaznamenán jediný případ TUR syndromu a nebylo nutné provádět krevní transfuzi během výkonu [15]. Pomocí 180W XPS laserového systému bylo aplikováno průměrně 324 ± 187 kJ (na jednu prostatickou žlázu), což je významně více než při užití 80W laseru [16]. Pomocí 180W laserového systému bylo rovněž apli­kováno významně (p < 0,05) více energie na objem prostaty (180 W: 5,3 ± 2,8 kJ/ml; 120 W: 3,0 ± 1,4 kJ/ml; 80 W: 3,9 ± ± 1,3 kJ/ml) i více energie na délku ope­race (180 W: 4,8 ± 1,8 kJ/min; 120 W: 3,0 ± 1,3 kJ/min; 80 W: 2,9 ± 0,7 kJ/ml) než pomocí starších laserových systémů (schéma 3) [17]. Nerandomizované srov­nání peroperačních údajů posledních 200 pa­cientů, kteří podstoupili PVP s užitím 80W KTP laseru, a prvních 200 pacientů, kteří byli léčeni pomocí PVP s užitím 120W HPS laseru, prokázalo, že při užití 120W sys­tému častěji dochází k horší viditelnosti v důsledku krvácení (21,2 vs 6,4 %; p < 0,001) [18]. Nedávno provedená multicentrická analýza prvních případů léčených pomocí 180W systému uvádí zhoršenou viditelnost v důsledku krvácení u 10 % případů a perforaci kapsuly u 3,5 % případů [16]. Byla zaznamenána významná korelace mezi předoperačním zavedením katétru a perforací kapsuly a výskytem peroperačního krvácení. Naopak velikost prostaty nesouvisela ani s krvácením ani s perforací kapsuly [16].

Pooperační funkční výsledky a komplikace

Ke zlepšení mikčních symptomů a parametrů došlo po léčbě pomocí všech druhů GreenLight laseru. U 500 pacientů léče­ných pomocí 80W KTP laserové vapori­zace prostaty přetrvalo okamžité i dlouhodobé zlepšení mikčních parametrů a symptomů po dobu až pěti let (schéma 4) [15]. Bě­hem 36 měsíců byla opakovaná operace nutná u 11 % (80 W) a 6 % (120 W, ns) pacientů. Příčiny zahrnovaly uretrální strikturu (1 vs 0 %, ns), strikturu hrdla močo­vého měchýře (3 vs 1,5 %, ns) a recidivující nebo přetrvávající adenom (7 vs 4,5 %, ns) [18].

Analýza dlouhodobých výsledků po mi­ni­mální době sledování 48 měsíců u 40 pa­cientů, kteří podstoupili laserovou vapori­zaci prostaty s užitím 80W KTP laseru, prokázala zvýšení průměrného maxi­málního průtoku moči (Qmax) z 6,9 na 16,5 ml/s, pokles průměrného postmikčního rezidua (Vres) ze 118 na 41 ml, pokles průměrného IPSS skóre (Interna­tional Prostate Symptom Score) z 18,2 na 7,2, pokles průměrného indexu Quality of Life (QoL) ze 4,0 na 1,2 po 48 měsících sledování ve srovnání s předoperačními hodnotami (p < 0,05). Tyto výsledky jasně prokazují trvanlivost účinku této techniky a přetrvávající významné zlepšení mikč­ních parametrů a symptomů [19].

Bezpečnost PVP již byla prokázána v několika našich předchozích publika­cích. Co se týče časných pooperačních komplikací po PVP s užitím 80W KTP laseru: hematurie byla zaznamenána u 9,8 % pacientů, krevní transfuze byla nutná u 0,4 % pacientů, revize u 0,6 % pa­cientů, akutní renální selhání se vyskytlo u 0,6 % pacientů, urosepse u 0,4 % pa­cientů, dysurie u 14,8 % pacientů, přechodná urgentní inkontinence u 2,4 % pacientů a infekce močových cest u 6,8 % pacientů (z celkem 500 pacientů, u nichž jsou k dispozici všechny potřebné údaje) [15]. Co se týče výskytu pozdních kompli­kací: při analýze všech 500 pacientů bylo nutné léčbu opakovat z důvodu recidivují­cího adenomu u 14,8 % pacientů, z důvodu přetrvávajícího adenomu u 6,8 % pa­cientů, v důsledku striktury hrdla močo­vého měchýře u 3,6 % pacientů a z dů-vodu uretrální striktury u 4,4 % pacientů. Pouze 27 pacientů však mohlo podstoupit kontrolní vyšetření po pěti letech [15]. V selektivní analýze údajů skupiny 61 (po sobě jdoucích) pacientů, kteří byli sledováni déle než 48 měsíců (průměrná délka sledování: 58,1 měsíců), kteří podstoupili léčbu pomocí 80W KTP laseru, byla opakovaná léčba nutná u 47,6 % pacientů v důsledku recidivujícího ade­nomu, z důvodu přetrvávajícího adenomu u 29,5 % pacientů, v důsledku striktury hrdla močového měchýře u 6,6 % pacientů a z důvodu uretrální striktury u 11,5 % pacientů [20]. Je třeba si uvědomit, že tato analýza může být potenciálně ovlivněna předpojatou chybou v důsledku selekce pacientů a většího výskytu případů s nepříznivým pooperačním vývojem. Po průměrné době sledování 32,1 měsíců byl karcinom prostaty diagnostikován u 6,1 % pacientů léčených pomocí KTP-laserové vaporizace, což je výsledek srovnatelný s TURP a otevřenou operací (u pacientů odpovídajícího věku) [21].

