Celiakia – body mass index u pacientov v čase diagnózy a efekt bezlepkovej diéty

Souhrn

Významná časť pacientov s celiakiou nemá rozvinuté príznaky malabsorpčného syndrómu. Doteraz sa len málo štúdií zaoberalo body mass indexom (BMI) u pacientov s celiakiou a vplyvom bezlepkovej diéty naň. Jedinou známou účinnou liečbou celiakie je bezlepková diéta, preto sú na Slovensku od roku 2005 dostupné niektoré základné bezlepkové potraviny na recept v lekárňach s dotáciou štátu.

Cieľ a metódy:
Cieľom práce bolo zhodnotiť podiel diagnostikovaných pacientov s nadváhou a obezitou a zhodnotiť vplyv bezlepkovej diéty na BMI. Očakávaný nárast BMI u týchto pacientov by logicky mohol negatívne ovplyvniť ich morbiditu a mortalitu v budúcnosti. Vzhľadom na zavedenie čiastočného hradenia bezlepkových potravín zo zdravotného poistenia s možnosťou preskripcie sme sa pokúsili vyhodnotiť prínos tohto opatrenia. Štúdia bola vyhodnocovaná retrospektívne zo záznamov 153 pacientov s histologicky potvrdenou diagnózou celiakie. Doplnená bola jednoduchou otázkou ohľadom zhodnotenie vplyvu dostupnosti bezlepkových potravín na recept na dodržiavanie bezlepkovej diéty.

Výsledky:
Potvrdili sme, že neveľa pacientov (21,8 %) malo v úvode diagnózy BMI v pásme podvýživy, a naopak pomerne významná skupina (14,5 %) trpela nadváhou či obezitou. V sledovaní úpravy BMI sa jeho nárast potvrdil štatisticky významne iba u pacientov s úvodne nižším alebo normálnym BMI, nie však u pacientov s BMI v pásme nadváhy či obezity. Efekt preskripcie a čiastočného hradenia bezlepkových potravín na zlepšenie dodržiavania bezlepkovej diéty hodnotili pozitívne nielen pacienti dodržiavajúci úplnú bezlepkovú diétu (92,9 %), ale aj významné množstvo pacientov, ktorí bezlepkovú diétu nedodržiavajú kompletne (80 %). Porovnali sme dodržiavanie bezlepkovej diéty v skupine pacientov diagnostikovaných pred zavedením hradenia bezlepkových potravín na recept a pacientov diagnostikovaných v období odkedy je táto možnosť dostupná. Štatisticky významný rozdiel však medzi týmito dvomi skupinami (80,1 vs 88,1 %) v našom súbore nebol.

Kľúčové slová:
celiakia – body mass index – bezlepková diéta

 Celiakia je ochorenie s permanentnou intoleranciu lepku na autoimunitnom podklade, na základe ktorého dochádza k poškodeniu sliznice tenkého čreva a alterácii imunitného systému [1]. V súčasnosti ide o najčastejšiu potravinovú intoleranciu v západnej populácii [2]. Hoci pôvodný názov „primárny malabsorpčný syndróm“ sa už desiatky rokov nepoužíva, aj v odbornej verejnosti často pretrváva chybná mienka, že neliečený pacient s celiakiou býva podvyživený s dlhodobými črevnými ťažkosťami. Takisto býva často nesprávne diagnostika celiakie predčasne zavrhnutá pre nadváhu či obezitu. Liečbou celiakie, ktorá je samostatne efektívna u väčšiny pacientov, je celoživotná bezlepková diéta [3]. Potenciálne nebezpečným efektom bezlepkovej diéty s vplyvom na morbiditu a mortalitu by mohol byť ďalší nárast body mass indexu (BMI) u pacientov diagnostikovaných s nadváhou či obezitou. Cieľom práce bolo preveriť zastúpenie pacientov s celiakiou v pásme nadváhy či obezity v čase diagnózy a vyhodnotiť ďalšiu zmenu BMI u týchto pacientov, keďže u novodiagnostikovaných celiatikov býva pravidlom nárast BMI po zavedení bezlepkovej diéty a prác zaoberajúcich sa touto témou bolo publikovaných veľmi málo [4–6].

