Flexibilní ezofagogastroskopie – jakých nálezů si má všímat gastroenterolog v hypofaryngu a hrtanu?

Flexible esophagogastroscopy – which findings can be seen by a gastroenterologist in the hypopharynx and larynx?

Examination of the larynx and hypopharynx and treatment of pathologies in this area falls traditionally within the competence of an otolaryngologist. The dynamic development of gastrointestinal endoscopy and better control of endoscopes provides a very good tool for the evaluation of the hypopharynx and larynx during introduction of the endoscope into the oesophagus by the endoscopist. He or she can thus significantly contribute to the detection of early stages of the carcinoma, to reducing morbidity and improving the prognosis of the disease. This is the “added value” for the examined patient, which does not burden the patient or significantly prolong the length of the endoscopy. The aim of the article is to present an overview of the most common pathologies found in the larynx and hypopharynx.

Key words:
hypopharynx – larynx – esophagogastroscopy – pathology – cancer

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
23. 4. 2012

Accepted:
18. 5. 2012

Autoři: K. Zeleníkihash2ihash4 ^{1,2 2,3 2,4}; J. Kuchař ³; J. Chalupa ³; Pavel Komínek ¹
Působiště autorů: Otorinolaryngologická klinika, FN Ostrava ¹; LF OU v Ostravě ²; Beskydské gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o., Frýdek-Místek ³; Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, a. s., Ostrava ⁴
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2012; 66(4): 289-293
Kategorie: Digestivní endoskopie: přehledová práce

Souhrn

Vyšetření hypofaryngu a hrtanu a léčba patologií v této oblasti je tradičně v kompetenci otorinolaryngologů. Dynamický rozvoj gastrointestinální endoskopie společně s lepší ovladatelností endoskopů však dal endoskopujícímu gastroenterologovi velmi kvalitní nástroje proto, aby mohl oblast hypofaryngu a hrtanu kvalitně prohlédnout během zavádění endoskopu do jícnu. Může tak významným způsobem přispět k odhalení časných stadií nádorů, zmenšit morbiditu a zlepšit prognózu nemoci. Jedná se o „přidanou hodnotu“ vyšetření pro nemocného, která ho nijak nezatěžuje a ani zásadně neprodlužuje délku endoskopie. Cílem článku je podat přehled o nejčastějších patologiích vyskytujících se v hypofaryngu a hrtanu.

Klíčová slova:
hypofarynx – larynx – ezofagogastroskopie – patologie – karcinom

Vyšetření hypofaryngu a hrtanu (obr. 1) a léčba patologií v této oblasti je tradičně v kompetenci otorinolaryngologů. Zatímco patologické změny v oblasti hlasivek se manifestují již v časných stadiích chrapotem a prognóza jejich léčby je dobrá, patologie supraglotické oblasti a hypofaryngu (zadní stěna, retrokrikoidní oblast, piriformní recesy) se projevují často velmi nespecificky nebo jsou dlouho bezpříznakové. Důsledkem toho je, že především nádory jsou v těchto oblastech velmi často diagnostikovány až v pokročilých stadiích.

Fyziologický nález v hrtanu a hypofaryngu.
Fig. 1. Normal larynx and hypopharynx. — **Obr. 1. Fyziologický nález v hrtanu a hypofaryngu. Fig. 1. Normal larynx and hypopharynx.**

Léčba jak benigních, tak maligních patologií hrtanu a hypofaryngu v jejich časných stadiích je jednodušší, s menšími funkčními následky a lepší prognózou. Jejich včasné odhalení v průběhu rutinní endoskopie proto představuje velmi důležitý prognostický faktor. Pokud gastroenterolog při zavádění endoskopu do jícnu věnuje pozornost i této oblasti a není-li endoskop zaváděn „naslepo“, může významnou měrou přispět k odhalení dosud bezpříznakových patologických změn jak v hrtanu, tak v hypofaryngu. Cílem článku je podat přehled o nejčastějších patologiích vyskytujících se v hypofaryngu a hrtanu.

