Zpráva z konference AUA Annual Meeting 2011, Washington, D.C., USA

Výroční konference Americké urologické asociace se tento rok konala po něko-lika letech opět v hlavním městě USA Washingtonu (Washington, D.C.) ve dnech 14.–19. května 2011.

Hlavní a všudypřítomné moto letoš­ního AUA Meetingu „Our Knowledge – Our Patient’s Lives“ signalizovalo snahu pořadatelů o co největší přiblížení programu konference každodenní praxi.

Vědeckému výboru v čele s Robertem C. Flaniganem se podařilo sestavit vyvá­žený odborný program obsahující všechny důležité a často kontroverzní oblasti současné urologie. V programu byla jasně patrná tendence posledních let – zvýšení podílu komentovaných posterů a dále byla zjevná akcentace edukačních kurzů, které, obdobně jako již v minulosti, byly nedílnou a významnou součástí konference. Kurzy, kterých bylo celkem 108, probíhaly jednak v časných ranních hodinách, jednak na závěr denního programu. Kromě klasicky designovaných kurzů byla letos větší nabídka „Hands-on“ kurzů s možností praktického nácviku nejrůznějších technik a rovněž byla možnost sledovat v přímém přenosu operaci ženské inkontinence a ro­boticky asistovanou radikální cystektomii.

Dalším zjevným trendem je stále větší zá­jem o problematiku bazálního výzkumu, kte­rému bylo na kongresu věnováno 398 prací, z toho většina prací byla zaměřena na problematiku bazálního výzkum karcinomu pro­staty (160) a uroteliálního karcinomu (80).

Na konferenci bylo prezentováno cel­kem 2 337 prací, z toho 1 500 komentovaných posterů, 696 pódiových sdělení a 120 videoprezentací.

Pozitivní v organizaci konference bylo to, že například ve srovnání s nedávným EAU Meetingem ve Vídni probíhalo méně paralelních sekcí se stejnou či podobnou tematikou, a tak měli zájemci o určitou problematiku snadnější volbu návštěvy příslušné sekce.

Kromě prezentací v jednotlivých tema­tických sekcích byla každý den dopoledne Plenary Session, kde bylo možno po přehledu nejvýznamnějších informací z předchozího dne vyslechnout vyzvané přednášky předních světových urologů a panelové diskuze na nejaktuálnější současná témata.

Tradičně byly každý den od 12.00 do 13.30 pořádány „obědy s odborníky“, kde byla možnost diskutovat v úzkém kruhu na aktuální témata.

Pokud jde o aktivní účast urologů z ČR, tak jedinou samostatnou prezentací byl komentovaný poster „Parameters Derived From Prostate-Specific Antigen Decline After Radical Prostatectomy For Localized Prostate Cancer May Improve Identi­fi­cation Of Patients At Increased Risk Of Disease Progression“ autorů z pracoviště v Motole.

V následujícím textu přinášíme ně­které informace jednak z prezentací, které nás zaujaly v oblasti onkologie, bazálního výzkumu, problematiky urodynamiky a benigní prostatické hyperplazie, jednak z prezentací, které byly vyhodnoceny v průběhu konference jako nejlepší.

ONKOLOGIE

Onkologie patřila s 1 254 prezentovanými pracemi (65,2 % všech sdělení) k nejfrek­ven­tovanějším tématům konference. V samostatných sekcích zaznělo celkem 317 pódiových sdělení, bylo prezentováno 786 komentovaných posterů a 26 videoprezentací. 90 prací s onkologickou tema­ti­kou bylo prezentováno i v sekcích věnova­ných např. problematice epidemiologic­kých a socioekonomických vztahů a v sek­cích zabývajících se technologickou problema­ti­kou, kde byly prezentovány především práce týkající se minimálně invazivních technik – laparoskopie a robotické chirurgie.

KARCINOM PROSTATY (KP)

Mezinárodní skupina vedená Braeck­manem (členem skupiny je i doc. Záťura, Olomouc) hodnotila možnost využití histo­scaningu před radikální prostatektomií k lokalizaci a zhodnocení objemu nádoru. Hodnotili 27 pacientů, u kterých bylo detekováno 21 z 23 ložisek – senzitivita 90 %, specificita 72 %. Šlo o průběžné hodnocení dále probíhající studie, a tak ještě budoucnost ukáže, zda tato metoda získá místo i v rutinní praxi.

Briganti se svými spolupracovníky (Milán, Itálie) zjišťovali, zda biochemická progrese po radikální prostatektomii a adjuvantní radioterapii pro lokálně pokročilý karcinom prostaty standardně zvyšuje tumor specifickou mortalitu. Před­chozí prospektivní, randomizované studie sice ukázaly signifikantní vliv adjuvantní radioterapie na biochemickou progresi, nicméně prognóza těchto pacientů nebyla nikdy extenzivně zkoumána. Autoři zjistili, že ne všichni pacienti s biochemickou progresí po radikální prostatektomii a adjuvantní radioterapii mají stejný výsledek z hlediska přežití. V případě selhání po adjuvantní radioterapii jsou přítomnost pozitivních lymfatických uzlin při radikální prostatektomii a doba do biochemické progrese kratší než tři roky nezávislými prediktory tumor specifické mortality – zvýšení tumor specifické mortality je až 3,6 krát.

Stejní autoři rovněž prezentovali vý­sledky srovnávací – multiinstitucionální ana­lýzy, která hodnotila vliv adjuvantní radio­terapie a salvage radioterapie u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem pro­staty. Hodnotili interval bez biochemické recidivy a zjistili, že salvage radioterapie má nesporně horší výsledky ve srovnání s adjuvantní radioterapií.