Na Slovensku je od roku 2005 zabezpečená dostupnosť základných prirodzene bezlepkových potravín v lekárňach s čiastočnou úhradou zo zdravotného poistenia pre pacientov s histologicky potvrdenou diagnózou na recept od gastroenterológa, dermatológa alebo internistu. Bezlepkové potraviny sú na Slovensku v zozname kategorizovaných dietetických potravín, ktoré patria do základného sortimentu nemocničnej a verejnej lekárne [7]. Okrem ekonomickej úľavy pre pacienta, má tento krok i prínos v orientácii v základných, bezpečných, v prirodzene bezlepkových potravinách, ktorých zaradenie do tejto skupiny schvaľuje na Slovensku špeciálna komisia Ministerstva zdravotníctva. Druhým cieľom práce bol pohľad, či toto opatrenie malo aj efekt na zvýšenie percenta celiatikov dodržiavajúcich bezlepkovú diétu.

Metodika

Vyhodnotili sme počítačové záznamy súkromnej rajónnej gastroenterologickej ambulancie v Trnave od 30. 7. 2003 do 30. 3. 2010 s následnou priamou alebo telefonickou konzultáciou evidovaných pacientov v prípade chýbajúcich kvalitatívnych vyhodnocovaných údajov v dokumentácii. Z kvantitatívnych údajov a objektivizovateľných parametrov (BMI) boli vyhodnocované iba tie, ktoré boli dokumentované v počítačových záznamoch ambulancie. Kritériá pre zaradenie pacientov do súboru boli sérologicky a histologicky potvrdená diagnóza celiakie s histologickými zmenami Marsh IIIa, IIIb alebo IIIc. Kontraindikácie pre zaradenie do súboru boli diagnostické pochybnosti o diagnóze celiakie alebo chýbanie bioptického overenia celiakie, resp. chýbanie atrofie klkov či intraepiteliálnej lymfocytózy v histologickom náleze. Po stanovení diagnózy celiakie bol každý pacient poučený o ochorení a nutnosti dodržiavania úplnej a celoživotnej bezlepkovej diéty s vysvetlením pozitívnych vplyvov, ale aj možných komplikácií pri jej nedodržiavaní. Pacient bol o diéte poučený gastroenterológom erudovaným v úskaliach bezlepkovej diéty. Dodržiavanie bezlepkovej diéty bolo pri následnej kontrole zhodnotené odberom autoprotilátok i anamnesticky gastroenterológom s dlhoročnou klinickou i osobnou skúsenosťou s bezlepkovou diétou. Hmotnosť bola vyhodnocovaná s jednoročným až dvojročným odstupom, keďže nie všetci pacienti sa dostavili vždy na kontrolné vyšetrenia presne a u viacerých bolo nutné opakované poučenie vzhľadom na nepoznané úskalia bezlepkovej diéty. Vplyv zavedenia možnosti predpisu bezlepkových potravín bol vyhodnocovaný otázkou: „Zlepšila možnosť výberu bezlepkových potravín na recept vaše dodržiavanie bezlepkovej diéty?“ s možnosťou odpovedať „áno“ alebo „nie“. U pacientov, ktorí mali už bezlepkovú diétu zavedenú, sme otázku upravili na: „Mala možnosť výberu bezlepkových potravín na recept pozitívny vplyv na vaše dodržiavanie bezlepkovej diéty?“

Chýbajúce údaje boli spôsobené odchodom pacienta do inej ambulancie (napr. ak sa pacient presťahoval) alebo naopak tým, že pacient prišiel z inej gastroenterologickej ambulancie už diagnostikovaný a pred zavedením bezlepkovej diéty neboli zaznamenané sledované parametre (napr. pacient nebol odvážený a podobne).

Na deskriptívu kvalitatívnych znakov (dodržiavania diéty) boli použité počty a percentá. Na deskriptívu kvantitatívnych znakov bol použitý aritmetický priemer, medián, smerodajná odchýlka a minimum a maximum. Na porovnanie dvoch skupín v hodnotách kvantitatívneho znaku bol použitý neparametrický dvojvýberový Mann-Whitneyov test, pretože porovnávané znaky neboli normálne rozdelené. Na porovnanie BMI pred a po diéte bol použitý neparametrický párový Wilcoxonov test, pretože rozdiely hodnôt neboli normálne rozdelené. Na modelovanie závislosti zmeny BMI pred diétou a po diéte bol použitý všeobecný lineárny model pre opakované merania. Všetky testy sme robili na hladine významnosti α = 0,05. Súbor bol spracovaný štatistickým softvérom SPSS 16.0.

