Korekce pánevního prolapsu pomocí augmentace s užitím síťky ze syntetického materiálu

Souhrn

Klíčová slova:
POP, rekonstrukce, augmentace, syntetická síťka, vložení štěpu

Nejnovější studie uvádí, že incidence prolapsu pánevních orgánů (POP) a dalších poruch svaloviny pánevního dna se po­stupně zvyšuje. Autoři retrospektivní studie zahrnující členky společnosti Kaiser Permanente Northwest (Portland, OR, USA), které podstoupily operační léčbu prolapsu nebo inkontinence v roce 1995, odhadují, že ženy mají v průběhu celého života (do věku 80 let) 11,1% riziko, že budou muset podstoupit (alespoň) jeden operační výkon pro léčbu prolapsu nebo inkontinence. Dále odhadují, že každý rok bude v USA provedeno více než 250 000 operačních rekonstrukcí prolapsu pánev­ních orgánů [11]. Téměř ve 30 % případů je nutné výkon opakovat – spolu s každým dalším výkonem se interval mezi rekonstrukčními operacemi zkracuje. Tyto vý­sledky jsou významné s přihlédnutím ke skutečnosti, že v letech 2010–2050 lze v USA očekávat zvýšení populace žen ve věku ≥ 65 let ze 14,8 % na 22,6 % [2]. Lze tedy předpokládat, že v roce 2050 populace žen ve věku ≥ 65 let přesáhne 48 mil. Vzhledem ke stárnutí populace a vzhledem k tomu, že velký počet žen každý rok podstoupí operační korekci POP, je žádoucí provádět výkony, které budou dosahovat optimálního výsledku při mini­málním výskytu komplikací. Míra recidivy při užívání současných technik je vysoká, což jasně nasvědčuje tomu, že tradiční metody užívané při korekci POP (s užitím přirozené tkáně), jsou v řadě případů nedostačující [1,3–6].

Vzhledem k omezeným vlastnostem přirozené tkáně se doplnění tradičních technik plikace o implantaci štěpu (interposition graft) jeví jako lákavá volba. Byla popsána celá řada technik s užitím alograftů, xenograftů a syntetických mate­riálů [7–11], v otázce nejvhodnějšího materiálu či techniky však dosud nebylo dosaženo konsenzu. Obrovské množství komerčně dostupných souprav pro korekci prolapsu, jež se objevilo na trhu v posledních několika letech, vedlo ke vzniku nových metod pro implantaci štěpu a dále znepřehlednilo již tak nepřehledné množ­ství informací. Cílem tohoto článku je hodnocení výsledků současně dostupných chirurgických technik pro korekci prolapsu a s nimi spojených komplikací. Autoři se zaměřují zejména na techniky implantace syntetické síťky vaginálním cestou.

ANATOMIE PÁNVE

Prolaps předního kompartmentu (cysto­kéla) vzniká v důsledku oslabení pánev­ního dna tvořeného levatorem a herniace močo­vého měchýře a uretry skrze vaginu [12]. Vaginální část této fascie je označo­vána jako pubocervikální fascie a dále se dělí na perivezikální fascii (na úrovni báze močo­vého měchýře) a periuretrální fascii (na úrovni hrdla močového měchýře). Obě fascie se spo­jují laterálně v místě ústí do arcus ten­di­neus fascie pelvis (ATFP), jež představuje místo ukotvení těchto struktur ve stěně pánve.

