Rehabilitace erektilní funkce po radikální prostatektomii: současný stav

Key words:
rehabilitation, erectile function, PDE5 inhibitors, ICI, VDE, radical prostatectomy

Autoři: F. Alba; R. Wang
Působiště autorů: Division of Urology, The University of Texas Health Science Center at Houston
Vyšlo v časopise: Urol List 2011; 9(2): 24-30

Souhrn

Klíčová slova:
rehabilitace, erektilní funkce, inhibitory PDE5, ICI, VDE, radikální prostatektomie

Karcinom prostaty představuje ve Spojených státech nejčastější nově diagnostikovaný karcinom u mužské populace s incidencí 157 případů na 100 000 mužů [1]. Radikální prostatektomie (RP) představuje i nadále zlatý standard pro léčbu onemocnění ohraničeného na orgán. Díky rozšířenému screeningu karcinomu prostaty se věk sexuálně aktivních mužů, u nichž bylo onemocnění diagnostikováno a léčeno, neustále snižuje. U většiny pacientů však i navzdory nejnovějším poznatkům o anatomii prostaty a neurovaskulárních svazcích, zdokonalení chirurgické techniky a hojnějšímu využívání moderních technologií (jako jsou laparoskopický a robotický přístup) dojde ke vzniku erektilní dysfunkce (ED). Nejnovější studie uvádí, že incidence ED se pohybuje v rozmezí 20–100 % [2,3]. Řada pacientů zaznamená rovněž ochabnutí rigidity a zkrácení délky penisu. Erektilní dysfunkce a zkrácení penisu představují nejvýznamnější aspekty narušení kvality života (QoL) pro pacienty podstupující léčbu karcinomu prostaty.

PATOFYZIOLOGIE EREKTILNÍ DYSFUNKCE U PACIENTŮ PO PROSTATEKTOMII

Na zachování erektilní funkce/vzniku dysfunkce po operační léčbě se podílí řada faktorů jako např. zvolená chirurgická technika, zkušenost operatéra, zachování neurovaskulárních svazků, status erektilní funkce před výkonem, výskyt komorbidit nebo forma adjuvantní terapie [4,5]. Naše poznatky týkající se etiologie erektilní dysfunkce po prostatektomii se neustále prohlubují. Všeobecně se předpokládá, že k poranění nervů/neuropraxii během RP dochází v důsledku mechanického natažení nervu, tepelného poškození při elektrokauterizaci, ischemie při omezení krevního zásobení a lokální zánětlivé reakce související s operačním traumatem [6,7]. Lze očekávat, že během regenerace nervů postupně dojde ke zmírnění neuropraxie. Nedostatečná tumescence po RP a před vymizením neuropraxie však souvisí s omezením krevního průtoku a okysličení kavernózních těles a kavernózní hladké svaloviny, což způsobuje vznik apoptózy a fibrózy v důsledku ukládání kolagenu [8–13].

REHABILITACE EREKTILNÍ FUNKCE

Bez adekvátního zásahu mohou být změny ve struktuře a funkci penisu po prostatektomii nezvratné. Zdá se tedy logické jakoukoli intervenci a léčbu zahájit před tím, než se tyto změny stanou trvalými. Starší studie testující účinnost inhibitoru PDE5 (fosfodiesterázy-5) sildenafilu v rámci obnovy erektilní funkce prokázala, že pravidelné užívání sildenafilu po RP šetřící nervové svazky umožňuje zachovat nebo zvýšit obsah hladké svaloviny corpora cavernosa [14]. Mulhall et al na krysím modelu poranění nervu prokázali, že užívání sildenafilu pomáhá zachovat erektilní funkci. Autoři se domnívají, že tohoto lze docílit zachováním obsahu hladké svaloviny, funkce endotelu a redukcí apoptózy [15]. Na zvířecím modelu poranění kavernózních nervů bylo prokázáno, že aplikace vardenafilu a tadalafilu působí jako prevence vzniku fibrózy v corpora cavernosa a úbytku hladké svaloviny [7,17].

Ačkoli řada studií uvádí slibné výsledky rehabilitace erektilní funkce na zvířecím modelu, k dispozici máme pouze minimum kvalitních důkazů studií prováděných na lidských subjektech. Podstata rehabilitace erektilní funkce spočívá v pravidelné aplikaci cílené léčby vedoucí ke zlepšení erektilní funkce a prevenci poškození erektilní tkáně po RP.

Tato léčba zahrnuje následující možnosti:

aplikaci inhibitorů PDE5
intrauretrální aplikaci alprostadilu (IUA)
intrakavernózní aplikaci vazoaktivních látek (ICI)
užívání vakuových zařízení (VED)

Cílem rehabilitace erektilní funkce je obnovit schopnost dosáhnout spontánní přirozené erekce dostatečné pro uskutečnění pohlavního styku. Řada studií se snaží rehabilitaci zahájit co nejdříve po prostatektomii a nejnovější studie Mulhalla et al tento postup podporuje [16]. Pacienti, u nichž byla rehabilitace zahájena později, měli častěji nižší skóre v doménách IIEF (International Index of Erectile Function) a menší šanci, že dosáhnou erekce (s asistencí i bez ní) [16]. Pro rehabilitaci erektilní funkce po prostatektomii bohužel doposud nebyly vytvořeny žádné konkrétní strategie ani guidelines. Autor v tomto článku hodnotí nejnovější důkazy týkající se léčby ED po prostatektomii a metody rehabilitace erektilní funkce. Tab. 1 obsahuje přehled nejnovějších klinických studií zabývajících se touto problematikou.

