Stala se chyba a jak dál?

„Errare humanum est“, platí i ve zdravotnictví. Mám zde na mysli chyby a omyly, které končí tělesným nebo psychickým poškozením nám svěřených a nám důvěřujících nemocných. To není zanedbatelný problém: ve Spojených státech se odhaduje počet zbytečných úmrtí v důsledku léčebných chyb na 44–98 000 ročně [1]. Léčení komplikací způsobených chybami a omyly stojí v průměrné americké nemocnici 1–3 milionů $ za rok navíc. V zemích EU považuje 78 % a v České republice 60 % dotázaných osob lékařské chyby za závažný problém. Jeden ze tří dotázaných českých občanů se obává, že se může v nemocnici stát obětí chyb ošetřujícího personálu [2].

Nemohu nevzpomenout na případ nemocné ženy, kterou nedávno sledovala švýcarská televize během dlouhého čekání na vhodného dárce srdce a které pak bylo transplantováno srdce falešné krevní skupiny. Tento omyl způsobil masivní rejekci a smrt příjemkyně.

Před několika lety vysoce kvalifikovaný neurochirurg nesledoval během endoskopické operace hypofýzy na obrazovce operační pole a svůj nástroj v reálném čase, nýbrž starou nahrávku předchozí operace. Televizní thriller? Ne, skutečnost. Pochopitelně skončily tyto případy tragicky pro všechny zúčastněné osoby.

V praxi tak náročného oboru, jako je anesteziologie, rovněž dochází k chybám a omylům, které mohou končit ublížením na těle a soudem. Stávají se pak vítaným soustem sdělovacích prostředků. V německy mluvících zemích vyvolal před několika lety velkou pozornost medií a veřejnosti případ sedmileté dívky zasažené do obličeje postranním zrcátkem kolemjedoucího auta [3]. Přivolaná mladá lékařka pohotovostní služby usoudila, že se jedná o mozkové trauma a dívku relaxovala, zaintubovala a ventilovala. Brzo na to došlo k srdeční zástavě a neúspěšnému pokusu o reanimaci. Ukázalo se, že příčinou byla asfyxie v důsledku nerozpoznané intubace do jícnu. Tato tragédie byla však vystupňována řadou dalších politováníhodných chyb, které také byly zbytečné. Ani zmíněná lékařka, ani její představený rodinu nekontaktovali a nevyjádřili politování nebo omluvu, kterou rodina očekávala. Teprve po půl roce se rodiče dozvěděli ze soudnělékařského posudku, že jejich dcera zemřela důsledkem lékařské chyby. Lékařka byla také po roce odsouzena trestním soudem pro zabití z nedbalosti k peněžité pokutě. Přesto lékařčin představený rodičům písemně sdělil, že jeho spolupracovnice nenese na smrti jejich dcery žádnou vinu, že se jednalo o „osudovou shodu nepříznivých okolností“. Na základě tohoto prohlášení odmítla příslušná pojišťovna rodinu odškodnit. Hluboce rozhořčení rodiče odmítli akceptovat odpověď nemocnice a pojišťovny a zahájili veřejný boj proti popírání chyb a zamlčování viny ve zdravotnictví. Matka nakonec popsala své utrpení v knize („Byla bys mohla žít“), která se stala bestsellerem, a v níž se vylíčila jako oběť tzv. sekundárního traumatu, vyvolaného zdravotním systémem a nečestným jednáním jeho zaměstnanců [4]. Další, ale veřejností opomenutou sekundární obětí je mladá lékařka, která utrpěla těžkou reaktivní depresi, zlom v kariéře a byla nakonec vlastní pojišťovnou donucena zaplatit ne malé odškodnění rodině z vlastní kapsy. Etické a morální problematice omylů a chyb ve zdravotnictví a prevenci tzv. sekundární traumatizace nebyla bohužel dosud věnována náležitá pozornost. Tato tematika je stále na mnoha místech považována za tabu a většinou také chybí v programu postgraduální výuky. Je proto nejvyšší čas tuto neuspokojivou situaci napravit.

Již v roce 1998 publikovala Massachussetts Coalition for the Prevention of Medical Errors doporučení, jak se chovat a jak jednat, když dojde k chybě s nežádoucími následky pro nemocné [5]. Opírajíce se o tuto práci, vydala Nadace „Pro bezpečnost pacientů v anesteziologii“ Švýcarské společnosti pro anesteziologii a reanimaci (SGAR) v roce 2006 doporučení pro jednání s pacienty poškozené během lékařské péče [6, 7]. Málokdo očekával tak velkou pozornost jaké se těšil rok nato v Bernu uspořádáný kongres na téma „Mlčení jako trauma – význam správné komunikace po chybném výkonu“. Mohlo by proto být užitečné zde shrnout ta nejdůležitější doporučení a pravidla, jejichž platnost není omezena ani řečovými hranicemi, ani rozdíly ve zdravotních systémech.