Freedland et al (Durham, NC) před­nesli výsledky studie REDUCE, která se mimo jiné zabývá i problematikou vlivu obezity na zvýšení rizika HG karcinomů prostaty. Již dříve bylo zjištěno, že obezita je spo­jena na jedné straně s nižším rizikem karcinomu prostaty, na druhé straně je spo­jena s více než o 25 % vyšším rizikem tumor specifické mortality.

Ve studii bylo hodnoceno celkem 1 762 mužů s normální váhou, 3 429 mužů s nadváhou a 1 333 obézních mužů. Vyšší BMI byl spojen s nižšími hodnotami PSA, ale větším objemem prostaty. Multi­variantní analýzy prokázaly, že obezita (BMI > 30 kg/m2) je spojena se signifi­kantním rizikem HG karcinomu prostaty.

Chengfei Liu et al (Sacramento, CA) se zabývali problematikou léčby pacientů s rezistencí na androgenní deprivační léčbu první i druhé řady (bicalutamid).

Ve své práci hodnotí andrographolid (diterpenoid získaný z čínských a indických léčivých rostlin), u kterého bylo prokázáno, že signifikantně inhibuje růst buněk karcinomu prostaty a indukuje jejich apoptózu. Je účinný v inhibici buněk karcinomu prostaty i po vzniku jejich rezistence na bicalutamid. Andrographolid se jeví jako potenciální antiandrogen k léčbě kastrace rezistentního karcinomu prostaty.

Khurana et al (Cleveland, USA) hodnotili celkové přežití a tumor specifickou mortalitu u stejně starých mužů se screeningově zjištěným lokalizovaným karcinomem prostaty indikovaných jednak k aktivnímu sledování, jednak k definitivní léčbě. Potvrdili, že aktivní sledování není spojeno s nižším celkovým přežitím nebo vyšší tumor specifickou mortalitou při prů­měrné době sledování 10 let ve srovnání s pacienty po definitivní léčbě. U správně vybraných pacientů může být aktivní sledování doporučeno jako standardní lé­čebná metoda u screeningově zjištěných lokalizovaných karcinomů prostaty.

V souvislosti s diskuzí o jednotlivých metodách radikální prostatektomie byla zajímavá metaanalýza, kterou provedli Sooriakumaran et al (New York, USA) V práci je hodnocen výskyt pozitivních chirurgických okrajů u celkem 110 016 pa­cientů, kteří podstoupili otevřenou radi­kální prostatektomii (OP), laparoskopickou (LP) a roboticky asistovanou radikální prostatektomii (RARP). Autoři uvádějí, že OP a LP vykazovaly přibližně stejný počet pozitivních chirurgických okrajů, zatímco u RARP byl jejich výskyt nižší. Jak LP, tak i RARP byly spojeny se signifikantně niž­šími krevními ztrátami, a tedy i počtem krevních převodů s kratší dobou hospita­lizace ve srovnání s OP. Celkový počet komplikací byl největší u OP, střední u LP a nejnižší u RARP.

RARP má celkově nižší perioperační morbiditu a lepší časné onkologické vý­sledky ve srovnání s OP. Před definitivním zhodnocením a doporučením některé z metod je třeba dalších hodnocení, především k posouzení dlouhodobých onkolo­gických a funkčních výsledků, stejně jako ekonomická porovnání jednotlivých modalit.

Velmi zajímavá byla v souvislosti s před­chozí prací prezentace Alkhateeba et al (Rijad, Saúdská Arábie) – ovlivňování ná­růstu spotřeby a ovlivnění roboticky asistované radikální prostatektomie. Ačkoli to nikdy nebylo objektivně zjišťováno, je zřejmé, že mnoho odborníků věří mediálním informacím a marketingovým rekla­mám. Zejména internetem šířené informace jsou fundamentální např. pro všeobecné přijetí roboticky asistované radikální prostatektomie. Primárním cílem práce bylo zjistit podíl informací o jednotlivých léčebných modalitách na internetu a dále jejich kva­litu. Bylo hodnoceno prvních 50 odkazů na jednotlivá témata (RARP, LP, OP) – na Google a Yahoo. Kvalita informací byla hod­nocena podle WHO HONcode principů.

Bylo zjištěno, že na Google/Yahoo byl podíl informací o RARP 64 %/80 % o OP 0 %/0 %. Kvalita a objektivita informací byla všeobecně špatná. Z uvedeného vy­plývá, že na rozšíření RARP se velmi vý­znamně podílí mediální marketingový tlak a že informace, které získá na internetu i pacient, nejsou vyvážené a objektivní.

Cílem řady sdělení bylo definovat ­optimální postup při detekci karcinomu pro­staty, reálně zhodnotit možnosti trans­rektálního ultrazvukového vyšetření a diskutovat nové technologie, jejich možnosti a reálný přínos při detekci KP. Snahou diskuze bylo zhodnotit dosavadní výsledky a přinést přehled nejnovějších technologií a v neposlední řadě definovat nový standard pro provádění transrektálně vedené biopsie pod UZ kontrolou. Dále byly diskutovány techniky, které mohou vést ke snížení morbidity a zvýšení pacientovy ochoty podstoupit biopsii a opakovanou biopsii.

Transrektálně vedené biopsie pod UZ kontrolou se rutinně provádí již více než 15 let a tato technika je stále důležitou částí procesu stanovení diagnózy a zařa­zení klasifikace onemocnění. Anatomické studie preparátů po radikální prostatektomii, které definovaly zonální dělení prostaty a zmapovaly lokalizaci tumorů, pomohly lepšímu pochopení obrazu trans­rektálního ultrazvukového vyšetření a umož­nily zlepšení strategie umístění bioptické jehly při odebírání jednotlivých vzorků. Screening na základě využití PSA a jeho frakcí ukázal, že lze detekovat řadu tumorů, které jsou signifikantní, ale nejsou palpačně hmatné. V „éře PSA“ tedy mů­žeme detekovat nehmatné tumory a tu­mory UZ izoechogenní v časném stadiu.