**Tab. 1. Rehabilitace erektilní funkce po radikální prostatektomii: přehled klinických studií.**

INHIBITORY FOSFODIESTERÁZY

Inhibitory PDE5 se užívají již více než deset let a představují bezpečnou a vysoce účinnou modalitu pro léčbu ED [18]. Tyto inhibitory zpomalují rozpad cGMP (cyklického guanosin monofosfátu), čímž dochází ke zvýšení výstupů iontů kalcia z buněk a následně relaxaci hladké svaloviny a erekci. Vzhledem k tomu, že tato dráha je potencována tvorbou oxidu dusnatého (který je stimulován kavernózními nervy), nebude tato léčba účinná u pacientů, kteří podstoupili výkon bez zachování nervových svazků.

Role inhibitorů PDE5 při léčbě ED po prostatektomii (v rámci rehabilitace erektilní funkce) je předmětem řady studií. Bannowsky et al randomizovali 43 mužů, kteří podstoupili nervy šetřící RP, k aplikaci sildenafilu jednou denně, anebo žádné léčbě [19]. Tato studie nezahrnovala žádnou kontrolní placebo skupinu. Všichni pacienti vyplnili před výkonem IIEF dotazník. Vyšetření noční tumescence penisu po odstranění katétru ukázalo, že 95 % pacientů mělo noční erekci, což však neodpovídá výsledkům v běžné urologické praxi. Pacienti v obou skupinách měli možnost užívat sildenafil na požádání. Všichni pacienti byli sledování pomocí opakovaného hodnocení IIEF po dobu 52 týdnů. Autoři zjistili, že pacienti, kteří užívali preparát, uváděli (ve srovnání s kontrolní skupinou) významně vyšší IIEF skóre po 36 i po 52 týdnech. 47 % pacientů podstupujících léčbu dosáhlo spontánní erekce dostatečné pro uskutečnění pohlavního styku (vs 28 % pacientů v kontrolní skupině). Při užívání sildenafilu na vyžádání bylo 86 % pacientů podstupujících léčbu (vs 66 % pacientů v kontrolní skupině) schopno dosáhnout erekce dostatečné pro penetraci. Autoři dospěli k závěru, že užívání nízké dávky sildenafilu jednou denně způsobuje významný pokrok v rámci rehabilitace erektilní funkce.

Padma-Nathan et al provedli první dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii, která hodnotí vliv noční aplikace sildenafilu na erektilní funkci u pacientů po bilaterální, nervy šetřící RP [20]. Celkem 125 pacientů po nervy šetřící RP bylo randomizováno k užívání 50 nebo 100 mg sildenafilu, nebo placeba. Po 36 týdnech ukončilo terapeutický cyklus celkem 82 mužů. Po uplynutí osmitýdenního „washout“ intervalu (doba nezbytná k vymizení účinku preparátu) zaznamenali autoři následující míru účinnosti: 26 % u pacientů užívajících 50 mg sildenafilu, 29 % u pacientů užívajících 100 mg sildenafilu a 4 % u pacientů užívajících placebo. Autoři hodnotili rovněž IIEF skóre. Této studii jsou vytýkány dva nedostatky: a) míra placeba byla významně nižší než v dříve publikovaných studiích [21]; b) významné procento pacientů léčbu nedokončilo, což zpochybňuje statistickou sílu této studie.

Stejní autoři provedli subanalýzu této studie, v níž hodnotí noční tumescenci a rigiditu penisu [22]. K měření rigidity na bázi a špičce penisu i k měření tumescence byla užita pletysmografie. Ačkoli pacienti podstupující léčbu nedosáhli během studie počátečních hodnot, autoři zjistili, že pacienti, kteří užívali sildenafil jednou denně, dosáhli rigidity sedminásobně vyšší oproti nadiru (ve srovnání s minimálním zlepšením v kontrolní skupině). Nejvýznamnější zlepšení bylo zaznamenáno u mužů užívajících sildenafil v dávce 100 mg/den. Toto objektivní pozorování podporuje časnou indikaci inhibitorů PDE5 při léčbě ED u pacientů po prostatektomii.