Výsledky

Kritériám pre zaradenie v databáze vyhovelo 153 pacientov s vekom 19–81 rokov s mediánom veku 36 rokov, priemerným vekom 39,84 a smerodajnou odchýlkou 13,74. V súbore bolo 117 (76,5 %) žien a 36 (23,5 %) mužov. Priemerný vek stanovenia diagnózy celiakie bol 29,22 roku, medián 30,0 a smerodajná odchýlka 17,32. U jedného pacienta vek stanovenia diagnózy nebolo možné nájsť v dostupnej dokumentácii, navyše prestal chodiť na kontroly do gastroenterologickej ambulancie. Najvyšší počet pacientov bol stanovený v predškolskom veku (23; 15 %), pričom väčšina týchto pacientov mala bezlepkovú diétu vysadenú ešte v detstve, niekoľko rokov po stanovení diagnózy vzhľadom na to, že celiakia v minulosti nebola považovaná za celoživotné ochorenie. Rozloženie pacientov podľa veku stanovenia diagnózy charakterizuje graf 1. Osemnásť (11,8 %) pacientov nepociťovalo žiadne ťažkosti, ostatní mali ťažkosti intestinálne 49 (32 %), extraintestinálne 39 (25,5 %) alebo oboje 47 (30,7 %). Ako intestinálne ťažkosti sme hodnotili pocity v zmysle bolestí brucha, nafukovania, hnačiek či iného brušného dyskomfortu. U 13 (8,5 %) bola celiakia zistená v screeningu. V súbore celkovo 127 (83 %) dodržiavalo úplnú bezlepkovú diétu. Až 133 (86,9 %) pacientov udávalo zlepšenie kvality života po zavedení bezlepkovej diéty, 17 (11,1 %) priame zlepšenie kvality života nepozorovalo. Traja (2 %) pacienti sa nevedeli vyjadriť vzhľadom na protiklady prínosu ústupu ťažkostí oproti znášaniu diétnych obmedzení. Nezistili sme štatisticky významný rozdiel medzi mužmi a ženami vo veku, ani vo veku stanovenia diagnózy. Takisto sme nezistili štatisticky významný rozdiel v dodržiavaní bezlepkovej diéty medzi mužmi a ženami. Rovnako sme nezistili štatisticky významný rozdiel v subjektívnom udávaní zlepšenej kvality života medzi mužmi a ženami, či rozdiely v ťažkostiach (intestestinálne/extraintestinálne/žiadne) medzi pohlaviami.

Oproti ženám bola u mužov štatisticky významne častejšie stanovená celiakia v screeningu (p = 0,013). Tento nepomer je zrejmý aj z porovnania v grafe 2.

Porovnanie BMI medzi skupinami podľa dodržiavania bezlepkovej diéty

Priemerný BMI pred zavedením diéty bol 21,17, medián 20,5 a smerodajná odchýlka 3,62, s minimálnou hodnotou 15,0 a maximálnou 37,1. BMI po zavedení diéty u celého súboru bol 22,44, s mediánom 21,8, smerodajnou odchýlkou 3,63, s minimálnou hodnotou 16,8 a maximálnou hodnotou 40,4. U novodiagnostikovaných pacientov v dospelom veku s objektivizovaným úvodným BMI malo 21,8 % pacientov BMI v pásme podvýživy pod 18,5, resp. 14,5 % pacientov BMI vyšších ako 25, teda v pásme nadváhy prípadne obezity. Prehľadne sú tieto dáta uvedené v tab. 1. Porovnali sme pacientov, ktorí dodržiavajú bezlepkovú diétu oproti pacientom, ktorí bezlepkovú diétu nedodržiavajú, pričom sme ich rozdelili aj podľa pohlaví (tab. 2). Pokúsili sme sa vytvoriť model pre zmenu BMI pred diétou a po diéte. Ako nezávislé premenné sme dali vek, pohlavie a dodržiavanie diéty. Ukázalo sa, že zmena BMI je štatisticky významne ovplyvňovaná vekom (p = 0,007) a dodržiavaním diéty (p = 0,005). U pacientov, ktorí nedodržiavajú bezlepkovú diétu, sa nedokázal štatistický významný rozdiel v BMI pred diétou a po diéte. Naopak pacienti dodržiavajúci bezlepkovú diétu majú s odstupom času štatisticky vyššie BMI (p < 0,001). Vzhľadom na to, že u pacientov s nadváhou a obezitou by nebol nárast hmotnosti žiadaný, naopak u podvyživených pacientov by bol potrebný, sme rozdelili zvlášť tieto skupiny. Dokázali sme, že podvyživení pacienti mali po diéte štatisticky významne vyššie BMI (p < 0,001), takisto sme štatisticky významne potvrdili nárast BMI u pacientov s normálnym BMI (p < 0,001). U pacientov s BMI vyšším ako 25 však nebol štatisticky významný nárast BMI (tab. 3).

