Sekundárna hypoplázia pľúc asociovaná s kalcifikovaným Meckelovým divertikulom s oseálnou metapláziou

Souhrn

Popisujeme prípad takmer jednodňového zrelého donoseného novorodenca ženského pohlavia, u ktorého bola po narodení diagnostikovaná hypoplázia pľúc. Dieťa zomrelo v dôsledku akútnej respiračnej insuficiencie pri šokových pľúcach s hyalínnymi membránami. Predmetom príspevku je popis prítomnosti kongenitálneho kalcifikovaného Meckelovho divertikula s oseálnou metapláziou a so zápalovými zmenami priľahlého peritonea. Prezentovaný prípad popisuje doposiaľ najmladšieho jedinca s kalcifikovaným Meckelovým divertikulom s oseálnou metapláziou

Klíčová slova:

hypoplázia pľúc – kalcifikovaný Meckelov divertikul – Meckelov divertikul s oseálnou metapláziou

Hypoplázia pľúc je nekompletný alebo nesprávny vývin pľúc, ktorý má za následok celkové zmenšenie pľúc (1). Klinický obraz závisí od rozsahu postihnutia a prejavuje sa pľúcnym zlyhaním so smrťou (letálna forma), pľúcnou nedostatočnosťou sprevádzanou pľúcnou hypertenziou, perzistenciou fetálnej cirkulácie, krvácaním do pľúc, alebo prechodným pľúcnym ochorením (2). V kazuistike popisujeme sekundárny typ pľúcnej hypoplázie, ktorý sa rozvinul intrauterinne pri spontánnom prasknutí Meckelovho divertikula s ohraničenou mekóniovou peritonitídou a ascitom. V stene divertikula došlo ku kalcifikácii a oseálnej metaplázii. Zápalové zmeny brušnej dutiny mali sekundárne za následok aj zväčšenie maternice.

OPIS PRÍPADU

Jednalo sa o donoseného, eutrofického, v 40. gestačnom týždni spontánne narodeného novorodenca (2900 g, 46 cm) ženského pohlavia. Dieťa 41-ročnej ženy sa narodilo z 11. nekontrolovanej gravidity. Matka počas tehotenstva neabsolvovala žiadne vyšetrenie, do nemocnice prišla s bližšie nešpecifikovanou pôrodnou činnosťou s odtekajúcou plodovou vodou. Placenta nebola zaslaná na histologické vyšetrenie. Po narodení bol novorodenec čulý, primerane reagoval, frekvencia srdca bola 112/min., popôrodná adaptácia sťažená. Napriek tomu, že dieťa bolo v inkubátore s kyslíkom, desaturovalo. Dýchanie bolo po štyroch hodinách nutné zabezpečiť pomocou umelej pľúcnej ventilácie s FiO2 1,0, dychová frekvencia bola 68/min., frekvencia srdca 150-160/min. Brušná stena bola mierne distendovaná. RTG vyšetrením bola diagnostikovaná hypoplázia pľúc, apex srdca smeroval doprava, ale echokardiograficky nebola zistená dextropozícia srdca. Dieťa zomrelo po 23. hodinách za príznakov respiračného zlyhania. Vzhľadom k tomu, že pri prvotnom vyšetrení novorodenca neonatológom neboli prítomné žiadne odchýlky (napr. facies Potteri) alebo abnormality poukazujúce na možné genetické poškodenie (napr. Downova choroba) genetické vyšetrenie nebolo realizované.