Montorsi et al ve své randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované multicentrické studii hodnotí účinnost vardenafilu (aplikace zahájena brzy po výkonu) v rámci obnovy erektilní funkce u mužů, kteří podstoupili nervy šetřící RP [23]. Autoři randomizovali 628 mužů s počátečním skóre IIEF > 26 do jedné z následujících tří skupin: noční užívání vardenafilu, užívání vardenafilu na požádání, nebo placeba. Studii ukončilo necelých 70 % pacientů ze všech skupin. Po devítiměsíčním cyklu léčby uvádí významně vyšší podíl pacientů užívající vardenafil na požádání IIEF skóre ≥ 22 (než v placebo skupině). Po dvouměsíčním „washout“ intervalu však autoři nezaznamenali mezi noční aplikací vardenafilu, aplikací vardenafilu na požádání a placeba žádný významný rozdíl v dopadu na IIEF skóre. Po „washout“ intervalu autoři zahájili dvouměsíční open-label cyklus, v němž mohli všichni pacienti užívat vardenafil na požádání. Mezi skupinami opět nebyl zaznamenán žádný významný rozdíl bez ohledu na to, do které větve byli pacienti randomizováni na počátku studie. Autoři se domnívají, že v rámci léčby ED u pacientů po prostatektomii může být vhodnější užívání inhibitorů PDE5 na požádání spíše než noční aplikace preparátu. Toto tvrzení však nelze podpořit výsledky studie, protože mezi jednotlivými větvemi studie nebyl zaznamenán žádný rozdíl v primárních výsledných parametrech.

Pace et al srovnávají v novější studii IIEF skóre u pacientů, u nichž byla rehabilitace zahájena brzy po výkonu [24]. 44 pacientů s karcinomem prostaty s nízkým rizikem a normální erektilní funkcí (před výkonem) podstoupilo nervy šetřící RP. Všechny výkony prováděl jediný operatér. Pacienti byli prospektivně randomizováni k užívání 50 mg sildenafilu, 100 mg sildenafilu nebo placeba – léčba byla zahájena dva týdny po výkonu. Pacienti užívali sildenafil v noci po dobu osmi týdnů. Po 24týdenním sledování autoři zaznamenali následující IIEF skóre: 25 u pacientů užívajících sildenafil, a 17 u pacientů užívajících placebo. Další sledované parametry jako doba do obnovy erektilní funkce, potence, neasistovaná erekce dostačující pro pohlavní styk, reakce na aplikaci inhibitorů PDE5 byly významně lepší u pacientů užívajících sildenafil. Ačkoli se jedná pouze o malou studii s krátkou dobou sledování, výsledky podporují časné zahájení aplikace inhibitorů PDE5 v rámci rehabilitace erektilní funkce po nervy šetřící RP.

Otázkou zůstává, zda noční aplikace inhibitorů PDE5 povede u mužů po nervy šetřící RP ke zlepšení erektilní funkce. Žádná studie rovněž doposud u pacientů po prostatektomii neprokázala, že by konkrétní typ inhibitoru PDE5 vykazoval vyšší účinnost oproti ostatním. Vysoká cena medikamentu představuje překážku v dodržování terapie pacienty, a to jak v rámci rehabilitačních protokolů, tak i v klinické praxi [25]. V současné době představují inhibitory PDE5 nejrozšířenější modalitu pro rehabilitaci erektilní funkce, ačkoli neexistují žádné jednoznačné klinické důkazy, které by prokázaly specifickou účinnost v této oblasti. Účinnost inhibitorů PDE5 v rámci obnovy erektilní funkce po nervy šetřící RP by tedy bylo vhodné testovat v dalších studiích patřičného designu, jež budou zahrnovat dlouhodobé sledování.

VAKUOVÁ ZAŘÍZENÍ

Vakuová zařízení (VEDs) navozují erekci vytvořením negativního tlaku kolem penisu. Toto vakuum vhání venózní i žilní krev do corpus cavernosum, a tak vyvolává erekci. Jedná se o neinvazivní modalitu, která nevyžaduje přítomnost intaktní funkční nervové dráhy. VED je poměrně cenově nenáročná a pacienty dobře snášená modalita, která byla přijata v urologické komunitě jako jedna z možností léčby ED [26].

U pacientů po prostatektomii má VED hned dvojí roli: zařízení lze užívat buďto samostatně, nebo jako doplněk farmakologické léčby pro navození erekce. Umístění konstrikčního pásku kolem báze penisu může zabránit zpětnému toku krve z kavernózních těles, a tím přispět k udržení erekce dostatečné pro pohlavní styk. V rámci rehabilitace erektilní funkce je však nutné konstrikční pásek užívat opatrně, neboť bylo prokázáno, že po 30 min vyvolává signifikantní ischemii [27]. Pravidelné užívání zařízení bez pásku může eliminovat změny, které se odehrávají v penisu po prostatektomii a při dlouhodobé ED. Zahájení užívání VED krátce po RP slouží jako prevence zkrácení penisu a umožňuje zachovat jeho původní délku i obvod [28–30]. Tento účinek byl objektivně prokázán na bilaterálním poranění kavernózních nervů na krysím modelu, kdy aplikace speciálně upraveného VED umožnila zachovat délku i obvod penisu modelu [31].