TRUS umožňuje detekovat hypoecho­genní léze, defekt prostatické kapsuly, vy­mizení prostato-vezikálního úhlu, dete­kuje laterální vyklenutí a asymetrii pouzdra prostaty, umožňuje zaměření přechodové zóny prostaty (TZ).

Biopsie vedená pod transrektální ultrazvukovou kontrolou umožňuje provést systematický odběr vzorků ze všech oblastí, kde je vysoká pravděpodobnost výskytu tumoru, přestože tkáň vypadá normálně. Systematická sextantová biopsie zlepšila detekci oproti odběrům z hypoechogenních a palpačně hmatných ložisek. Nic­méně u mužů s první negativní biopsií bude druhý set sextantové biopsie pozitivní ve 20–30 %. Řada studií prokázala, že sextantová biopsie je nedostatečná pro větší prostaty a je doporučeno odebrat další vzorky.

Byla diskutována otázka, zda zvýšení počtu vzorků zvýší dyskomfort pacientů. V řadě studií bylo prokázáno, že zvýšení počtu odebíraných vzorků vede ke zvýšení dyskomfortu pacienta i zvýšení morbidity. V současné době je standardně prováděn některý typ anestezie prostaty před biopsií, nejčastěji aplikací anestetika do oblasti v okolí neurovaskulárních svazků v trigonu mezi bází prostaty a semennými váčky.

Souhrn diskuze uzavírá, že trans-rek­tální sonografie (TRUS) se šedou škálou zobrazení umožňuje pouze vizua­lizaci a změření prostatické žlázy, zobrazí tvar prostaty, symetrii žlázy a kapsulky, ale zobrazí pouze některé karcinomy. TRUS umožňuje přesné naplánování a zacílení jednotlivých biopsií ze zvolené anatomické oblasti.

Nové techniky jako použití Dopple­rov­ského vyšetření či použití kontrastní látky mohou zlepšit detekci KP. Byly diskutovány možnosti zlepšení vizualizace KP pomocí Dopplerovského mapování, zlepšení vizua­li­zace toků různými látkami, např. Varde­nafil nebo použitím kontrastní látky. Sdě­lení se týkala možného přínosu histo­scanningu a elastografie.

Bylo konstatováno, že počet bioptic­kých vzorků a jejich strategie má vliv na zvýšení detekce KP. Laterálně umístěné vzorky a vzorky z apexu prostaty mají věší četnost záchytu KP oproti mediálně umístěným biopsiím. Rozšířená biopsie (schéma 12 vzorků) má jednoznačně lepší výtěžnost oproti systematické sextantové biopsii a měla by být prováděna jako standardní bioptický protokol. Lokální aneste­zie před biopsií snižuje dyskomfort a bolest.

Znovu byla diskutována antibiotická příprava a její vliv na výskyt závažných komplikací. Byla sledována tendence ná­růstu rezistencí na chinolonová antibiotika a v této souvislosti byla diskutována strategie zahájení léčby závažných kom­plikací, dokud není znám patogen.

NÁDORY LEDVIN

Četné postery a videoprezentace byly zaměřeny na léčbu a diagnostiku nádorů ledvin. Holandští autoři referovali, že molekuly, které mohou aktivovat AMPK (jako metformin) či inhibovat mTOR (jako Everolimus), mohou hrát roli u pacientů s hypoadiponektinemií či nízkou tumor ex­presí AdipoR1 (receptor 1 adiponektinu), kteří mají riziko vzniku metastáz. Na myších modelech u metastatických tumorů ledvin (meta plic) byly prokázány daleko lepší výsledky při kombinaci léčby IL2 a RFA než samotné imunoterapie. Vý­razně se snížil počet metastáz plic.

Další z prací (Shahana et al, San Francisco, USA) hodnotila nízký výskyt miR-205 u nádorových buněk karcinomu ledviny v porovnání s normální tkání a nemaligními buňkami. Proliferace buněk (cestou phosphoScr-regulovanou ERK1/2), změna tvaru, migrace, růst buněk in vivo a invaze karcinomu ledviny je miR-205 potlačována. Tato studie demonstruje, že miRNA-205 inhibuje protoonkogenní Src z rodiny kináz, což může mít terapeutický potenciál v léčbě nádorů ledvin.

Kohortovou studií kanadští lékaři sledovali a porovnávali počet a typ operací (radikální vs parciální nefrektomie) u nádorů ledvin ve stadiu T1 a NOMO v letech 1998–2006. Největší počet ope­račních výkonů patří radikální nefrektomii, kdy roku 1998 byla prováděna až z 98 %, kdežto roku 2006 už jen z 54 %. Naopak parciální nefrektomie má stoupající tendenci od roku 1998 (6,7 %) a v roce 2006 (39 %). Dnešní guidelines upozorňují na důležitou roli v provádění nefron šetřící chirurgie (NSS), zejména u malých nádo­rových mas. Co se týče komplikací u NSS (délka hospitalizace, krevní ztráty, délka teplé ischemie), bylo zaznamenáno více komplikací v závislosti na velikosti tumoru, jeho vzdálenosti od renálního sinu. Rozdíl nebyl zaznamenán v lokalitě tumoru na ventrální či dorzální straně.