Pitva bola vykonaná po šiestich hodinách. Pri vnútornej ob­hliadke apex srdca smeroval doprava, zistený bol hydroperikard (3 ml) a ľavostranný hydrotorax (3 ml). Na srdci dominoval obraz dilatácie pravej predsiene a pravej komory. Báza srdca bola na anatomicky správnom mieste, ale celková pozdĺžna os srdca bola vytočená doprava (dextroverzia). Priebeh, lokalizácia a odstupy veľkých ciev (aorta, truncus pulmonalis) ako aj inzercia pľúcnych žíl boli anatomicky bez anomálneho priebehu. Pľúcne krídla boli obojstranne nevzdušné, s početnými čerstvými krvácaniami na pleure a v tkanive, hmotnosti vpravo 21 g a vľavo 18 g. Pomer hmotnosti pľúc k celkovej hmotnosti dieťaťa bol 0,0134. Histologickým vyšetrením pľúc bol zistený obraz hyalínnych membrán a difúznych splývavých recentných krvácaní, postihujúcich viac ako 50% alveol. Bronchovaskulárne zväzky obsahovali bronchy so sprevádzajúcimi artériami, pričom žily boli lokalizované vo väzivových septách a nie v prítomnosti artérií. Výpočtom RAC (radial alveolar count) za účelom potvrdenia diagnózy hypoplázie pľúc v HE farbení (obr. 1), ako aj vo farbení pomocou laminínu (obr. 2), bol v 10. zorných poliach troch preparátov stanovený index 3,4.

Orgány brušnej dutiny boli vytlačené mierne nahor, v brušnej dutine bolo 8 ml zelenkavo sfarbenej skalenej tekutiny, s ložiskovými, miestami až splývavými, ťažko rozrušiteľnými peritoneálnymi zrastmi. V oblasti terminálneho ilea sa nachádzal hnedožltý, tumoriformný, miestami drolivý útvar o veľkosti 1,5 x 1 x 0,7 cm (obr. 3). Tkanivá malej panvy boli uložené v splývavých zrastoch obklopujúcich konečník, maternicu a vaječníky. Po preparácii gastrointestinálneho traktu bola zistená spätosť tumoróznej masy s oblasťou ilea (obr. 4). Makroskopicky mala lézia charakter Meckelovho divertikula, s početnými kalcifikátmi v okolí a luminálne bol vyplnená zelenkavou hmotou.  Mikroskopicky (obr. 5) sa jednalo o Meckelov divertikul, ktorého vstup aj hrdlo boli vystlané epitelom tenkého čreva (obr. 6), v distálnejších častiach epitel chýbal. Lúmen bol vyplnený tkanivovým debris a početnými opticky prázdnymi ihlicovitymi priestormi zodpovedajúcimi kryštálom cholesterolu. V submukóze divertikula ako aj v priľahlom okolí boli prítomné výrazné fibroproduktívne reparatívne zmeny s masívnymi depozitmi kalciových solí (obr. 7), ktoré miestami vykazovali známky oseálnej metaplázie (obr. 8). V okolí popísanej dystrofickej kalcifikácie sa vo fibrotickom tkanive nachádzalo zvýšené množstvo obrovských mnohojadrových buniek (obr. 9) s hnedožltým fagocytovaným pigmentom, negatívym na dôkaz prítomnosti železa a PAS pozitívnych hmôt.

Telo maternice uložené v splývavých zrastoch. Pošva bola výrazne obliterovaná, kanál krčka maternice bol pre sondu hrúbky 0,1 cm ťažko priechodný. Po narezaní bola dutina maternice dilatovaná a mala veľkosť približne 0,7 cm, bola kompletne vyplnená väzkou hlienovitou hmotou. Hmotnosti ostatných orgánov boli v medziach normy. Mikroskopickým vyšetrením pečene bola zistená výrazná akútna kongescia s prejavmi miernej extramedulárnej hematopoézy. V obličke boli normálne vyvinuté bližšie ku kapsule uložené glomeruly. Ani v jednom vyšetrenom orgáne sme nezistili prejavy cytomegálie, respektíve prítomnosť intracytoplazmatických alebo intranukleárnych inklúzií. Novorodenec zomrel na následky difúzneho alveolárneho poškodenia pľúc s  hyalínnymi membránami a rozsiahlymi krvácaniami do pľúc.