Vplyv zavedenia čiastočného hradenia bezlepkových výrobkov zo zdravotného poistenia

V našom súbore celkovo 137 (89,5 %) udáva subjektívne pozitívny vplyv na dodržiavanie bezlepkovej diéty a 14 (9,2 %) pacientov ho nepozorovalo. Očakávaným bolo 92,9 % hodnotenie pozitívneho vplyvu preskripcie a čiastočného hradenia bezlepkových potravín u pacientov dodržiavajúcich bezlepkovú diétu. Všimnúť si však treba aj 80 % pozitívne hodnotenie v zmysle zlepšenia dodržiavania bezlepkovej diéty v skupine nedodržiavajúcich úplnú bezlepkovú diétu. Čiastočné hradenie bezlepkových potravín aj u týchto ľudí vedie k zlepšeniu dodržiavania bezlepkovej diéty, čo by snáď mohlo v budúcnosti viesť k zmierneniu komplikácií. Nakoniec sme porovnali skupinu pacientov diagnostikovaných pred rokom 2005 a v roku 2005 a neskôr, pričom v skupine diagnostikovaných do roku 2005 dodržiavalo pri kontrole diétu 80,6 % (75/93) pacientov a v skupine diagnostikovaných v roku 2005 alebo neskôr 88,1 % (52/59) pacientov. Štatisticky významný rozdiel v dodržiavaní diéty u týchto dvoch skupín však nebol.

Diskusia

V súbore bolo 153 pacientov, z ktorých bolo 76,5 % žien, čo je viac ako je udávaný pomer medzi mužmi a ženami pri celiakii [8]. Podobný pomer však nachádzame napr. aj vo väčšom súbore zo Severného Írska, kde bolo zaradených 371 pacientov, z ktorých 69 % tvorili ženy. Zaujímavosťou je, že v tomto súbore rovnako autori sledovali BMI u pacientov s celiakiou [4]. Rovnako veľká americká štúdia vedená Greenom et al vykázala pomer medzi mužmi a ženami až 2,9 : 1 u pacientov s celiakiou [9]. K menšej diagnostike mužov môžu prispievať spoločenské konvencie vedúce k disimulácii ťažkostí mužmi. K tejto teórii prispieva nepriamo aj náš výsledok štatisticky významnejšie častejšej diagnostiky mužov v rámci screeningu v rodinách. Rozloženie veku stanovenia sa diagnózy pacientov je vzhľadom na našu populáciu 20–60 rokov pomerne rovnomerné a očakávané. Všeobecne udávané väčšie množstvo diagnostikovaných pacientov v rannom detstve a veku okolo 40 sa výraznejšie nelíši ani v našom súbore. Upozornením pre nás môže byť malý počet pacientov diagnostikovaných po 60. roku života (3 %), pričom niektorí autori zdokumentovali až 19 % pacientov diagnostikovaných po 60. roku života [9]. Zastúpenie intestinálnych, extraintestinálnych, resp. obidvoch typov ťažkostí u pacientov je rovnako očakávané. V rámci intenzívnej osvety ohľadom screeningu v rodinách a u asociovaných ochorení môžeme očakávať nárast skupiny tzv. tichej formy, teda celiakie bez subjektívnych ťažkostí.