Köhler et al hodnotí v prospektivní studii vliv užívání VED krátce po nervy šetřící RP na délku penisu v nataženém ochablém stavu [30]. Autoři randomizovali 28 mužů s počátečním IIEF skóre > 11 ke každodennímu užívání VED (zahájení léčby měsíc po výkonu) nebo užívání VED pouze pro potřeby pohlavního styku (zahájení léčby šest měsíců po výkonu). Po šesti měsících bylo u mužů, kteří dokončili cyklus rehabilitace erektilní funkce pomocí VED, zaznamenáno významně vyšší IIEF skóre a větší délka penisu (o přibližně 2 cm) než u kontrolní skupiny. Při hodnocení těchto výsledků při poslední kontrolní návštěvě však nebyl mezi oběma skupinami zaznamenán žádný významný rozdíl. Autoři se domnívají, že tyto výsledky jsou zapříčiněny tím, že rehabilitace vyžaduje delší čas, a skutečností, že obnova erektilní funkce z dlouhodobého hlediska souvisela s očekávanou regenerací nervových drah. Ačkoli se jedná o malou studii, výsledky nasvědčují tomu, že užívání VED je pacienty dobře snášeno a že brzké zahájení rehabilitace pomocí VED může zlepšovat sexuální funkci a působit preventivně proti zkrácení penisu.

Raina et al v jiné studii hodnotí časné zahájení užívání VED u pacientů po prostatektomii. Celkem 109 pacientů bylo prospektivně randomizováno ke každodennímu užívání VED anebo žádné léčbě [32]. Pacienti byli sledováni pomocí instrumentu Sexual Health Inventory for Men a dotazníku IIEF. Na konci devítiměsíční studie dosáhlo 80 % pacientů užívajících VED erekce dostatečné pro uskutečnění pohlavního styku, míra spokojenosti pacientů činila 55 %. U 32 % pacientů došlo k obnově spontánní noční erekce a u 17 % pacientů došlo k obnově spontánní erekce dostatečné k penetraci bez užití jakéhokoli zařízení či medikace. V kontrolní skupině došlo k obnově spontánní erekce pouze u 37 % subjektů a ve většině případů erekce neumožňovala penetraci (71 %). Tato studie rovněž hodnotí subjektivní spokojenost partnerky a změnu v délce/obvodu penisu. Ve skupině pacientů užívajících VED byl zaznamenán menší počet případů zkrácení penisu než u pacientů v kontrolní skupině (85 vs 23 %). Studii nedokončilo 18 % pacientů, ve většině případů z důvodu dyskomfortu při užívání zařízení. Autoři dospěli k závěru, že zahájení užívání VED krátce po RP zlepšuje kvalitu pohlavního styku a spokojenost partnerky a umožňuje dříve obnovit schopnost dosažení spontánní erekce.

V jiné před nedávnem publikované prospektivní studii hodnotí Raina et al dlouhodobý účinek užívání VED a dalších terapií (aplikovaných jinak než perorálně) na sexuální funkci a aktivitu pacientů po RP [33]. Autoři hodnotili celkem 141 mužů, kteří podstoupili RP. Pacientům byly nabídnuty nejrůznější možnosti léčby (jiné než perorální) a všichni pacienti byli motivováni k časnému zahájení rehabilitačního programu. Po roce sledování bylo 80 % pacientů stále sexuálně aktivních, po pěti letech sledování zůstalo sexuálně aktivních 62 % pacientů (z nich 71 % mělo přirozenou erekci dostatečnou pro penetraci bez jakékoli asistence). Většina pacientů, kteří podstoupili rehabilitaci erektilní funkce pomocí technik aplikovaných jinak než perorálně, zůstala sexuálně aktivních. Většina pacientů byla léčena pomocí samotného VED nebo VED v kombinaci s jinou modalitou. Autoři bohužel ve studii neuvádí žádné podrobnosti o rehabilitačním protokolu ani míru, s jakou pacienti tento protokol dodržovali. Do studie byli zařazeni rovněž pacienti, kteří podstoupili hormonální terapii nebo radioterapii, studie však neobsahuje žádné informace o tom, zda byla léčba provedena u pacientů, kteří podstoupili výkon se zachováním nervů, nebo nikoli.

VED jistě zaujímají významné místo v rámci rehabilitace erektilní funkce u pacientů, kteří podstoupili prostatektomii. Na rozdíl od ostatních forem léčby umožňuje VED navození erekce okamžitě po výkonu, protože princip účinku tohoto zařízení nezávisí na nervových drahách, čímž je eliminován problém vzniku neuropraxie. Pacienti mohou dosáhnout erekce několikrát denně. Pravidelné užívání zařízení zabraňuje zkrácení penisu, k němuž často dochází po prostatektomii. VED lze bezpečně kombinovat s ostatními terapiemi pro léčbu ED, čímž lze zesílit účinek léčby. Jedná se o trvalé zařízení na více použití, které je poměrně cenově přijatelné. Užívání VED je spojeno s nízkou mírou výskytu komplikací, minimálním výskytem vedlejších účinků a přijatelnou mírou spokojenosti pacientů i kompliance. Tento druh léčby je však nutné dále testovat v kvalitních randomizovaných multicentrických studiích, které budou zahrnovat dlouhou dobu sledování.

