Prevenar 13 – vakcína první volby v prevenci pneumokokových infekcí u imunokompromitovaných osob

Pneumokoková infekce představuje i v současné době významný zdravotnický problém. Je příčinou závažných onemocnění nejen v dětské populaci, ale zejména v populaci starších osob, osob s chronickým onemocněním a osob imunokompromitovaných. Klinické projevy zahrnují různé spektrum onemocnění od bezpříznakového nosičství přes neinvazivní (slizniční) infekce (otitidy, sinusitidy) až po závažné a život ohrožující invazivní formy pneumokokových infekcí, jakými jsou bakteriemická pneumonie, meningitida a sepse.

Streptococcus pneumoniae je grampozitivní diplokok opatřený polysacharidovým pouzdrem, které je klíčovým faktorem virulence. V závislosti na antigenním složení pouzdra rozlišujeme v současnosti více než 90 sérotypů Str. pneumoniae, necelých 30 z nich je odpovědno za více než 90 % závažných infekcí [1].

Závažnost a vysoká frekvence pneumokokových infekcí vedly už před mnoha dekádami k vývoji vakcinačních látek, jejichž cílem je polysacharidové bakteriální pouzdro. V roce 1983 byla do praxe uvedena 23valentní (tj. působící proti 23 sérotypům) polysacharidová vakcína používaná i v současnosti k prevenci pneumokokových infekcí. Podle některých autorů je však její efekt krátkodobý a nelze jej posílit opakovanou aplikací vakcíny [2]. Jedním z mechanizmů, kterými lze příznivě ovlivnit imunizační vlastnosti vakcíny, je spojení (konjugace) s nosným proteinem. Princip konjugace s nosným proteinem je základem 13valentní vakcíny proti Streptococcus pneumoniae s názvem Prevenar 13.

Charakteristika vakcíny Prevenar 13

Konjugovaná pneumokoková vakcína Prevenar 13 obsahuje 13 kapsulárních antigenů (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F a 23F) Str. pneumoniae konjugovaných s nosným difterickým proteinem CRM 197. Základem vakcíny jsou pneumokokové kapsulární antigeny vypěstované na sójové kultivační půdě, které jsou následně spojeny (konjugovány) s netoxickou rekombinantní variantou toxinu Corynebacterium diphtheriae, v jehož aminokyselinové sekvenci je na pozici 52 nahrazen glycin kyselinou glutamovou (CRM 197). Výsledný glykokonjugát je následně adsorbován na fosforečnan hlinitý a po přidání vody na injekci připraven k aplikaci ve formě bílé homogenní suspenze.

Mechanizmus účinku, rozdíly mezi konjugovanou a polysacharidovou vakcínou

Za hlavní nevýhodu polyacharidové vakcíny je považována skutečnost, že stimuluje protilátkovou odpověď organizmu bez zapojení T lymfocytů, a tudíž bez indukce poolu paměťových buněk. V důsledku toho je podle některých autorů imunizační efekt 23valentní vakcíny krátkodobý, navíc spojený s rizikem snížené odpovídavosti (hyporesponsiveness) na opakovanou aplikaci vakcíny. Konjugace kapsulárních polysacharidů s nosným proteinem CRM 197 indukuje naproti tomu imunitní odpověď závislou na T lymfocytech (Th2). Díky tomu je imunitní reakce robustnější, spojená s produkcí imunoglobulinů různých tříd (nejen IgM jako v případě polysacharidové vakcíny) a především vede k vytvoření adekvátní „paměťové stopy“ v podobě poolu paměťových buněk (obr. 1) [3,4]. Jejich přítomnost umožňuje nejen urychlenou reakci na případnou infekci organizmu, ale zajišťuje též pozitivní účinek opakované dávky vakcíny – tzv. sekundární protilátkovou odpověď [2]. Rozdíl v navození imunitní odpovědi mezi polysacharidovou a konjugovanou vakcínou je v klinické praxi důvodem k tomu, aby konjugovaná vakcína byla aplikována dříve než vakcína polysacharidová.

Indikace k aplikaci vakcíny Prevenar 13 a její význam u gastroenterologických pacientů

Aplikace konjugované vakcíny Prevenar 13 je indikována k prevenci závažných pneumokokových infekcí u dětí a dospívajících ve věku od šesti týdnů do 17 let a také u dospělých osob starších 18 let.

V klinické praxi jsou pneumokokovou infekcí ohroženy malé děti, starší osoby (nad 65 let) a osoby se závažnými komorbiditami (např. plicní, srdeční, jaterní a renální onemocnění, diabetes mellitus, stavy po splenektomii apod.). Nejvyššímu riziku (až 20násobek oproti běžné populaci!) jsou však vystaveni nemocní imunokompromitovaní buď v důsledku konkrétního onemocnění (primární imunodeficit, infekce virem HIV, hematologické malignity), nebo jako následek dlouhodobé imunosupresivní terapie. Právě posledně jmenovaná skupina tvoří dnes významnou část populace, neboť zahrnuje nejen pacienty po orgánových transplantacích, ale především nemocné s chronickým, imunitně podmíněným onemocním, k jehož terapii jsou používány nejčastěji imunosupresivní léky.