Naše výsledky s iba 21,8 % podielom BMI v pásme podvýživy a naopak 14,5 % podiel BMI v pásme nadváhy či obezity sú podobné výsledkom v USA, kde Chengová et al uvádzajú podvýživu u 17,3 % a nadváhu alebo obezitu u 15,2 % pacientov s celiakiou [5]. Ešte menej (5 %) pacientov s podvýživou evidovali v súbore zo Severného Írska Dickey et al. Títo autori zaznamenali až 39 % pacientov s nadváhou alebo obezitou [4]. Veľmi podobné zastúpenie pacientov s podvýživou (5 %) a nadváhou alebo obezitou (spolu 39 %) uvádza i fínska štúdia [10]. Švédska štúdia uvádza u 14,3 % mužov a 9,2 % žien v pásme nadváhy alebo obezity u pacientov s nediagnostikovanou celiakiou [11]. Celkovo je však zastúpenie pacientov s nadváhou či obezitou nižšie ako je udávané v našich podmienkach v neselektovanej populácii [12]. V súbore našich pacientov sme okrem potvrdenia pomerne nízkeho zastúpenia pacientov s podvýživou a nemalého zastúpenia pacientov s nadváhou sledovali i vývoj BMI podobne ako v spomínaných štúdiách zo Severného Írska, Fínska a USA. Tieto štúdie mali úplne protichodné výsledky v ovplyvnení BMI po diéte u pacientov s nadváhou či obezitou. V štúdii Chengovej et al z USA a vo fínskej štúdii bola skôr tendencia k normalizácii BMI u tejto skupiny [5,10], v štúdii so Severného Írska naopak [4]. Ďalšia následná štúdia z USA Kabbaniho et al potvrdila u skupiny pacientov s nadváhou a obezitou mierny postupný nárast priemerného BMI [6]. V kohorte našich pacientov sa štatisticky významné zvýšenie BMI potvrdilo len u pacientov dodržiavajúcich bezlepkovú diétu s nízkym a normálnym BMI v úvode, čo dokumentujú všetky doteraz publikované štúdie. Naopak v súlade so štúdiou autorov Chengovej et al a fínskou štúdiou, sme nepotvrdili štatisticky významný nárast BMI u celiatikov s nadváhou a obezitou pri zavedenej bezlepkovej diéte. Bezlepková diéta teda nemusí zhoršovať prognózu pacientov s nadváhou nežiaducim zvyšovaním kardiovaskulárneho rizika, ktoré je spojené s nárastom BMI.

Pozitívny vplyv čiastočného hradenia bezlepkových potravín zo zdravotného poistenia na zlepšenie dodržiavania bezlepkovej diéty veľkou väčšinou pacientov sa očakávalo. Okrem finančnej úľavy prináša aj možnosť výberu prirodzene bezlepkových a bezpečných základných potravín, ktorých výber podlieha schváleniu odbornej komisie. Pacientovi je tak uľahčená úloha základnej orientácie v diéte, ktorú aj WGO hodnotí ako zložitú s tým, že pacient má byť poučený len dietológom, ktorý je v nej dobre orientovaný [3,11]. Významný je však fakt, že až 80 % pacientov, ktorí nedodržiavali úplnú bezlepkovú diétu, hodnotilo zlepšenie jej dodržiavania pri možnosti preskripcie bezlepkových potravín. Tento údaj je významný s ohľadom na pravdepodobné zmiernenie alebo oddialenie budúcich komplikácií u týchto pacientov pri zlepšení adherencie k bezlepkovej diéte. Musíme však spomenúť aj fakt, že pri porovnaní dvoch skupín pacientov diagnostikovaných pred a v období s možnosťou preskripcie bezlepkových potravín, sme nepotvrdili štatisticky významný rozdiel v zastúpení pacientov (ne)dodržiavajúcich bezlepkovú diétu. V skupine diagnostikovanej pred zavedením hradenia bezlepkových potravín zo zdravotného poistenia dodržiavalo pri kontrole úplnú bezlepkovú diétu 80,6 % pacientov, pričom v skupine diagnostikovanej neskôr 88,1 %. Toto porovnanie je však vzhľadom na počet pacientov a podmienky len hrubo orientačné. Bolo by potrebné jeho ďalšie sledovanie, resp. prípadné porovnanie s kontrolnou skupinou napr. v susednom štáte, kde nie je možnosť preskripcie bezlepkových potravín.

Závery

1. Pacienti s celiakiou majú aj v našich podmienkach v čase stanovenia diagnózy väčšinou normálny stav výživy, pričom nezriedka trpia nadváhou alebo obezitou, preto treba aj u týchto pacientov myslieť na túto diagnózu.
2. U našich pacientov s nadváhou či obezitou sme nepotvrdili nárast hmotnosti po zavedení bezlepkovej diéty u štatisticky významného podielu pacientov, preto úvaha o nenasadení bezlepkovej diéty u pacienta s nadváhou či obezitou z obavy o akceleráciu rizík obezity sa ani podľa našej štúdie nezdá byť správna.
3. Napriek významne pozitívnemu hodnoteniu hradenia bezlepkových potravín zo zdravotného poistenia pacientmi s celiakiou s nesporným ekonomickým zvýhodnením, je vhodné ďalšie skúmanie, resp. potvrdenie benefitu tohto opatrenia na zlepšenie dodržiavania bezlepkovej diéty.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 29. 6. 2014

Přijato: 31. 7. 2014

MUDr. Boris Pekárek

Oddelenie gastroenterológie a endoskopieEndoskopické poliklinické oddelenie

Národný Onkologický Ústav

Klenová 1, 831 01 Bratislava

borispekarek@yahoo.com