Význam monitorování hladiny anti-Xa u pacientů užívajících profylaktické dávky enoxaparinu − série kazuistik

Úvod

V současnosti tuto problematiku zkoumají prospektivní klinické studie probíhající na univerzitě v Utahu. Pacienti dostávají standardní dávku enoxaparinu a sledují se nejvyšší a nejnižší hladiny aFXa v odstupu 4 a 12 hodin po třetí dávce. Maximální hladina při profylaktickém podávání jednou denně může činit 0,3−0,5 IU/ml a při dávkování dvakrát denně 0,2−0,4 IU/ml. Minimální dosažená hladina aFXa při obou způsobech podáních by měla být 0,1−0,2 IU/ml. Za terapeutickou hladinu se považuje hodnota je 0,5 IU/ml. V případě zvýšené hladiny se dávka enoxaparinu adekvátně upraví.

Popis jednotlivých případů

Důležitá je správná interpretace výsledků aFXa testu. Článek výzkumníků z Utahu uvádí kazuistiky 3 pacientů, u nichž byly zjištěny vyšší hladiny aFXa při profylaktických dávkách enoxaparinu po chirurgickém zákroku v důsledku kontaminace nefrakcionovaným heparinem z portů. Porty se vyskytují u většiny onkologických pacientů, kteří prošli neoadjuvantní chemoterapií. Přes tyto porty také mohou být odebírány krevní vzorky k laboratornímu vyšetření.

Kazuistika 1

45letá žena s rakovinou prsu absolvovala neoadjuvantní chemoterapii přes port zavedený do vnitřní jugulární žíly. Po chirurgickém zákroku následovala subkutánní aplikace enoxaparinu 2× denně v dávce 40 mg. Byly naměřeny hladiny aFXa 0,70 IU/ml a > 2,00 IU/ml, přestože ledvinné funkce a jaterní testy byly v normě. Léčba enoxaparinem byla přerušena, ale 24 hodiny po poslední dávce hladina aFXa zůstávala stále na úrovni > 2,00 IU/ml. Vyšetření zjistilo, že vzorek nebyl odebrán periferní venepunkcí, nýbrž heparinizovaným chemoportem.

Kazuistika 2

30letý muž s mediastinálním nádorem absolvoval neoadjuvantní chemoterapii prostřednictvím portu zavedeného do subklaviální žíly a následně podstoupil chirurgický zákrok. První den po operaci začal užívat enoxaparin 1× denně v dávce 40 mg. Kreatinin a jaterní testy včetně koagulačních parametrů byly v normě. Nejvyšší ustálená hladina aFXa po provedení periferní venepunkce činila 0,58 IU/ml. Další měření ukázalo 1,26 IU/ml. Vyšetření odhalilo, že v den laboratorního vyšetření byl pacientův port přístupný a proplachovaný 2× denně heparinem. Druhá sada vzorků byla odebraná přes tento heparinizovaný centrální přístup.

Kazuistika 3

53letá žena s anamnézou rakoviny prsu dostala adjuvantní chemoterapii přes levý subklaviální port. Ten zůstal během následujícího chirurgického zákroku přechodně přístupný a byl proplachován neznámou dávkou heparinu. První den po operaci začala aplikace enoxaparinu 2× denně v dávce 40 mg. Hladina aFXa po podání třetí dávky dosáhla 0,71 IU/ml. Po provedení periferní venepunkce byla nejvyšší a nejnižší hladina v ustáleném stavu po čtvrté dávce enoxaparinu 0,42 IU/ml a 0,16 IU/ml.

Závěr

Výsledky, které ukázaly zvýšené hladiny aFXa, vznikly ve všech případech v důsledku odebrání vzorků přes heparinizovaný port. Toto ukazuje na důležitost periferní venepunkce nebo jiného vhodného odběru krve z centrálního venózního přístupu, aby se zabránilo kontaminaci heparinem a zkreslení výsledků při stanovení hladiny aFXa. Falešné zvýšení hladin může vést k přerušení profylaxe, což může vyvolat komplikace spojené s VTE.

(lkt)

Zdroj: Pannucci C. J., Varghese T. K., Graves K. K., Prazak A. M. Supratherapeutic anti-factor Xa levels in patients receiving prophylactic doses of enoxaparin: a case series. Int J Surg Case Rep 2016; 28: 114–116, doi: 10.1016/j.ijscr. 2016.09.034.