DISKUSIA

Meckelov divertikul (MD) je vychlípenina tenkého čreva (ilea) prítomná pri narodení a predstavuje rudiment omfaloenterického duktu spájajúci žltkový vak so stredným črevom cez pupočnú šnúru. K uzavretiu ductus omfaloentericus dochádza medzi 5-8. týždňom gestácie, jeho neuzavretie má zväčša za následok vznik MD (3), ktorý predstavuje najčastejšiu kongenitalnu malformáciu gastrointestinálneho traktu (4). Podľa štúdií pitevných nálezov sa vyskytuje u 2% populácie (3). Približne rovnako sa vyskytuje u oboch pohlaví, ale symptómy vyplývajúce z komplikácií, sú častejšie v mužskej populácii. MD je zväčša asymptomatický (5), obyčajne náhodný nález, s komplikáciami objavujúcimi sa počas života v 4-40 % prípadov (6). Komplikácie sa objavujú skôr v detskom veku, pričom krvácanie z gastrointestinálneho traktu v detskom veku je najčastejšie spôsobené práve MD (4). MD môže byť miestom heterotopie tkaniva žalúdočnej sliznice (7), pankreasu (8,9), Brunnerových žliazok, hepatobiliárneho tkaniva a endometriálnej sliznice (4). Medzi najčastejšie komplikácie patrí obštrukcia, intususcepcia, perforácia, divertikulitída, gastrointestinálne krvácanie (5), ulcerácia a veľmi zriedkavo vezikodivertikulárna fistula (10). MD môže byť miestom vzniku celého spektra tumorov u detí aj dospelých v zostupnom rade karcinoid, leiomyosarkóm, adenokarcinóm a gastrointestinálny stromálny tumor (11). Zriedkavo môže dôjsť v MD k vzniku kalcifikácie, v detskom (12,13), ako aj dospelom veku (14). V nami popisovanom prípade sa vzhľadom k charakteru lézie jednalo najpravdepodobnejšie o spontánnu intrauterinnú perforáciu z nezistenej príčiny. Prienik obsahu čreva cez poškodenú sliznicu divertikula do okolia bol pomalý a sprevádzaný vznikom ložiskovej mekóniovej peritonitídy s tvorbou ascitu. Následné reparatívne a dystrofické procesy viedli v tejto lokalite k depozícii a vyzrážaniu kalciových solí, ako aj postupnej oseálnej metaplázii.

Hypoplázia pľúc (HP) je nekompletný alebo nesprávny vývin pľúc, ktorý má za následok celkové zmenšenie veľkosti pľúc v dôsledku zníženia počtu alebo veľkosti acínov. Jej výskyt sa udáva u viac ako 10% neonatologických pitiev (1). Incidencia 9-11 prípadov na 10000 živých novorodencov (15)¸ avšak v skutočnosti bude vyššia, nakoľko deti s menším postihnutím môžu prežiť neonatálne obdobie (16). Vo všeobecnosti môže byť HP primárna alebo sekundárna, unilaterálna alebo bilaterálna (2). V patofyziológii vzniku sa uplatňujú rôzne patologické prenatálne stavy (napr. reštrikcia fetálneho torakálneho priestoru, abnormality objemu amnionovej tekutiny, skeletálne anomálie, neuromuskulárne problémy) vyúsťujúce do zníženia alebo chýbania dýchacích pohybov (17). Z veľkých štúdií vyplynulo, že vo viac ako 90% prípadov bola HP asociovaná s inými kongenitálnymi malformáciami. Najčastejšie je HP sprevádzaná anomáliami močovopohlavnej sústavy, poruchami bránice a muskuloskeletálnymi abnormalitami (18). Medzi iné príčiny patrí napríklad omfalokéla, oligohydramnión (19), hydrocefalus, mekóniová peritonitída (20) a ascites (21,22). Izolovaná bilaterálna hypoplázia pľúc bez iných patologických stavov je veľmi zriedkavým javom (23), avšak bola už popísaná u súrodencov v rámci variantov AARS2 génu kódujúceho mitochondriálnu alanyl-tRNA syntetázu (24). V literatúre sa ako najčastejší ukazovateľ HP v novorodeneckom veku uvádza pomer hmotnosti pľúc k hmotnosti tela, ktorého výsledok v prípade pozitivity je ≤ 0,012. Z morfometrického hľadiska je najlepším ukazovateľom pre stanovenie hypoplázie pľúc RAC (radial alveolar count), ktorého výsledok ≤ 4,1 je výrazne pravdepodobný pre diagnózu HP. RAC je počítaný z osi začínajúcej sa v centre respiračného bronchiolu (bronchioly len čiastočne vystlané epitelom) prebiehajúcej k najbližšiemu septu spojivového tkaniva v pravom uhle k epitelu. Počítaný je počet alveolárnych sept, ktorými prechádza os v minimálne desiatich rozličných zorných poliach (20). V nami popisovanom prípade bola klinicky vyslovená diagnóza HP, ale posmrtne vypočítaný pomer hmotnosti pľúc ku hmotnosti tela (0,0134) bol o niečo vyšší, ako literárne udávaný index 0,012 na potvrdenie diagnózy. Pretože edém alveol, edém interstícia, výlev fibrínu do alveol s tvorbou hyalínnych membrán a rozsiahle krvácania do pľúc môžu významným spôsobom negatívne ovplyvniť výsledok tohto hmotnostného pomeru, pristúpili sme k výpočtu RAC. Vzhľadom k tomu, že v HE farbení je častokrát jednoznačné rozlišovanie hraníc alveol veľmi obtiažne, vyhodnocovali sme pomer aj v preparátoch farbených pomocou laminínu. S využitím laminínu, ktorý lepšie ozrejmil štruktúry sme sa v dostupnej literatúre nestretli. Nami vypočítaný RAC bol približne 3,4, čím sme klinicky udanú diagnózu HP potvrdili.