První kroky po incidentu musí zahrnout otevřené a upřímné informování pacienta nebo rodinných příslušníků o tom, co se stalo. Tento rozhovor se musí odehrát v atmosféře vzájemné důvěry a věrohodného soucitu a v nerušeném, klidném prostředí. Informační rozhovor je nutné provést co nejdříve, nejlépe během prvních 24 hodin. Vede ho buď sám ošetřující lékař, sestra, nebo vedoucí člen týmu. Podle mé zkušenosti je výhodné, když se rozhovoru účastní jako svědek další, na případu nezúčastněný spolupracovník. Informace a další postupy musí být koordinovány a je třeba za každou cenu zabránit tomu, aby nemocný a jeho rodina dostávali informace z různých stran. Je nutné informovat o incidentu věcně, držet se faktů a vyhnout se jakékoliv spekulaci. Podstatnou součástí rozhovoru je omluva a politování, vyslovené pacientovi a/nebo jeho rodinným příslušníkům jménem ošetřujícího týmu. Tam, kde se sice jedná o neočekávanou, ale jednoznačně nezaviněnou komplikaci, je namístě o tom pacienta nebo rodinu srozumitelnými argumenty přesvědčit. Dále je nutno informovat o možných následcích a o případných dalších léčebných postupech. Při ztrátě důvěry je třeba pacientovi nabídnout možnost odkázání do péče alternativního týmu. Příznivě působí informace o tom, jaké poučení z analýzy incidentu vyplývá a o provedených opatřeních, která by jeho opakování měla zabránit. Důležité je též zůstat s postiženými v kontaktu a ujistit je, že budou informováni o případných nových nálezech a dalších postupech. Je vhodné upozornit nemocného, kam se může obrátit o radu a pomoc, pokud existuje, např. na místní pobočku organizace pro ochranu pacientů.

Osvědčilo se mi pozvat pacienty na konferenci o komplikacích, kde sami svůj případ vylíčili (např. intraoperační awareness) a zúčastnili se následné diskuse. Žádný neodmítl a jsem přesvědčen, že jejich vystoupení jim pomohlo zpracovat jejich tělesnou a citovou újmu a zlepšilo důvěru v lékařskou péči.

I po lehkých poškozeních je nutno počítat se žalobou a soudním řízením. Je proto nevyhnutelné neprodleně informovat vedení kliniky a nemocnice, zajistit použitý materiál (např. injekční ampulky, infuzní soupravy při podezření na záměnu léku) a sepsat věcný protokol incidentu. Podle závažnosti případu musí vedení kliniky a nemocnice rozhodnout, zda se případ ohlásí nadřízeným úřadům, pojišťovně nebo soudnímu lékařství. Informace médií je někdy nevyhnutelná a vyžaduje promyšlený a se soudními úřady koordinovaný postup.

Všechna publikovaná doporučení a vlastní zkušenosti mluví pro to, aby v každé nemocnici existovaly směrnice, které pomohou pracovníkům správným způsobem reagovat na závažné chyby a omyly v klinickém provozu. Vedení ústavů se musí též věnovat problémům svých vlastních zaměstnanců, kteří mohou trpět izolací, pocity viny a hanby a někdy i brutální reakcí veřejnosti. Hrozí jim osud „sekundárních obětí“ incidentu. Cílená pomoc jim musí umožnit překonat prožité psychické trauma a ulehčit komunikaci jak na pracovišti, tak s postiženým nemocným nebo jeho rodinnými příslušníky. Povzbuzování jako „hlavu vzhůru, však to brzy překonáš“ nestačí; traumatizace může znamenat přechodnou nebo i trvalou neschopnost výkonu klinické práce. Mělo by být samozřejmostí, že každý zaměstnanec má právo na odbornou právní a psychologickou pomoc a podporu. Ačkoliv hlavním cílem je co nejrychlejší návrat do práce, v řadě případů je nevyhnutelné přizpůsobit klinickou zodpovědnost a pracovní úvazek psychickému stavu postiženého spolupracovníka.

Stále ještě přetrvává tendence závažné chyby a omyly zamlčet. Důvodem je obava ze žaloby, z vleklého soudního procesu, z obtížného jednání s pojišťovnou a z poškození pověsti kliniky. Pochopitelná je obava ze záplavy neoprávněných žádostí o odškodnění. Ale právě v USA, kde specializovaní právníci („ambulance chasers“) přepadávají nemocné už na chodbách nemocnic a přemlouvají je k žalobám na lékaře a nemocnici, se ukazuje, že politika zapírání a zamlčování je nejen neetická, ale při dnešní senzibilizaci veřejnosti a médií odsouzená k neúspěchu. Také v České republice, kde počtu trestních oznámení, soudních žalob a stížností každoročně přibývá, bude nutné se touto problematikou zabývat. Trestní oznámení zde typicky končí podmíněným trestem pro lékaře, poškozený občan se musí smířit s odškodněním, které je nesrovnatelně menší než v jiných zemích EU. Nelze než souhlasit s hlasy, které žádají, aby „existovalo pojištění, které lékaře a zdravotnická zařízení nezruinuje, a přesto umožní vyplatit postiženým dostatečné odškodné“ [8]. Uvědomme si však, že reparace porušené Hippokratovy zásady „noli nocere“ není pouze otázkou peněz, ale též dobrého vztahu mezi lékařem a nemocným, založeného na vzájemné důvěře, empatii, informovanosti a spoluúčasti na rozhodování. Tento vztah není předem daný, musíme se o něj snažit každý den, s přijetím každého nového pacienta svěřujícího se do naší péče. Můžeme doufat, že tam, kde se to podaří, budou obavy nemocných menší a neoprávněné stížnosti a žaloby spíše výjimkou.

Prof. emer. Dr. med. Karel Skarvan, FMH

Departement Anästhesie, Universitätsspital Basel

Člen Komise pro bezpečnost pacientů v anestezii SGAR

e-mail: skarvan@bluewin.ch