Při hodnocení vaginální podpory kranio- -kaudálně, ligamenta cardinale ukotvují horní část vaginy a čípek ke stěně pánve (I. etáž) [13]. Ve střední části vaginy se ve­zikopánevní ligamentum rozšiřuje z ATFP a podpírá bázi močového měchýře a přední poševní stěnu (II. etáž), zatímco zadní poševní stěna je připevněna laterálně k fascii překrývající m. levator ani. V přední části pochvy vychází III. etáž z uretro­-­pá­nevních ligament, jež poskytují podporu močové trubice od uretrálního meatu až po hrdlo močového měchýře. Defekt v předním kompartmentu tak může vést k narušení podpory močové trubice nebo močového měchýře. Narušení podpory močové trubice může způsobovat hypermobilitu močové trubice i bez současného výskytu cystokély. Cystokéla se dělí na zá­kladě lokalizace defektu na cystokélu s centrálním fasciálním defektem, laterálním fasciálním defektem nebo kombinaci obou defektů. Cystokéla s centrálním fasciálním defektem vzniká v důsledku osla­bení pubocervikální fascie při současném intaktním laterálním připojení veziko­pánev­ního ligamenta k ATFP. Cystokéla s laterálním fasciálním defektem vzniká v důsledku intaktní pubocervikální fascie a narušení připojení vezikopánevního ligamenta k ATFP na jedné ze dvou stran vaginy. Cystokéla s centrálním defektem je často spojena s narušením podpory v I. etáži v ligamentum cardinale a může se vyskytovat současně s enterokélou. Nejčastější formu představuje kombinovaná cystokéla s centrálním a laterálním defektem.

V zadním kompartmentu je pochva oddělena od rekta rektovaginálním sep­tem a podobně jako pubocervikální fascie v předním kompartmentu septum probíhá lichoběžně s úzkým koncem lokalizovaným distálně [14]. Rektovaginální septum se napojuje distálně na urogenitální diafragma a proximální část perinea (III. etáž). Septum je připojeno laterálně k arcus tendineus fasciae rectovaginalis v distální třetině vaginy a k ATFP v proxi­mál­ních dvou třetinách [13,15]. Proxi­málně se septum spojuje s uretrosakrál­ními ligamenty laterálně a s pericervikálním prstencem centrálně. Stejně jako v předním kompartmentu se defekt v rektovaginálním septu (rektokéla) v zadním kompartmentu dělí na centrální a laterální. Proximální přerušení rektovaginálního septa z uterosakrálního ligamenta může souviset s enterokélou, zatímco defekt distálního připojení k perineu může vést ke vzniku perineokély a oslabení samotného perinea.

VÝSLEDKY STANDARDNÍ KOREKCE PROLAPSU

Stejně jako u ostatních rekonstrukčních technik v pánvi je srovnání jednotlivých vý­sledků obtížné vzhledem k rozmanitosti užitých technik, různých populací pacientů, různých definic úspěšného výsledku a růz­ných indikací pro operaci. Srovnání operač­ních výsledků dále znesnadňuje současné provádění dalších výkonů pro léčbu stresové močové inkontinence (SUI) a prolapsu v dalších kompartmentech, výskyt nepříznivých příhod a komplikací [16]. Publikované výsledky anteriorní kolporafie (přední poševní plastika) jsou tedy značně rozdílné. Beck et al v retrospektivní studii zahrnující více než 500 pacientek zaznamenali recidivu cystokély v 3,3 % případů [17], jiní autoři zaznamenali recidivu v před­ním kompartmentu až u 40 % žen [18,19]. Několik přehledů zahrnujících velký počet pacientek nasvědčuje tomu, že míra anatomické recidivy může být dokonce ještě vyšší [3]. Ačkoli tato problematika nebyla hodnocena v žádné dlouhodobé, prospektivní studii, míra vyléčení onemocnění po korekci předního kompartmentu je poměrně vysoká, při užití tradiční poste­riorní kolporafie (zadní poševní plastika) a lokální korekci > 85 % [20–23]. Opti­mální technika pro korekci rektokély je diskutabilní. Prospektivní srovnání poste­riorní kolporafie (zadní poševní plastiky) a lokální korekce ukazuje, že oba přístupy dosahují srovnatelných výsledků po 12 mě­sících sledování [24]. Nedávný systema­tický přehled publikovaných údajů uka­zuje, že plikace fascie ve střední čáře může dosahovat lepších anatomických i funkčních vý­sledků než lokální korekce fascie [25].