Taktéž bylo popsáno (Psutka et al, Boston, USA) vyšší riziko vzniku komplikací u pacientů absolvujících RFA s větším tu­mo­rem lokalizovaným centrálně v porov­nání v tumory menšími, uloženými periferně nebo rostoucími exofyticky. Bylo proká­záno, že pacienti po parciální či radikální nefrektomii s lymfadenektomií a s pozitivními uzlinami mají delší dobu přežití, zatímco u pacientů po parciální či radi­kální nefrektomii s negativními lymfatic­kými uzlinami doba přežití delší nebyla.

Zlepšení diagnostiky o 18 % při hodnocení přítomnosti lokální recidivy, meta­stázy, nádorové hmoty, u karcinomů ledvin uvedl Lang et al (New York, USA) použitím CT angiografie s podáním 25 ng adrenalinu. Výrazně eliminuje falešně pozitivní uvá­děné lokální recidivy, přesněji dokáže rozlišit zánětlivý proces od maligního.

UROTELIÁLNÍ NÁDORY

Chamie et al (Los Angeles, USA) hodnotili kvalitu péče o pacienty s HG superficiál­ními karcinomy močového měchýře. Autoři se snažili zjistit shodu s doporučenými postupy a následný dopad na přežití pa­cientů. V centrální databázi identifikovali pacienty s HG spf TCC (z let 1992–2002), kteří přežívali dva roky a kteří během této doby nepodstoupili definitivní léčbu. Výstupy hodnocení byly definovány jako soulad se zavedenými doporučeními během prvních dvou let po stanovení dia­gnózy stejně jako tumor specifické přežití po úvodním dvouletém období. Zjistili jednoznačně nedostatečné dodržování dopo­­ru­čených postupů i přes úroveň dopo­ručení I a naopak zlepšení přežití u těch, kteří doporučené postupy absolvovali. Z této práce jednoznačně vyplývá, že již pouhým dodržováním doporučených po­stupů může dojít k systematickému zvý­šení kvality péče a zlepšení léčebných výsledků u pacientů s TCC.

Wansuk Kim et al (Soul, Jižní Korea) hodnotili význam pooperační „frozen“ biopsie spodiny tumoru pro zvýšení efektivity transuretrální resekce nádorů močo­vého měchýře. V současnosti je rutinně doporučována druhá doba resekce k upřesnění diagnózy a k prevenci podhodnocení invazivního karcinomu mě­chýře. Autoři zjistili, že pooperační biopsie může exaktně predikovat konečný histologický nález, a tak může bezpečně vyloučit potřebu druhé doby resekce.

Skeldon et al (Toronto, Kanada) zjišťovali riziko karcinomu močového měchýře u pacientů s hereditárním nepolypózním karcinomem kolorekta (HNPCC) s mutací mutátorových genů (MMR). Již v minulosti bylo popsáno zvýšené riziko vzniku TCC ve spojitosti s mutací MSH2. Autoři ve své práci chtěli potvrdit dřívější údaje a zjistit spojitost mezi mutací MSH2, nádory horních močových cest a močového měchýře na tkáňové úrovni. Zjistili, že u pacientů s MSH2 mutací byl karcinom močového měchýře detekován v 6,21 % a u pacientů s MLH1 mutací jen ve 2,32 % U pacientů s MSH6 nebo PMS2 mutací nebyl karcinom močového měchýře dete­kován. Počet mužů a žen s detekova-ným karcinomem měchýře byl prakticky stejný, což neodpovídá běžnému poměru muži : ženy – 3 : 1. Bylo potvrzeno, že pa­cienti s HNPCC s mutací MSH2 mají zvý­šené riziko nejen karcinomu horních močových cest, ale i močového měchýře. Jedinci s mu­tací MSH2 by měli být screenováni na TCC.

Gazzaniga et al (Itálie) se zabýval tes­tem chemosenzitivity u pacientů léčených adjuvantní intravezikální terapií u vysoce rizikových neinvazivních karcinomů močo­vého měchýře. Test je založen na expresi genů podílejících se na rezistenci na standardní intravezikální léčbu. Do studie bylo zařazeno 128 pacientů, všichni podstoupili TURBT (transuretrální resekce tumoru močového měchýře) s následnou kontrolní cystoskopií za tři a šest měsíců. Z 1 ug tumoru byla extrahována RNA a následně provedena RT-PCR amplifikace s primery specifickými pro MRP1, MRP2, hENT1, dCK, a5b1 integrin. Výsledkem je záznam rozlišující nízkou, střední a vyso­kou rezistenci na intravezikální léčbu (anthracykliny, MMC, gemcitabin, BCG). Tento test je schopný z 93 % předvídat odpověď na danou léčbu. Výhodou testu je jednoduchá proveditelnost, nízké ná­klady a zejména pacienti jsou ušetřeni zbytečné toxické léčby.

Patel (Velká Británie) zmínil vhodnost zvolit individuální přístup léčby TCC (Transitional Cell Carcinoma) horních cest močových s ohledem na pacienta, charakteristiku tumoru a na záchranu ledviny – nikoli automaticky provést nefroureterektomii, jak bylo dříve doporučováno – zvláště v dnešní době, kdy jsou uretro­skopy menší, flexibilnější a je možnost získat materiál k hodnocení odběrem většího množství biopsií a cytologie, a v době, kdy radiodiagnostika pokročila a máme k dispozici lepší zobrazovací metody, nikoli jen RTG, který není schopný odlišit koagulum od tumoru.