INTRAKAVERNÓZNÍ APLIKACE VAZOAKTIVNÍCH LÁTEK (ICI)

Intrakavernózní aplikace vazoaktivních látek zvyšuje přítok krve do corpora cavernosa, vyvolává tak naplnění penisu krví a erekci. Užívá se buď prostaglandin E1 (PGE1) nebo prostaglandin v kombinaci s papaverinem a fentolaminem (tato kombinace bývá označována jako Trimix). PGE1 působí lokálně zvyšováním hladiny cAMP (cyklického adenosin-3,5-monofosfátu) v erektilní tkáni. Papaverin je známý nespecifický inhibitor fosfodiesterázy. Fenylamin je alfablokátor, jehož aplikace přímo vyvolává relaxaci hladké svaloviny. Vzhledem k tomu, že ICI působí přímo na erektilní tkáň, nevyžadují funkční dráhu kavernózních nervů a obecně nevyvolávají systémové vedlejší účinky. Řada praktických urologů však uvádí, že tato léčba je pacienty špatně snášena z důvodu strachu z jehel, formy aplikace, bolesti a priapismu. Nedávná studie, jež hodnotí spokojenost pacientů s dlouhodobou léčbou pomocí ICI, prokázala, že pacienti trpící ED, kteří podstoupili dlouhodobou aplikaci ICI, uvádí větší spokojenost se sexuálním životem a zvýšení sebedůvěry v této oblasti. Léčba byla pacienty velmi dobře snášena [34].

Aplikace ICI představuje jednu z nejúčinnějších forem medikamentózní léčby erektilní dysfunkce u pacientů po prostatektomii [35]. Jedná se o první terapii, která byla testována v rámci rehabilitace erektilní funkce po nervy šetřící RP. Montorsi et al uveřejnili v roce 1997 výsledky malé, randomizovaná prospektivní studie, kde prokazují, že brzké zahájení aplikace alprostadilu významně zlepšuje obnovu noční i spontánní erekce dostatečné pro penetraci [36]. 30 mužů bylo randomizováno k injekční aplikaci alprostadilu třikrát týdně po dobu 12 týdnů vs žádná léčba. 20 % pacientů léčbu předčasně ukončilo. Po třech měsících bylo 67 % mužů podstupujících léčbu schopno dosáhnout erekce dostačující pro uskutečnění pohlavního styku ve srovnání s pouze 20 % pacientů v kontrolní skupině. Komplikace byly pouze méně závažného charakteru a léčba byla pacienty dobře snášena.

Mulhall et al uskutečnili doposud jedinou studii testující účinnost ICI v rámci rehabilitace erektilní funkce, která zahrnuje dlouhou dobu sledování [37]. V této nerandomizované studii byli pacienti, kteří podstoupili RP, léčeni pomocí perorální aplikace sildenafilu a u jedinců, u nichž nebyla léčba účinná (< 60 % erekcí při užívání sildenafilu), byla léčba změněna na ICI třikrát týdně (n = 58). Autoři srovnávali výsledky těchto pacientů a pacientů, kteří nebyli zařazeni do rehabilitačního programu, ale užívali medikamentózní léčbu na požádání (n = 74). Autoři hodnotili erektilní funkci pacientů pomocí vizuální analogové škály a IIEF skóre. Do analýzy byli zařazeni pouze pacienti, kteří dodržovali protokol po dobu ≥ 12 měsíců. Po 18 měsících bylo 52 % mužů zařazených do rehabilitačního programu schopno dosáhnout spontánní erekce (bez podpory medikamentózní léčby), ve srovnání s pouze 19 % mužů v kontrolní skupině. 64 % pacientů reagovalo na aplikaci sildenafilu a 95 % pacientů na léčbu ICI (ve srovnání s 24 % a 76 % v kontrolní skupině). Pacienti zařazení do rehabilitačního programu uváděli signifikantně vyšší IIEF skóre. 22 % pacientů podstoupilo radikální operaci bez zachování nervových svazků a ačkoli tito pacienti nejsou obvykle vhodnými kandidáty pro obnovu erektilní funkce, nebyl mezi jednotlivými skupinami zaznamenán žádný významný rozdíl.

Tato studie však má dva nedostatky v podobě absence randomizace pacientů a analýzy intention-to-treat. Výsledky studie mohou být zatíženy předpojatou chybou při výběru pacientů do studie vzhledem k tomu, že jedinci, kteří nedodržovali rehabilitační program nebo sledování, nebyli do analýzy zařazeni.

Nandipati et al v nedávné době prospektivně hodnotili účinnost ICI v kombinaci s aplikací inhibitorů PDE5 u skupiny 22 mužů, kteří podstoupili nervy šetřící RP [38]. Pacienti užívali 50 mg/den sildenafilu a alprostadil intrakavernózně 2–3× týdně, s titrací dávky do dosažení efektu.