Výsledky u pacientů užívajících perorální antikoagulační léčbu a pacientů s větší prostatou

Díky specifickým fyzikálním vlastnostem je PVP velmi vhodná i pro pacienty s vysokým rizikem krvácení. Dále na rozdíl od mono­polární TURP není užívání PVP omezeno pouze na určitou velikost prostaty a lze ji využít i při léčbě větších prostat. Hodnotili jsme bezpečnost a dlouhodobý výsledek PVP u pacientů, kteří dlouhodobě užívají kumariny, klopidogrel nebo kyselinu acetylsalicylovou a u pacientů s prostatou > 80 ml. Z celkem 690 pacientů 42 % užívalo v době výkonu kumariny, klopidogrel nebo kyselinu acetylsalicylovou a 17 % pacientů mělo prostatu o objemu ≥ 80 ml. Peroperační krvácení způsobující horší viditelnost se vyskytovalo méně často u pacientů užívajících perorální antikoagulancia (6,6 vs 10,7 %; p < 0,05). Konverze k TURP (4,5 vs 8 %) a perforace kapsuly (2,1 vs 2,5 %) byla srovnatelná bez ohledu na to, zda pacienti užívali antikoagulancia, nebo nikoli. K peroperačnímu krvácení (18,4 vs 7,0 %; p < 0,005) a konverzi k TURP (17,6 vs 4,2 %; p < 0,0001) do­-chá­zelo častěji u pacientů s prostatou o ob­jemu ≥ 80 ml. Ve srovnání s předope­rač­ními hodnotami došlo během 48měsíč­ního sledování k významnému zlepšení mikčních symptomů (IPSS, QoL) i mikčních parametrů (Qmax, Vres). Míra nutnosti opakovat operaci se významně nelišila mezi pacienty, kteří užívali antikoagulancia a kteří nikoli, ani u pacientů s prostatou o objemu ≥ 80 ml [22].

SROVNÁNÍ S TURP

Aktualizace naší komparativní nerandomizované studie ze dvou center srovnávající 80W KTP laserovou vaporizaci prostaty se standardní TURP prokázala, že PVP vyžaduje kratší dobu hospitalizace. Zlepšení mikčních parametrů i symptomů bylo u obou výkonů srovnatelné, zatímco po TURP došlo k významnějšímu poklesu hladiny PSA. Během 60měsíčního sledování bylo nutné výkon opakovat (jednou nebo vícekrát) u 21 % pacientů po PVP a u 7 % pacientů po TURP (p < 0,05) z důvodu sklerózy hrdla močového měchýře (4 vs 1 %), recidivujícího adenomu (14 vs 5 %) nebo uretrální striktury (8 vs 1 %) [23].

SROVNÁNÍ S VAPORIZACÍ S UŽITÍM DIODOVÉHO LASERU Z JEDNOHO CENTRA

S cílem dále hodnotit potenciál laserové vaporizace prostaty byl srovnáván 120W HPS laser a 200W 980nm diodový laser (Limmer Laser GmbH, Berlín, Německo). 62 pacientů bylo léčeno pomocí 120W HPS laserové vaporizace a 55 pacientů pomocí 980nm diodového laseru. Prů­měrná délka operace byla srovnatelná při užití obou technik, pomocí diodového laseru však bylo aplikováno výrazně větší množství energie – 313 vs 187 kJ (p < 0,001). U pacientů léčených pomocí 120W HPS laseru byla zaznamenána vý­znamně vyšší míra peroperačního krvácení (0 vs 12,9 %; p < 0,01) a perforace kapsuly (0 vs 4,8 %; p > 0,05) [24]. Nejnovější aktualizace po 36 měsících sledování prokázala 37,5% míru opakování operace po léčbě pomocí diodového laseru a 8,9% míru po léčbě pomocí 120W GreenLight laseru (p < 0,001), a to v dů­sledku obstrukční nekrotické prostatické tkáně (16,1 vs 0 %; p < 0,01), recidivujícího nebo přetrvávajícího adenomu (5,4 vs 7,1 %, ns) a sklerózy hrdla močového měchýře (16,1 vs 1,5 %; p < 0,05) [25].