Patologické nálezy v hypofaryngu a hrtanu

V oblasti hypofaryngu a hrtanu lze sledovat tyto nejčastější patologie (tab. 1):

Přehled nejčastějších patologií v oblasti hypofaryngu a hrtanu.
Tab. 1. List of the most frequent pathologies in the hypopharynx and larynx. — **Tab. 1. Přehled nejčastějších patologií v oblasti hypofaryngu a hrtanu. Tab. 1. List of the most frequent pathologies in the hypopharynx and larynx.**

Spinocelulární karcinom hrtanu

Je nejčastější zhoubný nádor hrtanu. Nejvýznamnějšími rizikovými faktory jsou kouření a abúzus alkoholu. Makroskopicky můžeme vidět v hrtanu leukoplakii, exofyt či ulkus. U všech těchto „onkologicky suspektních lézí“ je nutné histologické vyšetření k vyloučení, či potvrzení malignity. Léčba časných stadií (T1 a T2, některé T3) (obr. 2) umožňuje zachovat hrtan. Je většinou chirurgická, kdy je při direktní laryngoskopii provedena chordektomie (nejčastěji CO₂ laserem). U pokročilejších stadií (T3, T4) (obr. 3) je ve většině případů nutné provést totální laryngektomii (s trvalým tracheostomatem) s následnou radioterapií [1,2].

Karcinom levé hlasivky stadia T1.
Fig. 2. T1 carcinoma of the left vocal cord. — **Obr. 2. Karcinom levé hlasivky stadia T1. Fig. 2. T1 carcinoma of the left vocal cord.**

Pokročilý karcinom hrtanu vlevo.
Fig. 3. Advanced carcinoma of the left larynx. — **Obr. 3. Pokročilý karcinom hrtanu vlevo. Fig. 3. Advanced carcinoma of the left larynx.**

Spinocelulární karcinom hypofaryngu

Je nejčastější zhoubný nádor hypofaryngu. Stejně jako u hrtanu jsou nejvýznamnějšími rizikovými faktory kouření a abúzus alkoholu. Nádor dlouho roste bezpříznakově, nejčastěji ve formě exofytu nebo vředu. Léčba časných stadií je jednodušší (transorální, endoskopická) a má menší funkční následky. Rozsáhlé resekce pokročilejších nádorů (obr. 4) vedou k závažným funkčním (obtížné polykání) a kosmetickým (deformity obličeje) následkům a prognóza je mnohem horší [2].

Karcinom zadní stěny hypofaryngu.
Fig. 4. Carcinoma of the posterior wall of the hypopharynx. — **Obr. 4. Karcinom zadní stěny hypofaryngu. Fig. 4. Carcinoma of the posterior wall of the hypopharynx.**

Respirační papilomatóza

Je chronické benigní nádorové onemocnění virové etiologie charakterizované růstem dlaždicobuněčných exofytů na sliznicích aerodigestivního traktu, zejména hrtanu. Etiologicky se na vzniku papilomů podílí HPV infekce (typy 6 a 11). Na sliznici hypofaryngu, hrtanu a trachey lze sledovat buď solitární, nebo častěji mnohočetné (obr. 5) laločnaté trsy. Riziko maligního zvratu je popisováno u 3–7 % pacientů. Léčba je chirurgická, kromě odstranění pomoci chapáčků lze využít CO₂ laser a microdebridor. Výsledky konzervativní léčby jsou nepřesvědčivé a nekonstantní, využívá se interferon, cidofovir, retinoidy a v poslední době se zkouší efekt kvadrivalentní HPV vakcíny. Recidivy nemoci jsou časté, pacienti někdy absolvují v průběhu života i několik desítek chirurgických výkonů. Včasná léčba může počet recidiv snížit [3].