Hashad v další zajímavé studii (Egypt) srovnával morbiditu pacientů po rekonstrukci močových cest – ileální konduit – v závislosti na předoperační přípravě střeva. Zde autoři shledali větší peri-ope­rační morbiditu a pooperační kom­plikace u pacientů s klasickou třídenní přípravou (klysma, antibiotika, laxativa) – skupina 1, v porovnání v pacienty, kteří pouze lačněli od půlnoci před operací (skupina 2). Nebyly zaznamenány rozdíly v elektro­lytech v séru a v testech renálních funkcí. Až u 90 % pacientů ze skupiny 2 byla kultivace z ileálního konduitu sterilní v po­rovnání s 50 % výskytu G-bakterií ve skupině 1. Taktéž bylo u skupiny 2 udá­váno lepší hojení rány.

Řada prací (především z pracovišť v Japonsku) se zabývala potenciálnímibiomarkery detekujícími karcinomy urotraktu. Jednalo se zejména o miR-96, miR-183 a stupeň metylace DNA (rozlišující negativní nález v moči, zánět či karcinom), tyto metody v kombinaci s cytologií moči mohou zpřesnit diagnostiku neinva­zivních tumorů močových cest.

Dalším posunem v diagnostice tumorů ureteru je jejich 3D zobrazení pomocí EOCT (Endoskopic Optical Coherence Tomography) s použitím speciálního ka­tétru, které umožní zobrazit jednotlivé vrstvy stěny ureteru, a tím i rozlišit eventuální prorůstání tumoru do svaloviny. Výhodou je i rychlost zobrazení.

ZÁKLADNÍ VÝZKUM

Sekce zabývající se bazálním výzkumem budily oprávněně pozornost, protože právě zde mohly zaznít první informace, které mo­hou v budoucnu změnit pohled na ce­lou řadu dnes obtížně řešitelných problémů.

Novou slibnou metodou léčby nádorů je „adoptivní“ imunoterapie. National Can­cer Institution ukázal na vynikající výsledky této léčby – regresi metastatických nádorů, ze­jména melanomů, sarkomů, lymfomů a nově i u karcinomů prostaty a ledvin. Vědci uvádí dva přístupy: 1. Použitím autologních tumor infiltrujících lymfocytů, které byly vybrány pro antitumorózní akti­vitu. Tyto jsou vykultivovány, rozmnoženy a zpět vráceny pacientovi. Tento přístup se uplatňuje zejména u melanomů. Autor udává až 22% kompletní regresi u pa­cientů s metastatickým postižením do 82 měsíců. 2. Přístup používá genovou terapii transferu autologních T buněk. Do normálních periferních lymfocytů se transdukují geny kódující cytokiny nebo anti­tumorové receptory T buněk. Tyto jsou pomocí genového inženýrství vykultivovány a transfuzí aplikovány pacientovi. Byly indetifikovány antitumory TCRs (T cell receptors), které rozeznají MART 1, gp100 melanoma/melanocyt antigeny, NY-ESO-1--cancer testis antigen, karcinoembryonální antigen. Podobné transferové techniky se vyvíjejí pro prostatické a ledvinné nádory. Avšak před aplikací do praxe je nutné provedení dalších testů.

Kibel et al (St. Louis, Seattle, Tucson, Phoenix, USA) prezentovali nový assay na bázi detekce mikrovezikul k diagnostice kar­cinomu prostaty. Metoda vychází z faktu, že v krvi cirkulující mikrovezikuly jsou membránově vázané struktury, které nesou charakteristiky buněk, ze kterých pochází. Pacienti s karcinomem prostaty tak mají mikrovezikuly s biologickými znaky, které korelují s přítomností onemocnění v těle. Cílem práce bylo ověřit nový assay Carisome Prostate MDx 1.0 v de­tekci karcinomu prostaty. Byly hodnoceny vzorky mražené plazmy jednak mužů s ve­ri­fikovaným karcinomem prostaty, jednak kontrol bez detekce KP. Celková senzitivita byla 82 %, specificita 88 %. Při srovnání skupiny s detekovaným KP byly výsledky nové metody lepší než při detekci s po­užitím PSA.

Carisome Prostate MDx 1.0 je velmi perspektivní assay k detekci karcinomu prostaty, který nabízí lepší výsledky než detekce na základě PSA. K definitivnímu potvrzení těchto závěrů však bude třeba dalších klinických zkoušek na velkých souborech pacientů.

V oblasti výzkumu kmenových buněk a bioinženýrství bylo zajímavé sdělení Dalsana You et al o obnovení erekce po periprostatické aplikaci mezenchymálních kmenových buněk kostní dřeně na zvíře­cím modelu, u kterého se simulovalo poranění kavernozních nervů. Možný mechanizmus autoři vysvětlují schopností diferenciace kmenových buněk do Schwa­nových buněk s inhibicí demyelinizace ka­vernózních nervů s následnou axonální regenerací. Možný význam této práce v případě erektilní dysfunkce po RAPE není jistě potřebné zdůrazňovat.

Bharadwaje et al se snažili získat autologní kmenové buňky k aplikaci v léčbě stresové inkontinence jiným, méně invazivním způsobem než ze svalové biopsie nebo z kostí dřeně. Již dříve tento tým prokázal přítomnost tzv. „urine--derived stem cells“ (kmenové buňky získané z moči), které mají velký potenciál diferenciace v multipotentní buňky. Tyto buňky se dokáží in vitro diferencovat do mezodermální linie zahrnující také skeletální myocyty. Vědcům se podařilo prokázat, že se tyto buňky mohou diferencovat ve skeletální myocyty i v podmínkách in vivo, po předchozí kultivaci ve speciálně připraveném mediu. Vědci uzavírají, že kmenové buňky získané z moči předsta­vují potenciální zdroj pro injekční terapii sfinkterové dysfunkce.