VLOŽENÍ ŠTĚPU

Anatomický úspěch standardní korekce prolapsu spočívá v účinném znovunapojení nebo plikaci vrstev přirozené tkáně. Vzhledem k tomu, že přirozená tkáň je poměrně slabá, doporučuje se vložení štěpu pro podporu nebo náhradu slabé přirozené tkáně. Vložení štěpu umožňuje augmentovat slabou tkáň na druhé etáži v předním i zadním kompartmentu pro­střednictvím obnovy pubocervikálních a rektovaginálních vrstev. Přišitím štěpu k hlavním bodům laterální pánevní stěny (např. komplex levator ani, ATFP a fascia obturator internus) lze korigovat současně centrální i laterální defekt v předním i zadním kompartmentu. Pro korekci apikálního defektu a zlepšení podpory na I. etáži lze štěp připevnit ke komplexu uterosakrálního ligamenta, sakrospinózního liga­menta nebo iliokokcygenózní fascie.

Julian jako první popsal vložení štěpu při korekci defektu předního kompart­mentu, která spočívala v bilaterální sutuře polypropylenové síťky (Marlex, C.R. Bard Inc, Murray Hill, NJ, USA) k fascii m. obturator/ /levator [11]. Po dvou letech sledování zaznamenali autoři 0% míru recidivy. Několik autorů uvádí retrospektivní vý­sledky korekce předního kompartmentu s užitím nejrůznějších materiálů (alo-grafty, xenografty a syntetické materiály) [7,26–30]. V nedávné době publikovaná randomizovaná kontrolovaná studie srov­ná­vající standardní přední kolporafii a ko­rekci s užitím štěpu z perikardu hovězího dobytka uvádí po jednom i dvou letech sledování srovnatelné výsledky [8]. U obou skupin bylo rovněž zaznamenáno zlepšení skóre v doménách QoL (při užití validovaných instrumentů). Interpozice štěpu do zadního kompartmentu byla poprvé popsána v roce 1981 a (stejně jako tomu je u technik v předním kompartmentu) při ní byly vyzkoušeny nejrůznější biologické i syntetické materiály [31–37]. Navzdory rozdílným definicím úspěšnosti léčby se krátkodobá míra vyléčení pacientů po korekci s užitím graftu blíží 90 %, při dlou­ho­dobém sledování pacientů (jimž byl implantován štěp z biologického mate­riálu) se však tato míra snižuje. Paraiso et al prospektivně prokázali, že implantace biologického štěpu nemusí nutně vést ke zlepšení anatomických výsledků běžné zadní kolporafie nebo lokální korekce [24]. Po jednom roce byla u žen, které podstoupily augmentaci s užitím sliznice z tenkého střeva prasete, zaznamenána významně vyšší míra selhání než u pacientek, které podstoupily samotnou lokální korekci nebo zadní kolporafii.

V nedávné době provedené meta-­ana­lýze se autoři pokouší shrnout účinnost a bezpečnost vkládání štěpu při korekci vaginálního prolapsu [38]. Krátkodobé údaje ukazují, že v rámci korekce předního kompartmentu jakýkoli typ interpozice štěpu významně snižuje objektivní míru recidivy ve srovnání se standardní kolporafií. Při užití nevstřebatelné syntetické síťky byla zaznamenána významně nižší míra objektivní recidivy prolapsu než při užití vstřebatelné syntetické síťky a štěpu z biologického materiálu, ale na druhou stranu rovněž častější eroze/extruze síťky než při užití vstřebatelného a biologického materiálu. Data z jiného systematického přehledu publikací, které hodnotí užití graftu při korekčních operacích v zadním a apikálním kompartmentu, a užití biolo­gického nebo syntetického vstřebatelného graftu při korekčních operacích v předním kompartmentu nemají dostatečnou sílu na to, aby prokázaly účinnost těchto technik [39]. Podobné studie poukazují na nedostatek kvalitních randomizovaných studií, které by srovnávaly výsledky a komplikace standardních korekčních operací prolapsu a technik s vkládáním štěpu.