Při kontrolní návštěvě hodnotili autoři IIEF skóre a vaskulární status pomocí dopplerovského vyšetření penisu. Po průměrné době sledování šest měsíců bylo 96 % pacientů sexuálně aktivních a 50 % pacientů uvedlo částečnou obnovu spontánní erekce, která však není dostatečná pro penetraci. 12 pacientů podstoupilo samotnou ICI, 9 pacientů kombinovanou terapii. Tato studie však zahrnuje malý počet pacientů, krátkou dobu sledování a postrádá kontrolní skupinu. Autoři dospěli k závěru, že časné zahájení ICI po nervy šetřící RP vede k dřívější obnově spontánní erekce pro dosažení pohlavního styku a zvyšuje spokojenost pacientů. Kombinace ICI se sildenafilem umožňuje snížit dávku ICI, a minimalizovat tak dyskomfort pacienta.

ICI je vysoce účinná modalita pro léčbu ED po prostatektomii, její roli v rámci rehabilitace erektilní funkce je však třeba nutné teprve posoudit. Další studie by se měly vedle kvalitního designu a delší doby sledování zaměřit na hodnocení benefitu kombinace ICI s dalšími terapeutickými modalitami. Z klinického hlediska je třeba se zaměřit na stanovení optimálního dávkování a řešení vedlejších účinků. Podobně jako u inhibitorů PDE5 může být překážkou pravidelného užívání této modality její vysoká cena.

INTRAURETRÁLNÍ APLIKACE ALPROSTADILU

IUA je uretrální čípek, jenž umožňuje aplikaci PGE1 nepřímo do erektilní tkáně skrz močovou trubici. Podstata účinku IUA se podobá ICI tím, že obchází nervové dráhy, tato modalita je však méně invazivní než injekční aplikace. Pacienti však mohou po aplikaci pociťovat bolest v penisu a pálení v močové trubici.

Raina et al hodnotí v prospektivní nerandomizované studii (zahrnující 91 mužů s ED, kteří podstoupili nervy šetřící RP) účinnost časného zahájení aplikace Medicated Urethral System for Erection (MUSE™, Vivus Inc, Mountain View, CA, USA) [39]. Tři týdny po operaci byla u 56 mužů zahájena aplikace MUSE (třikrát týdně) a u 35 mužů aplikace na vyžádání. Po devítiměsíčním sledování dosáhlo erekce dostatečné pro penetraci 74 % pacientů podstupujících léčbu oproti pouze 37 % mužům v kontrolní skupině. U 55 % mužů podstupujících léčbu došlo k obnově spontánní erekce ve srovnání s pouze 11 % v kontrolní skupině. Autoři dospěli k závěru, že časné zahájení MUSE™ po nervy šetřící RP snižuje dobu nutnou pro obnovu erektilní funkce a že tato terapie je bezpečná a pacienty dobře snášena. Vzhledem k 68% míře kompliance a skutečnosti, že 32 % pacientů léčbu nedokončilo (ve většině případů z důvodu absence účinku), je však validita této studie diskutabilní.

McCullough et al v nedávné prospektivní studii srovnávají vliv IUA a inhibitorů PDE5 na obnovu erektilní funkce po nervy šetřící RP [40]. Celkem 212 mužů bylo randomizováno k aplikaci IUA (250 µg) nebo noční aplikaci sildenafilu (50 mg). Terapie byla zahájena měsíc po výkonu a trvala celkem devět měsíců. Studie nezahrnovala žádnou placebo ani kontrolní skupinu. Primárním výsledným parametrem bylo skóre IIEF, za sekundární cílový parametr bylo stanoveno skóre GAQ (Global Assessment Question). Zaznamenána byla následující míra kompliance: 98 % ve skupině pacientů užívajících sildenafil a 79 % ve skupině pacientů léčených pomocí IUA. Terapii ukončilo 19 % pacientů užívajících sildenafil a 30 % pacientů užívajících IUA (ve většině případů v důsledku bolesti spojené s aplikací preparátu). Při analýze vzali autoři v potaz pouze výsledky sexuálně aktivních mužů, kteří dokončili terapeutický protokol. Po ukončení léčby po devíti měsících nebyl mezi oběma skupinami zaznamenán žádný statisticky signifikantní rozdíl v IIEF doméně erektilní funkce ani počtu úspěšných pohlavních styků. Pacienti podstupující IUA však uváděli po šesti měsících významně lepší hodnocení GAQ. Je možné, že tento benefit vznikl v období neuropraxie, kdy ještě nelze očekávat dostatečný efekt inhibitoru PDE5.

Všechny výše zmiňované studie hodnotí časné zahájení IUA v rámci rehabilitace erektilní funkce. Výsledky prokazují tendenci k minimalizaci erektilní dysfunkce v krátkodobém horizontu. Nepříznivým aspektem této modality však může být její vysoká cena a poměrně častý výskyt vedlejších účinků v podobě bolesti v penisu a pálení v močové trubici (ve srovnání s perorálními preparáty). Vzhledem k absenci přesvědčivých důkazů o dlouhodobé účinnosti by měla být IUA jako rehabilitační technika v současné době využívána pouze v omezené míře ve vybraných případech.