Papilomatóza hrtanu.
Fig. 5. Laryngeal papillomatosis. — **Obr. 5. Papilomatóza hrtanu. Fig. 5. Laryngeal papillomatosis.**

Hemangiom

Hemangiom patří k zřídkavějším nezhoubným nádorům hrtanu. Typickou vaskulární solitární lézi lze nejčastěji sledovat na hlasivkách (obr. 6). Sledování bez chirurgické léčby je odůvodněné u asymptomatických (náhodně zjištěných) nálezů. Chirurgická ablace s histologickým ověřením je indikována zejména při nejasném (progredujícím) nálezu nebo při relevantních potížích či obavách pacienta [4].

Polyp

Polyp je slizniční výrůstek nejčastěji se vyskytující na hlasivce (může však vzniknout i v jiných částech hypofaryngu a hrtanu). Mívá růžovou barvu, je hladký, přisedlý nebo pendulující a k hlasivce se upíná různě širokou stopkou (obr. 7). Vzniká následkem chronického zánětu a/nebo organizace krvácení do hlasivky, které nejčastěji pochází z náhlého hlasového přepětí (fonotrauma) [1,4].

Hlasivkový vřed a granulom

Představuje lokální zánětlivý proces v oblasti vokálního výběžku hlasivky (zadní část hlasivky). Zánětlivá tkáň vzniká z perichondria v oblasti arytenoidní chrupavky, vývoj probíhá od pachydermie přes dekubit a ulkus až k finálnímu granulomu (obr. 8). Etiologie je multifaktoriální, na vzniku se podílí různé faktory a jejich kombinace (hyperaddukce hlasivek, kouření, chronický kašel, dlouhodobá intubace, extraezofageální reflux, infekce). Léčba je kombinovaná (hlasový klid, inhibitory protonové pumpy, antibiotika, chirurgické odstranění) [4,5].

Granulom pravé hlasivky.
Fig. 8. Granuloma of the right vocal cord. — **Obr. 8. Granulom pravé hlasivky. Fig. 8. Granuloma of the right vocal cord.**

Retenční cysta hypofaryngu

Nejčastěji vznikají uzavřením vývodu žlázek a nejčastěji se vyskytují v glossoepiglotických valekulách (obr. 9). Jsou obvykle bezpříznakové a představují náhodný nález. V případě, že způsobují symptomatologii (dysfagie, globus), provádí se marsupializace [4].

Reinkeho edém

Je subepiteliální otok hlasivek. Vzniká v důsledku mechanické traumatizace, predispoziční faktory jsou kouření, hlasové přepětí a hormonální vlivy (převaha onemocnění u žen středního věku). Klinický nález je typický – sklovitý, většinou oboustranný otok blanité části hlasivek (obr. 10). Konzervativní léčba bývá úspěšná u menších nálezů, u pacientů s výrazným nálezem se uplatňuje léčba chirurgická (mikrolalok s odsátím polypoidní subepiteliální tkáně) [1,4].

Refluxní laryngitida

Vzniká následkem působení refluxátu na sliznici hrtanu, v posledních letech se kromě negativního působení nízkého pH dostává do popředí i účinek pepsinu, který si zachovává část své stability a aktivity i v průběhu slabě kyselých refluxních epizod [5]. U refluxní laryngitidy je nejčastěji přítomný nález pachydermie, zarudnutí a otoku arytenoidních hrbolů a zadní komisury (obr. 11). Kromě toho mohou mimojícnové refluxní epizody vyvolat i další změny v hrtanu (pseudosulkus, obliterace Morganských ventrikulů, přítomnost hustého hlenu a další) [1,5].

Mírná forma refluxní laryngitidy.
Fig. 11. Mild form of reflux laryngitis. — **Obr. 11. Mírná forma refluxní laryngitidy. Fig. 11. Mild form of reflux laryngitis.**

Chronická laryngitida

Obraz chronické laryngitidy (obr. 12) vzniká následkem zánětlivého procesu různé etiologie (infekční agens, toxické vlivy jako kouření a životní prostřední, přetěžování hlasivek, alergie, extraezofageální reflux a další). Léčba je konzervativní, u některých forem hypertrofické laryngitidy je nutné histologické ověření k vyloučení časných karcinomů [1].

