Difterie/záškrt – historie a současnost

V roce 1946 vyšel v Pediatrických listech (předchůdce periodika Česko-slovenské pediatrie) článek docenta MUDr. Jaroslava Procházky „Jak dnes léčíme difterii“ [1]. V tomto sdělení se zdůrazňuje časné podání antidifterického séra, protože „…všechny ostatní způsoby jsou jenom více méně symptomatickými a mají za úkol zlepšením celkového stavu působiti na úspěšnější obranu organismu.“ V článku je argumentováno pro co nejširší vakcinaci opakovanými dávkami a žádán zákon o povinném očkování proti difterii.

HISTORIE

Onemocnění záškrtem popsal již Hippokrates v 5. st. př. n. l., název choroby – difterieté – je ale připisován francouzskému lékaři Pierre Bretonneau (kořen slova pochází z řečtiny – διφθέρα diphthera, znamená „kůže” – s odkazem na charakter povlaků v dutině ústní). Historické prameny uvádějí rozsáhlé epidemie difterie, např. ve Španělsku v roce 1613, v roce 1735 popsána difterie v USA (New England). Onemocnění se nevyhýbalo ani vládnoucím dynastiím, známá je nákaza několika členů rodiny slavné britské královny Viktorie, v roce 1878 zemřela vnučka královny a o několik týdnů později i její matka, dcera královny, nakazilo se několik dalších příslušníků rodiny.

Původce difterie – identifikace agens a pokusy o léčbu a prevenci Corynebacterium diphtheriae, popsal jako první Theodor Klebs v roce 1883, o rok později 1884 izoloval kmen C. diphtheriae Friedrich Loeffler, který v experimentu prokázal, že způsobuje difterii. Problematikou tetanu a difterie se systematicky zabýval koncem 19. stol. v Německu Emil von Behring. V roce 1890 vyvinul difterický antitoxin izolované sérum získané imunizací zvířat. Jeho použití významně omezilo systémové působení difterického toxinu, především ten byl zodpovědný za častý fatální průběh toxické difterie. Publikoval řadu sdělení o použití směsi antidifterického séra a difterického toxinu a ukázal jeho efektivitu při akutním onemocnění i schopnost vyvolat imunitu při nákaze C. diphtheriae. Antidifterické sérum bylo získáváno izolací koňské plazmy. Právě za práci v oblasti diagnostiky a léčby difterie se Behring stal vůbec prvním nositelem Nobelovy ceny za fyziologii a medicínu.

Dalším průkopníkem vakcíny proti záškrtu a tetanu byl japonský lékař a bakteriolog Shibasaburo Kitasato, který izoloval toxin difterie a tetanu a zjistil jejich efekt v ochraně před vlastní nemocí – difterií i tetanem. Velké epidemie difterie probíhaly ještě ve 20. století, např. v bývalém Československu v roce 1930 onemocnělo téměř 24 tisíc jedinců a z toho 2129 zemřelo (mortalita skoro 9 %!). Teprve koncem 20. let bylo možno získat tehdejší vakcínu, ale k použití pro celou dětskou populaci bylo ještě daleko. I po válce v roce 1945 představovala difterie stále velkou hrozbu. Emeritní přednostka infekční kliniky na Bulovce paní docentka Vilma Marešová, CSc., nám dovolila zmínit, že její bratr zemřel v roce 1945 ve věku 4,5 let na toxickou difterii. Rodiče pak pro malou Vilmu s velkým úsilím sehnali očkovací látku. Systematicky očkovat proti difterii se v Československu začalo až v roce 1946! Dnes je očkovací látka proti záškrtu obsažena v hexavakcíně, ta patří mezi povinná očkování dětské populace.

DIFTERIE V ROCE 2016

Ve Státním zdravotním ústavu v Praze je Národní referenční laboratoř pro pertusi a difterii, která ověřuje identifikaci kmenů Corynebacterium prováděnou mikrobiologickými laboratořemi a u kmenů C. diphtheriae a C. ulcerans, provádí stanovení toxigenicity kmene a zajišťuje evidenci a sbírku kmenů Corynebacterium pro další analýzy. Každý izolovaný kmen Corynebacterium diphtheriae, ulcerans a pseudotuberculosis by měl být poslán k stanovení toxigenity a schopnosti produkovat toxin do této laboratoře.

Epidemiologická situace v ČR je zatím příznivá, poslední potvrzený případ difterie u nás byl hlášený v roce 1995. Situace ve světě ani v Evropě ale zdaleka není tak dobrá. Před rozpadem SSSR i začátkem 90. let se objevila největší poválečná epidemie difterie v Rusku a na Ukrajině [2]. Důvodem byl pokles proočkovanosti, difterií onemocnělo asi 50 000 jedinců a např. za jediný rok bylo evidováno 5000 případů a 200 úmrtí (většinou dospělí, proočkovanost u dětí byla tehdy ještě relativně dobrá, údaje o očkování dospělé populace byly rozporné, počet aplikovaných dávek vakcíny byl u dospělých před nákazou jistě významně snížený) [2]. Epidemie se šířila do sousedních, ale i vzdálených zemí (Bělorusko, Polsko, Estonsko, Finsko, Litva, Lotyšsko, ale i Ázerbájdžán, Kazachstán, Uzbekistán a Turecko). V roce 2015 se difterie po 28 letech vyskytla ve Španělsku. Onemocněl 6letý chlapec z rodiny, která odmítala očkování. Zemřel v květnu na jednotce intenzivní péče v Barceloně, byly velké problémy se získáním antidifterického séra. Dne 17. března 2016 zemřelo v Belgii 3leté děvčátko čečenských migrantů již narozené v Belgii, ale neočkované. Příčinou smrti byla prokázaná toxická difterie s myokarditidou. I zde byly problémy se získáním antidifterického séra, to nakonec bylo aplikováno až 7 dní od začátku nemoci, když bylo získáno ze sousedního Holandska!!, přesto dítě exitovalo.

Navíc se objevují v řadě zemí zprávy o infekcích způsobených non-toxigenními kmeny Corynebacterium diphtheriae (např. v Polsku). Klinický obraz těchto infekcí je charakterizován bakteriémií s endokarditidou (fatální průběhy v cca 40 %!!). Mezi utečenci – migranty do Evropy se v poslední době objevuje kožní forma difterie (Dánsko, Německo, Švédsko). Tato forma představuje riziko pro šíření klasické difterie.

ZÁVĚR

V době publikace Procházkovy práce se u nás teprve s celoplošnou vakcinací proti difterii začínalo. Díky vysoké proočkovanosti difterickým anatoxinem se u nás žádné fatální případy už dávno nevyskytují, případy ze zahraničí jsou však varovné. I po 70 letech platí Procházkovo doporučení, že zásadní je časná aplikace antidifterického séra. Alarmující je ovšem sdělení Ministerstva zdravotnictví – difterické sérum/antitoxin v ČR není k dispozici. Ani u nás by jistě nebylo jednoduché sérum rychle získat, to ukazují zmíněné případy ze Španělska a Belgie. Varovnými signály jsou i aktivity antivakcionistů/alternativců, kteří zpochybňují i očkování proti difterii s argumentací, že se u nás záškrt už nevyskytuje – „odstěhoval se prý do Humpolce“ [6].