DISKUZE

TURP a otevřená operace jsou považovány za zlatý standard léčby obstrukce výtoku z močového měchýře v důsledku BPH. I přes nesporně vynikající výsledky však vysoká míra výskytu peroperační a poope­rační morbidity vedla k hledání dalších alternativ, jež budou dosahovat stejných funkčních výsledků při nižším celkovém výskytu komplikací. Jednou z těchto metod je právě GreenLight laserová vaporizace prostaty, kterou jsme poprvé v našem centru vyzkoušeli v roce 2002. V uplynulých deseti letech bylo pomocí této techniky léčeno více než 1 000 pacientů, což nám umožnilo nashromáždit značnou úroveň poznatků a zkušeností.

Co se týče peroperační bezpečnosti, jsou naše výsledky v souladu s výsledky ostatních skupin a prokazují (ve srovnání s TURP) benefit této techniky s ohledem na invazivitu [26]. Příznivý bezpečnostní profil a srovnatelné výsledky u pacientů s prostatou o objemu > 100 ml (srovna­telný s OP) prokázali i jiní autoři [27,28].

Při srovnání našich funkčních výsledků s údaji ostatních center lze říci, že PVP umožňuje dosáhnout trvalého funkčního zlepšení [29,30]. Nejrůznější prospektivní, randomizované studie prokázaly, že ve srov­nání s TURP dosahují 80W KTP i 120W HPS laserová vaporizace prostaty srovnatelných funkčních výsledků po 12, 24, i 36 měsících sledování [31–36]. Studie zahrnující pacienty s prostatou o objemu > 70 ml prokázala po šesti měsících sledování u pacientů léčených TURP příz­ni­vější funkční výsledek [32,37] (tab. 1). V nedávné době provedená metaanalýza všech dostupných RCTs srovnávající PVP a TURP prokázala, že PVP je spojena s kratší dobou hospitalizace a katetrizace, ovšem delším trváním operace. Rovněž potřeba krevní transfuze a vznik retence v důsledku krevních sraženin byly významně méně časté při PVP, střednědobé výsledky jsou srovnatelné [38]. Vzhledem k tomu, že dlouhodobé údaje jsou zatím poměrně vzácné, máme pro přímé srovnání technik k dispozici pouze minimum publikací. 47,6% míra opakování operace (kterou uvádíme na základě selektivní analýzy pacientů, kteří byli sledováni po dobu delší než čtyři roky) je v ostrém kontrastu s údaji, jež uvádí Hai [30]. Hai uvádí, že ve skupině 246 pacientů, kteří byli sledováni po dobu pěti let, vyžadovalo opakovanou léčbu 8,9 % jedinců. Tento obrovský rozdíl lze vysvětlit skutečností, že vaporizaci pomocí GreenLight laseru provádí v na­šem centru různí operatéři s rozdílnou úrovní zkušeností a rovněž vlivem předpojaté chyby v podobě negativní selekce pacientů, neboť ne všichni pacienti byli sledováni.

Neúčinná ablace tkáně, uváděná často jako hlavní nevýhoda PVP při užívání 80W systému, se již při užívání 180W systému nevyskytuje. Naše údaje jasně prokazují, že aplikace většího množství energie (což je benefit, který nabízejí nej­novější druhy laseru) umožňuje účinnější ablaci tkáně. V současné době očeká­váme výsledky probíhající prospektivní randomizované studie srovnávající PVP s užitím 180W laserového systému vs TURP (GOLIATH-Study, hlavní investigátor: A. Bachmann), která snad rovněž potvrdí srovnatelnou účinnost PVP a TURP.

ZÁVĚR

Údaje prezentované v tomto článku představují souhrn našich dosavadních zkušeností s vaporizací prostaty pomocí GreenLight laseru. Naše analýzy prokazují, že tato technika dosahuje vynikající per­operační bezpečnosti a významné dlouho­dobé účinnosti. Výhodou PVP oproti TURP a OP je možnost indikovat tuto techniku u pacientů s vysokým rizikem a u pacientů užívajících perorální antikoagulancia, nevý­hodou je prozatím nedostatek dlouhodobých výsledků. Přesto jsme pře­svědčeni, že PVP je pozitivním přínosem, který rozšíří možnosti operační léčby BPH, a lze ji považovat za adekvátní alternativu TURP a OP.

prof. Alexander Bachmann, MD

Department of Urology University Hospital Basel Switzerland

bachmana@uhbs.ch