ZÁVĚR

Erektilní funkce u pacientů po prostatektomii představuje komplikovanou problematiku, na níž se podílí řada anatomických, technických a sociálních faktorů. Status erektilní funkce se může významně promítnout do QoL pacienta. V uplynulých deseti letech byla publikována celá řada studií, jež hodnotí účinnost nejrůznějších terapeutických modalit u této populace pacientů. Na zvířecích modelech i lidských subjektech byl prokázán význam rehabilitace erektilní funkce s cílem protektivního účinku poškození endotelu a hladké svaloviny. V současné době máme k dispozici pouze malé množství kvalitních studií, které by jednoznačně podporovaly a definovaly strategii časného zahájení pravidelné ED terapie v rámci rehabilitace erektilní funkce. Ve skutečnosti je provedení podobných studií velmi náročné, a to jak z důvodu dodržování terapeutického protokolu pacienty, vysoké ceně terapie, taki delikátnosti této problematiky. Navzdory poměrně nízké kvalitě dostupných studií se může rehabilitace erektilní funkce v budoucnu prokázat jako vhodná strategie nabízející naději pacientům po prostatektomii, kteří trpí ED, pro obnovu erektilní funkce a zlepšení QoL. V rámci klinické praxe je nutné u individuálních pacientů vzít v potaz jejich postoj, očekávání a rovněž šanci na dodržování terapie a cenu léčby.

Run Wang, MD, FACS

Division of Urology
The University of Texas Health Science Center at Houston
6431 Fannin Street, Houston, TX 77030, USA
run.wang@uth.tmc.edu

Zdroje

1. Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975–2007, National Cancer Institute, Bethesda, MD, USA. http://seer. cancer.gov/csr/1975_2007 Accessed August 2010.

2. Burnett AL, Aus G, Canby-Hagino ED et al. Erectile function outcome reporting after clinically localized prostate cancer treatment. J Urol 2007; 178(2): 597–601.

3. Penson DF, McLerran D, Feng Z et al. 5-year urinary and sexual outcomes after radical prostatectomy: results from the Prostate Cancer Outcomes Study. J Urol 2008; 179 (5 Suppl): S40–S44.

4. Müller A, Parker M, Waters BW et al. Penile rehabilitation following radical prostatectomy: predicting success. J Sex Med 2009; 6(10): 2806–2812.

5. Ayyathurai R, Manoharan M, Neider AM et al. Factors affecting erectile function after radical retropubic prostatectomy: results from 1620 consecutive patients. BJU Int 2008; 101(7): 833–836.

6. McCullough AR. Rehabilitation of erectile function following radical prostatectomy. Asian J Androl 2008; 10(1): 61–74.

7. Wang R. Penile rehabilitation after radical prostatectomy: where do we stand and where are we going? J Sex Med 2007; 4 (4 Pt 2): 1085–1097.

8. Moreland RB. Is there a role of hypoxemia in penile fibrosis: a viewpoint presented to the Society for the Study of Impotence. Int J Impot Res 1998; 10(2): 113–120.

9. McVary KT, Podlasek CA, Wood D et al. Apoptotic pathways are employed in neuropathic and diabetic models of erectile dysfunction. J Urol 2006; 175 (Suppl): 387.

10. Persson C, Diederichs W, Lue TF et al. Correlation of altered penile ultrastructure with clinical arterial evaluation. J Urol 1989; 142(6): 1462–1468.

11. Jevtich MJ, Khawand NY, Vidic B. Clinical significance of ultrastructural findings in the corpora cavernosa of normal and impotent men. J Urol 1990; 143(2): 289–293.

12. Luangkhot R, Rutchik S, Agarwal V et al. Collagen alterations in the corpus cavernosum of men with sexual dysfunction.J Urol 1992; 148 (2 Pt 1): 467–471.

13. Luengwattanakij S, Bivalacqua TJ, Usta MF et al. Cavernous neurotomy causes hypoxia and fibrosis in rat corpus cavernosum. J Androl 2003; 24(2): 239–245.

14. Schwartz EJ, Wong P, Graydon RJ. Sildenafil preserves intracorporeal smooth muscle after radical retropubic prostatectomy. J Urol 2004; 171 (2 Pt 1): 771–774.

15. Mulhall JP, Müller A, Donohue JF et al. The functional and structural consequences of cavernous nerve injury are ameliorated by sildenafil citrate. J Sex Med 2008; 5(5): 1126–1136.

16. Mulhall JP, Parker M, Waters BW et al. The timing of penile rehabilitation after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy affects the recovery of erectile function. BJU Int 2010; 105(1): 37–41.

17. Ferrini MG, Davila HH, Kovanecz I et al. Vardenafil prevents fibrosis and loss of corporal smooth muscle that occurs after bilateral cavernosal nerve resection in the rat. Urology 2006; 68(2): 429–35.