Stoltinga et al (Švýcarsko) zhodnotili vliv pohlaví a věku na schopnosti lidských svalových progenitorových buněk formovat funkční svalovou tkáň. Tým analyzoval schopnost regenerace svalové tkáně přímého břišního svalu u pacientů po laparotomii pomocí imunohistochemické fenotypizace svalových buněk a stano­vením jejích růstové křivky. Autoři dospěli k závěru, že humánní progenitorové buňky lze izolovat a kultivovat u obou pohlaví a v každém věku, nicméně schopnost připravit kontraktilní svalovou tkáň pomocí bioinženýrství signifikantně klesá u pa­cientů starších 75 let.

Výzkumný tým z Clevelandské univer­zity na zvířecím modelu zjistil, že po intravenózní aplikaci mezenchymálních kme­nových buněk lze urychlit zotavení ze stresové inkontinence, která vzniká po porodním traumatu, a to prostřednictvím lokální sekrece parakrinních faktorů. U samiček potkanů po vaginální distenzi byla prokázána zvýšená administrace značených kmenových buněk v traumatizovaného sfinkteru a ve vaginální stěně. Následně v této skupině potkanů došlo k signifikantní redukci inkontinence ve srovnání s kontrolními skupinami. Dalšími výzkumy je třeba prokázat mechanizmus, který k této regeneraci vede.

UROGYNEKOLOGIE A INKONTINENCE

Léčba ženské stresové inkontinence (SUI) pomocí autologních kmenových buněk začíná pomalu, ale jistě zaujímat svou pozici v terapeutickém arzenálu. Multi­cen­trická prospektivní studie kolektivu z Toronta s podporou společnosti Cook MyoSite prezentovala bezpečnost a efektivnost této léčby a dospěla také k závěru, že terapeutický potenciál vzrůstá s eska­lací dávky kmenových buněk. Podobné klinické zhodnocení probíhá i na evropském kontinentu a v nejbližších dvou letech lze očekávat i závěry této studie.

Dvě zajímavé studie prezentovaly i výsledky MiniArc slingu v léčbě stresové inkontinence. Kennely et al dosáhli dvouletým prospektivním zhodnocením 188 pacientek, které podstoupily tuto proceduru, 85,1% úspěšnosti během kašla­cího testu a 80,3% úspěšnosti během vložkového testu. Míra komplikací se pohybovala mírně nad 1 % a zahrnovala uroinfekci, urgentní inkontinenci de novo, retenci močovou, dyspareunii a protruzi slingu. Autor shrnuje, že MiniArcem lze dosáhnout signifikantního zlepšení jak v objektivních parametrech, tak v kvalitě života, a tedy že se jedná o efektivní volbu v léčbě SUI.

Pickens et al (Knoxvill) dosáhli touto metodou u 120 pacientek až 93% úspěš­nosti (bez známek stresové inkontinence). V 5 % pozorovali urgentní inkontinenci vzniklou de novo. Signifikantně se zlepšila kvalita života pacientek s minimálním zásahem do sexuálních funkcí.

Centemer et al (Itálie) dosáhli u 44 pa­cientek s recidivujícími infekcemi močo­vých cest významné redukce epizod UTI po intravezikální instilaci hyaluronové kyse­liny (Cystistat^®) během 18měsíčního sledování. K léčbě postačila instilace jednou týdně po dobu osmi týdnů. K potvrzení těchto výsledků však bude potřeba pro­vést další prospektivní randomizované studie.

Výsledky III. fáze multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené studie, která hodnotila účinnost a tolerabilitu mirabegronu (selektivní agonista β3-adrenoreceptoru) v léčbě OAB v Kanadě a USA, prezentoval Nitti z New Yorku. Do studie bylo zahrnuto celkem 1 328 pa­cientů a právě ve skupině užívající studijní lék došlo k signifikantnímu zlepšení urgentní inkontinence a symptomů OAB již po čtyřech týdnech užívaní. Vedlejší účinky se pohybovaly pod 3 % a zahrnovaly hypertenzi, bolesti hlavy, nasofaryngitidu a UTI. Incidence přerušení léčby z důvodu váž­ných vedlejších účinků byla srovnatelná s kontrolní skupinou.

Vliv chronické hyperlipidemie na po­ruchy mikce zkoumal japonský tým vědců Yoshida et al. Dospěli k závěru, že chro­nická hyperlipidemie vede u králíků ke zvýšení aktivity enzymu COX-2 ve sliznici měchýře s následným zvýšením hladiny prostaglandinu E2, což vede k aktivaci senzorických aferentních stimulů s následnou detruzorovou hyperktivitou, což bylo potvrzeno urodynamickým vyšetřením.

V oblasti intersticiální cystitidy narůstají důkazy, že se v případě této choroby jedná o viscerální neuropatický bolestivý syndrom zprostředkovaný poruchou nervové regulace na úrovni pánve, míchy a mozku. Neuroimunitní interakce vedou následně ke zvýšené kumulaci mastocytů v měchýři a právě k podobné situaci může docházet během opakovaných stresových situací. Lee et al (Los Angeles, USA) zkoumali na potkanech vliv chronického stresu ohrožením vodou a demonstrovali, že chronický stres signifikantně zvyšuje počet celkových a aktivovaných mastocytů v měchýři, což podporuje teorii interakce mezi nervovým a imunitním systémem mimo jiné i na úrovni močového měchýře.

Jura et al (USA) prospektivně hodnotili vliv kofeinu na incidenci močové inkontinence a zjistili pozitivní korelaci mezi zvýšeným příjmem kofeinu a rizikem urgentní inkontinence v ženské populaci. Riziko asociované s vysokým příjmem ko­feinu (450 mg/d) spočítali autoři na 25 %.