V gastroenterologické praxi jsou pneumokokovou infekcí nejvíce ohroženi nemocní s idiopatickými střevními záněty (IBD), autoimunitními chorobami jater, jaterní cirhózou a nemocní po jaterní transplantaci. Chronické užívání glukokortikoidů, thiopurinových imunosupresiv, metotrexátu a protilátek proti tumor nekrozujícímu faktoru α (TNF-α) významně zvyšuje riziko infekčních komplikací, včetně pneumokokových. Toto riziko dále narůstá u osob s malnutricí, závažnou komorbiditou a ve věkové kategorii nad 50 let [5].

Podle aktuálního Konsenzu Evropské společnosti pro Crohnovu chorobu a ulcerózní kolitidu (ECCO) k prevenci, diagnostice a léčbě oportunních infekcí u nemocných s IBD je vakcinace proti infekci Str. pneumoniae indikována ještě před zahájením imunosupresivní léčby [6]. Hlavním důvodem je fakt, že tato léčba, zejména pak léčba protilátkami proti TNF-α, snižuje protilátkovou odpověď na polysacharidovou pneumokokovou vakcínu [7]. Ačkoli v současnosti chybí data o specifickém účinku konjugované vakcíny u imunokompromitovaných osob, rozsáhlá multicentrická studie prokázala na populaci rizikových dospělých osob (nemocní s chronickým onemocněním srdce, ledvin, jater a s diabetes mellitus) signifikantně vyšší imunitní odpověď na většinu sérotypů obsažených v 13valentní konjugované vakcíně ve srovnání s vakcínou polysacharidovou [8]. Na základě výsledků klinického výzkumu pak vydal americký poradní výbor pro vakcinaci (Advisory Committee on Immunization Practices – ACIP) v roce 2012 doporučení k vakcinaci proti pneumokokové infekci, podle něhož by imunokompromitovaní pacienti, kteří dosud nebyli očkováni proti Str. pneumoniae, měli obdržet jako první konjugovanou 13valentní vakcínu (Prevenar 13). Následné přeočkování polysacharidovou 23valentní vakcínou je vhodné s nejméně osmitýdenním odstupem. Nemocní již dříve očkovaní polysacharidovou vakcínou by pak měli obdržet vakcínu konjugovanou v odstupu nejméně jednoho roku [9]. V souhlase s tím je i aktuální doporučení České vakcinologické společnosti, podle něhož je konjugovaná vakcína preferována u imunokompromitovaných osob (včetně nemocných léčených imunosupresivní terapií) s následným přeočkováním polysacharidovou vakcínou v odstupu 2–6 měsíců [10].

Způsob aplikace Prevenaru 13

Prevenar 13 je dodáván ve formě bílé homogenní suspenze, která je v objemu 0,5 ml obsažena v předplněné injekční stříkačce. Přípravek je nutno uchovávat v lednici při teplotách 2–8 ºC, je-li uložen při pokojové teplotě do 25 ºC, musí být spotřebován do čtyř dnů. Vakcína je aplikována intramuskulárně, nejčastěji do deltového svalu nebo na laterální stranu stehenního svalu. Dospělým pacientům od 18 let věku je podávána jedna dávka vakcíny bez nutnosti přeočkování stejnou vakcínou, přesná délka profylaktického působení není dosud známa. U imunokompromitovaných osob je vhodné přeočkování 23valentní polysacharidovou vakcínou v odstupu 2–6 měsíců. Počet dávek Prevenaru 13 a jejich načasování u dětí a dospívajících do 18 let věku je uveden v SPC a příbalovém letáku preparátu.

Kontraindikace a nežádoucí účinky

Hlavní kontraindikací je přecitlivělost na podávanou látku včetně difterického toxoidu a akutní horečnaté onemocnění. Vakcína by rovněž neměla být aplikována osobám s těžkou trombocytopenií či závažnou poruchou koagulace. V současné době nejsou k dispozici žádné údaje o efektivitě a bezpečnosti vakcíny u těhotných a kojících žen.

Mezi nejčastějšími nežádoucími účinky jsou uváděny snížení chuti k jídlu, bolesti hlavy, průjem, zvracení, vyrážka, zimnice, únava, zarudnutí, indurace nebo otok, případně bolest či přecitlivělost v místě očkování, dále omezená pohyblivost paže, arthralgie a myalgie.

Závěr

Prevenar 13 představuje v současné době vakcínu první volby v prevenci závažných pneumokokových infekcí u imunokompromitovaných osob, mezi něž patří nemocní dlouhodobě léčení imunosupresivní terapií. Vakcinace by měla být optimálně provedena před zahájením imunosupresivní terapie, zejména pak před podáním protilátek proti TNF-α. Vzhledem ke stávající neuspokojivé situaci v proočkovanosti této populace je však vhodné, aby bylo očkování vakcínou Prevenar 13 provedeno i u osob s již probíhající léčbou.

MUDr. Martin Bortlík, Ph.D.

Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s.

Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7

mbortlik@seznam.cz