Těžká forma laryngitidy.
Fig. 12. Severe laryngitis. — **Obr. 12. Těžká forma laryngitidy. Fig. 12. Severe laryngitis.**

Diskuze

Ještě na konci minulého století byla diagnostika patologických stavů gastroenterologem v oblasti hltanu a hrtanu nepředstavitelná. Na některých pracovištích byl endoskop zaváděn do jícnu bez zrakové kontroly, oblast hrtanu a hltanu byla tradičně považována za otorinolaryngologickou, ezofagogastroduodenoskopie pak začínala pohledem do krčního a hrudního jícnu. Dynamický rozvoj gastrointestinální endoskopie společně s lepší ovladatelností endoskopů však dal endoskopujícímu gastroenterologovi velmi kvalitní nástroje, aby mohl oblast hypofaryngu a hrtanu kvalitně prohlédnout během zavádění endoskopu do jícnu. Výhody vyšetření hypofaryngu a hrtanu během rutinní ezofagogastroskopie jsou zjevné. Jedná se o „přidanou hodnotu“ vyšetření pro nemocného, která ho nijak nezatěžuje a ani zásadně neprodlužuje délku endoskopie. Je prokázáno, že endoskopický screening nádorů hypofaryngu vede k jejich časnější diagnostice. Je třeba si také uvědomit, že endoskopické zobrazení, považované dnes gastroenterology za běžné (endoskopie s vysokým rozlišením, zvětšovací endoskopie, NBI, chromoendoskopie), je pro oblast otorinolaryngologické endoskopie doposud spíše výjimečné a omezené na několik center. Klasické klinické otorinolaryngologické vyšetření je navíc velmi často prováděno s pomocí zrcátka bez možnosti endoskopických úprav obrazu. V některých aspektech proto můžeme hovořit o dvou rozdílných světech, které rozděluje horní jícnový svěrač.

V řadě zahraničních studií byl v minulosti popsán zvýšený výskyt spinocelulárního karcinomu jícnu u nemocných s nádory hlavy a krku . V souboru 110 nemocných s nádory hlavy a krku v ČR byl synchronní či metachronní spinocelulární karcinom jícnu nalezen u čtyř pacientů (3,6 %) . V oblasti karcinomů v dlaždicobuněčném epitelu hltanu, hrtanu i jícnu je totiž kromě sdílených etiologických faktorů (kouření, alkohol) dobře znám fenomén „field cancerizace“ [11]. Tento pojem popisuje sklon ke vzniku mnohočetných neklonálních ložisek dysplazie a karcinomu v různých částech dlaždicobuněčného epitelu. Morita v této souvislosti hovoří o tzv. karcinomech aerodigestivního traktu [12]. První studie, ukazující možnosti diagnostiky časných neoplazií v oblastech hypofaryngu a laryngu gastroenterologem, přichází z Japonska. Nonaka například ve své práci nalezl u nemocných se spinocelulárním karcinomem jícnu v 10 % případů synchronní karcinom faryngu [13].

V naší pilotní studii z roku 2011 jsme na souboru 734 pacientů přicházejících na běžné ezofagogastroskopické vyšetření prokázali, že u 98 % z nich lze získat z oblasti laryngu a hypofaryngu fotografie, které může následně kvalifikovaně posuzovat otorinolaryngolog i gastroenterolog. Spinocelulární karcinom laryngu byl nalezen u třech (0,4 %) vyšetřených, benigní tumory u 34 (3,7 %) nemocných. Nejčastějším nálezem byl obraz laryngitidy až u 60 % pacientů [14].

Je třeba si být vědom, že praktickým problémem může být compliance pacientů s následným klinickým otorinolaryngologickým vyšetřením v případě podezření na patologický nález v oblasti hypofaryngu či laryngu. Rovněž tak se můžeme setkat i s problémem kapacitní možnosti otorinolaryngologických pracovišť.