Výsledky 24měsíční srovnávací randomizované studie TOMUS mezi TVT a TOT u 516 pacientek prezentoval Albo z USA. Výsledky objektivní úspěšnosti byly srovnatelné u obou metod (77,3 % TVT vs ­72,3 % TOT). Subjektivní spokojenost byla v případě TVT 55,7 % a 48,3 % v případě TOT. U obou ukazovatelů se nepotvrdila statistická vý­znamnost. Nepotvrdily se ani žádné rozdíly ve vedlejších účincích u obou metod.

URODYNAMIKA

Jednou z možností sledování efektivnosti posilování pánevního svalstva je sledování změn koncentrace oxygenovaného, deoxy­genovaného a celkového hemoglobinu pomocí infračervené wifi spektroskopie. Stothers et al měřili u 20 žen se stresovou inkontinencí konzumpci kyslíku svalstvem pánevního dna, a to pomocí speciálních diod zavedených ve vaginální sondě. Hodnoty měřili během volných izometric­kých i rychlých svalových kontrakcí. 82 % žen zaznamenalo během šestitýdenního tréninku zlepšení SUI. Tomu odpovídalo i zlepšení hodnot celkového i oxygenova­ného hemoglobinu během kontrakcí i po ukončení kontrakcí po ukončení tréninku. Metoda může být použita k hodnocení efektu rehabilitace svalstva pánevního dna.

Cenné údaje z aspektu hodnocení rizikových faktorů a prevalence OAB u pa­cientů s DM II. typu poskytli Chuang et al z Tchaiwanu. Zhodnocením početného souboru 1 359 pacientů zaznamenali 22,5% výskyt OAB, z toho ve 48 % byl sou­časně i výskyt inkontinence. Prevalence OAB bez inkontinence a s inkontinencí byla 2,4×, resp. 4,2× větší u pacientů s diabetem trvajícím déle než 10 let ­a s věkem nad 50 let. Nezávislými riziko­vými faktory byly věk, mužské pohlaví a obvod pasu. Tyto poznatky mohou být využity pro spolupráci mezi urology a diabetology při aktivním screeningu a včasné léčbě urologických komplikací u rizikových pacientů.

BENIGNÍ PROSTATICKÁ HYPERPLAZIE

C-Jun N-terminální kináza může představovat další mediátor aktivace alpha1--adrenoceptorové kontrakce hladké prostatické svaloviny. Informace poskytl Strittmatter z Německa. Pro farmaceutický průmysl to zajisté bude představovat další cílovou oblast v terapii BPH, a tedy lze v nejbližších letech očekávat další kroky ve výzkumu na tomto poli.

Parsona et al (USA) se zaměřil na asociaci mezi obezitou, fyzickou aktivitou a LUTS u starších mužů. Zjistili pozitivní korelaci rizika výskytu LUTS s obezitou a naopak nižší riziko LUTS v případě fy­zické aktivity. Cvičení tedy představuje jednu z možných prevencí vzniku chronic­kých močových symptomů, nicméně práce Sauerové et al (USA) neprokázala, že by úbytek na váze měl vliv na redukci již existujícího LUTS. U mladých mužů s vysokým BMI může dojít v pozdějším věku k rozvoji BPH. K tomuto závěru dospěli svou epidemiologickou studií Eifler et al (USA).

Prospektivní, randomizovaná, multicentrická, dvojitě zaslepená studie kolektivu z Korejské republiky zjišťovala účinek iniciální kombinované terapie alfa-blokátorem + anticholinergika u mužů nad 50 let s OAB a BPH. Do studie bylo zahr­nuto 176 pacientů a vědci prokázali pozitivní výsledky bez zvýšení rizika močové inkontinence.

Z oblasti chirurgické léčby BPH prezentoval desetileté zkušenosti s HoLEP kanadský tým v čele s Elmansym. Retrospektivní analýzou 952 pacientů dospěli k závěru, že HoLEP reprezentuje efektivní léčebnou modalitu pro muže se symptomatickou BPH s minimálním rizi­kem komplikací (0,5% riziko stresové inkontinence, 1% perzistující urgentní inkontinence, 0,8% výskyt sklerózy hrdla a 1,6% riziko uretrální striktury).

Jako nová, minimálně invazivní trans­uretrální chirurgická metoda v léčbě BPH byla prezentována australským kolektivem metoda UroLift^® Suture, která se může stát atraktivní alternativou pro muže, u kterých došlo k selhání medikamentózní léčby nebo neakceptují profil rizik asociovaných s TURP. Princip metody spočívá v retrakci postranních laloků prostaty intrauretrálně naloženými stehy UroLift. Nejčastějším vedlejším účinkem byly dys­­urie, hematurie, urgence, které odezněly spontánně po dvou týdnech. Kontrolními cystoskopiemi během kontrol u 64 pa­cientů nebyly pozorovány žádné inkrustace. Symptomy LUTS odezněly po dvou týdnech a tento stav trval i ve třetím roce sledování. Nebyly zaznamenány žádné poruchy sexuálních funkcí. V současnosti již probíhají randomizované studie.