K miernemu rozšíreniu dutiny maternice došlo najskôr sekundárnou obliteráciou v dôsledku stlačenia pošvy väzivovými zrastmi v malej panve.

Na HP je nutné myslieť predovšetkým pri úmrtiach v novorodeneckom období, v prípadoch spontánneho a zjavne nevysvetliteľného krvácania do pľúc, kedy v anamnestických údajoch chýba klinické podozrenie na toto ochorenie. Ak sa pri pitve zistený pomer hmotnosti pľúc ku hmotnosti tela nachádza blízko hranice udávanej pre diagnózu pľúcnej hypoplázie, je vhodné pristúpiť k stanoveniu RAC, čím sa v prípade pozitivity môže vysvetliť príčina krvácania. Na základe týchto výsledkov by teoreticky bolo možné poukázať aj na možné geneticky podmienené ochorenie.

ZÁVER

V práci sme popísali prípad takmer jednodňového novorodenca s klinicky diagnostikovanou hypoláziou pľúc, ktorá sa hneď po narodení prejavila pľúcnou nedostatočnosťou s nutnosťou umelej pľúcnej ventilácie. Pitvou boli zistené splývavé zrasty peritonea s ascitom. V oblasti ilea bol prítomný kalcifikujúci Meckelov divertikul s oseálnou metapláziou, ku ktorého vzniku došlo počas intrauterinného vývoja v dôsledku jeho prasknutia a vzniku lokalizovanej mekóniovej peritonitídy. Rozvoj peritonitídy a ascitu viedol počas intrauterinného vývoja k stlačeniu orgánov hrudníka, so vznikom klinicky diagnostikovanej sekundárnej pľúcnej hypoplázie, ktorá bola potvrdená výpočtom RAC. Podľa našich dostupných možností je prezentovaný prípad kongenitálneho kalcifikujúceho Meckelovho divertikula s oseálnou metapláziou prvým publikovaným prípadom.

PREHLÁSENIE

Autor práce prehlasuje, že v súvislosti s témou, vznikom a publikáciou tohto článku nie je v konflikte záujmov a vznik publikácie a článku neboli podporené žiadnou farmaceutickou firmou. Toto prehlásenie sa týka aj všetkých spoluautorov.

∗ Adresa pre korešpondenciu:

MUDr. Daniel Farkaš, PhD.

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou

SLaPA pracovisko Košice

Ipeľská 1, 043 73 Košice

tel.: +421552852665

e-mail: farkas.dany@gmail.com