K správnému posouzení endoskopického nálezu gastroenterolog potřebuje znát endoskopické obrazy nádorových a nenádorových onemocnění laryngu a faryngu, které jsou uvedeny v tomto sdělení. Podobně jako v jiných oblastech medicíny je třeba počítat s určitou „learning curve“. Mimoto musí endoskopista zvládnout šetrnou manipulaci endoskopem v oblasti orofaryngu a hypofaryngu, která pacienta nedráždí. K dořešení podezřelých nálezů je pak vždy nezbytná velmi úzká mezioborová spolupráce především s otorinolaryngologem. V této souvislosti nelze opominout potřebu vzájemné edukace jak ze strany otolaryngologa, tak ze strany gastroenterologa. Teprve poznání možností flexibilní gastroskopie otolaryngologem na jedné straně, tak i edukace gastroenterologa a porovnávání ORL nálezů s „podezřelými“ nálezy z ezofagogastroskopie umožní určitou selekci podezřelých nálezů a to může vést ke skutečně smysluplné spolupráci.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR 13725.

Doručeno: 23. 4. 2012

Přijato: 18. 5. 2012

MUDr. Karol Zeleník, Ph.D.

Otorinolaryngologická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

karol.zelenik@fno.cz

Zdroje

1. Dršata J, Vydrová J, Zeleník K et al. Zánětlivá onemocnění hrtanu. In: Jakub Dršata a kolektiv. Foniatrie Hlas. 1. vyd. Havlíčkův Brod: Tobiáš 2010: 163–179.

2. Concus, AP, Tran TPN, Sanfilippo NJ et al. Malignant laryngeal lesions. In: Lalvani AK. Current Diagnosis and Treatment in Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 1. ed. New York: Lange 2008: 437–455.

3. Kopřivová H, Zeleník K, Komínek P. Současné možnosti léčby recidivující papilomatózy hrtanu. Otorinolaryng a Foniat 2010; 59(4): 235–240.

4. Wareing M, Obholzer R. Benign Laryngeal lesions. In: Lalvani AK. Current Diagnosis and Treatment in Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 1. ed. New York: Lange 2008: 430–436.

5. Zeleník K, Schwarz P, Urban O et al. Extraezofageální reflux up-to-date. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2010; 64(6): 10–14.

6. Watanabe A, Hosokawa M, Taniguchi M et al. Impact of endoscopic screening on early detection of hypopharyngeal cancer. Head Neck 2006; 28(4): 350–354.

7. Muto M, Minashi K, Yano T et al. Early detection of superficial squamous cell carcinoma in the head and neck region and esophagus by narrow band imaging: a multicenter randomized controlled trial. J Clin Oncol 2010; 28(9): 1566–1572.

8. Nonaka S, Saito Y. Endoscopic diagnosis of pharyngeal carcinoma by NBI. Endoscopy 2008; 40(4): 347–351.

9. Dubuc J, Legoux JL, Winnock M et al. Endoscopic screening for esophageal squamous-cell carcinoma in high-risk patients: a prospective study conducted in 62 French endoscopy centers. Endoscopy 2006; 38(7): 690–695.

10. Vítek P, Komínek P, Kajzrlíková I et al. Endoskopická diagnostika a léčba spinocelulárního karcinomu jícnu je možná i v populaci s nízkou incidencí tohoto onemocnění. Endoskopie 2009; 18(4): 161–166.

11. van Oijen, MG, Slootweg PJ. Oral field cancerization: carcinogen-induced independent events or micrometastatic deposits? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2000; 9(3): 249–256.

12. Morita M, Kuwano H, Ohno S et al. Multiple occurrence of carcinoma in the upper aerodigestive tract associated with esophageal cancer: reference to smoking, drinking and family history. Int J Cancer 1994; 58(2): 207–210.

13. Nonaka S, Saito Y, Oda I et al. Narrow--band imaging endoscopy with magnification is useful for detecting metachronous superficial pharyngeal cancer in patients with esophageal squamous cell carcinoma. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25(2): 264–269.

14. Vitek P, Kajzrlikova I, Hanousek M et al. Laryngeal and hypopharyngeal photographies recorded during esophagogastroduodenoscopy are useful for diagnosis of laryngeal and hypopharyngeal diseases. Endoscopy 2011; 43 (Suppl 1): A224.