REKONSTRUKCE URETRY

Významná část konference, kurzy i pů­vodní sdělení byly věnovány problematice rekonstrukce uretry, možnostem řešení striktury uretry a zvláště rekonstrukci po poranění uretry při pánevním traumatu (19 % pánevních zlomenin je doprovázeno poraněním zadní uretry). Byly porovnávány výhody a nevýhody ventrálního (McAninch) a dorzálního onlay graftu (Barbagli). Vý­hodou ventrálního graftu je snazší přístup, lepší vizualizace striktury, zatímco nevý­hody jsou větší četnost selhání graftu ­a tvorba divertiklů. Výhoda dorzálního graftu je spatřována v tom, že štěp fixovaný na corpora cavernosa má lepší me­­chanickou podporu. Nevýhoda je spatřo­vána v nutnosti mobilizovat uretru po celém obvodu, což může mít za následek ischemii uretry. Byly prezentovány úspěšné výsledky další kombinované metody, netransekční augmentační uretroplastika s dorzálním bukálním štěpem. Srovnávací studie prokázala stejnou úspěšnost tradiční „dorsal onlay“ techniky jakou má metoda volby pro léčbu distální striktury a stav po neúspěšné korekci hypospadie. Byly porovnávány dlouhodobé výsledky úpravy kompletní striktury uretry metodou aeola s dorzálním volným lalokem vlo­ženým přístupem ventrální sagitální incizí.

Velmi zajímavé bylo sdělení Imbeaulta et al (Kanada), kteří vytvořili novou alternativu pro rekonstrukci uretry. Pomocí tkáňového inženýrství vytvořili tubulární graft – autologní endotelizovanou strukturu produkující vlastní extracelulární matrix. Ve všech případech byla zdůrazněna skutečnost, že k reálnému zhodnocení výsledků je potřeba dlouhodobého sledování. Přínosem je statistické vyhodnocení předoperačních i pooperačních dotazníků a objektivních uroflowmetric­kých parametrů. Ve zhodnocení výsledku musí být mimo objektivních nálezů i vní­mání pacienta, který hodnotí nejen stav mikce, ale i erektilní funkci, ejakulaci se­­mene, poruchy citlivosti bukální sliznice, obnažení zubních krčků, salivaci a v ne­poslední řadě kosmetický efekt na penisu.

MÉNĚ INVAZIVNÍ OPERAČNÍ POSTUPY

Na konci minulého století provedl Kalloo první transgastrickou peritoneoskopii s jaterní biopsií u velkého laboratorního zvířete za použití běžně dostupných endoskopů a instrumentária. Vznikl tak nový směr operační endoskopie nazvaný NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery). Jeho potenciálním přínosem je další redukce operační zátěže a úplná eliminace kosmetických defektů. Metoda NOTES je operace přirozenými tělesnými otvory, jako je dutina ústní (a následně žaludek) či vagina. SILS,LESS (Single Incision Laparoscopic Surgery, Laparo Endoscopic Single Site Surgery), operace z jednoho malého řezu většinou v pupku – jedná se o metodu zavedení jedinečného multiinstrumentálního portu (Triport a Quadraport) v kombinaci se speciálně tvarovanými nástroji a optikou s flexibilním distálním koncem umožňujícím provádění operačního výkonu. NOTES a SILS se zabývají řešením nových způsobů, jak dále minimalizovat laparo­skopii. Metody představují přínos efektivnosti chirurgie bez jizev, nicméně v současné době existují limitující technická omezení. Jednotlivé studie začínají poskytovat o těchto technikách komplexnější informace. Jsou přinášeny studie porovnávající potenciální benefity ale i limi­tace a rizika těchto technik. Přes skutečný rozvoj a zavedení do rutinní praxe však zůstává řada nezodpovězených otázek a je jisté, že budou potřebné roz­bory o etických a technických aspektech a bude potřeba provést randomizovaná srovnání s tradiční laparoskopií a robotic­kou chirurgií.

Publikované výsledky a informace o SILS se zatím ve většině případů soustředí na bezpečnou proveditelnost výkonu, hodnocení pooperační bolestivosti a kosmetický efekt. Tyto nové techniky se považují za méně bolestivé, o čemž svědčí porovnání bolestivosti registrované v 2., 6., 12., 24., 48. a 72. pooperační hodině s použitím vizuální analogové škály. Signifikantně nižší skóre bolestivosti bylo pozorováno při SILS v porovnání s klasickou laparoskopií po 12 hodinách v ab­dominální bolestivosti. Stejně tak spotřeba analgetik je nižší, ale ve výskytu nauzey a zvracení nebyl prokázán žádný rozdíl.

SILS je slibně se vyvíjející technika, jejíž spektrum použití se neustále rozši­řuje, ale vyžaduje další vývoj nového instrumentária, které bude více redukovat technické limity této metody. Randomi­zované studie porovnávající SILS/NOTES a tradiční klasickou laparoskopií jsou potřebné na zhodnocení bezpečnosti, efektivity a potenciálních benefitů.

V tomto sdělení nelze zmínit všechny zajímavé práce. Chtěli jsme jen zdůraznit některé trendy současné urologie, která je stále více profilovaná na minimálně invazivní léčebné metody, což souvisí s rostoucím technologickým rozvojem, zdo­ko­nalováním zobrazovacích metod, do­ko­nalejším přenosem a zpracováním dat.

Rostoucí zájem o bazální výzkum pře­devším v oblasti maligních onemocnění prostaty, močového měchýře a ledvin a stále širší aplikace výsledků tohoto vý­zkumu do klinické praxe by mohl umožnit v blízké budoucnosti větší zaměření na prevenci většiny urologických onemocnění a na cílenou genetickou léčbu.

Výroční konference AUA byla důstoj­ným setkáním urologů prakticky z celého světa, a to jak po stránce odborné, tak i společenské. Přinesla řadu nových informací nejen v rámci oficiálního programu, ale i formou kuloárních diskuzí. Řada účastníků si odnesla nové impulzy a náměty k další práci a můžeme se jen těšit na další setkání za rok v Atlantě, kde budeme moci zhodnotit, jak byly infor­mace a odborné stimuly zúročeny.

MUDr. Vítězslav Vít

Urologická klinika FN Brno
Jihlavská 20, 625 00 Brno
vvit@fnbrno.cz