18. Fink HA, Mac Donald R, Rutks IR et al. Sildenafil for male erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Archives of Int Med 2002; 162(12): 1349–1360.

19. Bannowsky A, Schulze C, Vander Horst C et al. Recovery of erectile function after nerve-sparing radical prostatectomy: improvement with nightly low-dose sildenafil. BJU Int 2008; 101(10): 1279–1283.

20. Padma-Nathan H, McCullough AR, Levine LA et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of postoperative nightly sildenafil citrate for the prevention of erectile dysfunction after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. Int J Impot Res 2008; 20(5): 479–486.

21. Montorsi F, Nathan HP, McCullough A et al. Tadalafil in the treatment of erectile dysfunction following bilateral nerve sparing radical retropubic prostatectomy: a randomized, double-blind, placebo controlled trial. J Urol 2004; 172(3): 1036–1041.

22. McCullough AR, Levine LA, Padma-Nathan H. Return of nocturnal erections and erectile function after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy in men treated nightly with sildenafil citrate: subanalysis of a longitudinal randomized double-blind placebo-controlled trial. J Sex Med 2008; 5(2): 476–484.

23. Montorsi F, Brock G, Lee J et al. Effect of nightly versus on-demand vardenafil on recovery of erectile function in men following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. Euro Urol 2008; 54(4): 924–931.

24. Pace G, Del Rosso A, Vicentini C. Penile rehabilitation therapy following radical prostatectomy. Disabil Rehabil 2010; 32(14): 1204–1208.

25. Lee DJ, Cheetham P, Badani KK. Penile rehabilitation protocol after robot-assisted radical prostatectomy: assessment of compliance with phosphodiesterase type 5 inhibitor therapy and effect on early potency. BJU Int 2010; 105(3): 382–388.

26. Montague DK, Barada JH, Belder AM et al. Clinical guidelines panel on erectile dysfunction: summary report on the treatment of organic erectile dysfunction. The American Urological Association. J Urol 1996; 156(6): 2007–2011.

27. Bosshardt RJ, Farwerk R, Sikora R et al. Objective measurement of the effectiveness, therapeutic success and dynamic mechanisms of the vacuum device. Br J Urol 1995; 75(6): 786–791.

28. Yuan J, Hoang AN, Romero CA et al. Vacuum therapy in erectile dysfunction–science and clinical evidence. Int J Impot Res 2010; 22(4): 221–229.

29. Dalkin BL, Christopher BA. Preservation of penile length after radical prostatectomy: early intervention with a vacuum erection device. Int J Impot Res 2007; 19(5): 501–504.

30. Köhler TS, Pedro R, Hendlin K et al. A pilot study on the early use of the vacuum erection device after radical retropubic prostatectomy. BJU Int 2007; 100(4): 858–862.

31. Yuan J, Westney OL, Wang R. Design and application of a new rat-specific vacuum erectile device for penile rehabilitation research. J Sex Med 2009; 6(12): 3247–3253.

32. Raina R, Agarwal A, Ausmundson S et al. Early use of vacuum constriction device following radical prostatectomy facilitates early sexual activity and potentially earlier return of erectile function. Int J Impot Res 2006; 18(1): 77–81.

33. Raina R, Pahlajani G, Agarwal A et al. Long-term potency after early use of a vacuum erection device following radical prostatectomy. BJU Int 2010; 106(11): 1719–1722.

34. Alexandre B, Lemaire A, Desvaux P et al. Intracavernous injections of prostaglandin E1 for erectile dysfunction: patient satisfaction and quality of sex life on long-term treatment. J Sex Med 2007; 4(2): 426–431.

35. Baniel J, Israilov S, Segenreich E et al. Comparative evaluation of treatments for erectile dysfunction in patients with prostate cancer after radical retropubic prostatectomy. BJU Int 2001; 88(1): 58–62.

36. Montorsi F, Guazzoni G, Strambi LF et al. Recovery of spontaneous erectile function after nerve-sparing radical retropubic prostatectomy with and without early intracavernous injections of alprostadil: results of a prospective, randomized trial. J Urol 1997; 158(4): 1408–1410.

37. Mulhall J, Land S, Parker M et al. The use of an erectogenic pharmacotherapy regimen following radical prostatectomy improves recovery of spontaneous erectile function. J Sex Med 2005; 2(4): 532–540.

38. Nandipati K, Raina R, Agarwal A et al. Early combination therapy: intracavernosal injections and sildenafil following radical prostatectomy increases sexual activity and the return of natural erections. Int J Impot Res 2006; 18(5): 446–451.

39. Raina R, Pahlajani G, Agarwal A et al. The early use of transurethral alprostadil after radical prostatectomy potentially facilitates an earlier return of erectile function and successful sexual activity. BJU Int 2007; 100(6): 1317–1321.

40. McCullough AR, Hellstrom WG, Wang R et al. Recovery of erectile function after nerve sparing radical prostatectomy and penile rehabilitation with nightly intraurethral alprostadil versus sildenafil citrate. J Urol 2010; 183(6): 2451–2456.