UŽITÍ SYNTETICKÉ SÍŤKY PŘI KOREKCI PROLAPSU

Publikace zabývající se technikami implantace pubovaginálního slingu uvádí řadu důkazů o nepředvídatelné povaze biolo­gických preparátů užívaných při korekci SUI [40]. U řady alograftů ze zemřelých pacientů může dojít v průběhu času k degradaci materiálu, u xenograftů může dojít k zapouzdření, případně mohou vyvo­lat závažnou zánětlivou reakci vedoucí k extruzi graftu. Polymery se využívají v rámci sligových technik již od 50. let mi­nulého století, při korekci herniace stěny břišní dokonce ještě mnohem déle [41]. Atraktivní vlastností všech syntetických síťek je jejich odolnost a trvanlivost, přesto se však jednotlivé druhy liší typem užitého vlákna a velikostí pórů (tab. 1) [42].

Síťky mohou být tkané nebo pletené a mohou se významně lišit svou tuhostí a hmotností. Síťky mohou být impregnované nejrůznějšími látkami nebo potaženy filmem (např. antibiotiky nebo kolagenem), což může mít dopad na profil biokompatibility [41]. Díky všem výše popsaným faktorům je každý typ síťky specifický a každý z faktorů může mít významný vliv na schopnost síťky poskytovat dlouhodo­bou podporu při rekonstrukci pánevního dna.

Bohaté zkušenosti s prováděním slingových operací v oblasti střední uretry (MUS) prokazují, že nejpříznivější profil biokompatibility ze všech v současné době užívaných syntetických materiálů vykazuje makroporézní, monofilamentózní, propyle­nová síťka. Absence mezer umožňuje za­růs­tání nativního kolagenu a póry mají do­statečnou velikost, aby umožňovaly prů­nik makrofágů a dalších imunitních mediátorů.

Ovšem i nejvíce biokompatibilní synte­tické materiály mohou v průběhu jednoho roku po implantaci vyvolat potenciálně přetrvávající reakci mastocytů nebo vznik granulomu [43].

ANATOMIE KOMERČNĚ DOSTUPNÝCH SETŮ K REKONSTRUKCI PROLAPSU

Vývoj komerčních setů pro korekci pro­lapsu pánevních orgánů lze připisovat ně­kolika faktorům. Zaprvé – proměnlivá míra úspěšnosti standardních rekonstrukčních technik podporuje zájem o techniky s implantací štěpu. Zadruhé – účinnost MUS zvyšuje důvěru v tzv. „minimálně invazivní“ techniky rekonstrukce prolapsu pánevních orgánů. Díky standardizované technice, užívání jasných orientačních anatomic­kých bodů a „all-inclusive“ setům otevřela MUS přístup k provádění slingových technik většímu počtu lékařů. Benefit snadné, reprodukovatelné a účinné rekonstrukce apikálního prolapsu vaginální cestou vzbu­dil o tyto komerční sety další zájem.

V roce 2001 byla představena poste­riorní intravaginální slingplastika (IVS, Tyco Healthcare Group, Norwalk, CT, USA), jež představuje první sadu umožňující dosáhnout podpory I. etáže tunelizací nylonové pásky skrze ischiorektální fossa do incize v posteriorním vaginálním fornix [44].

Tunel vystupuje skrze m. iliococcygeus a páska je suturou připevněna k poševní klenbě. Při nahrazení nylonu multifilamentózní polypropylenovou páskou se riziko recidivy prolapsu po 4,5 letech sledování pohybuje kolem 6 % [44]. U 5,3 % pacientek došlo k extruzi síťky a ve dvou případech k perforaci rekta. Další studie uvádí (při sledování 12 měsíců) > 90% úspěšnost při korekci apikálního prolapsu [45,46]. Nenovější přehledy však bohužel uvádí výskyt velmi nepříznivých vedlejších účinků při užívání IVS: retropubický absces, vezikovaginální píštěl, dyschezie, dyspareunie, gluteovaginální píštěl, rektovaginální píštěl a vznik sinu v oblasti od pánve směrem k dolní části stehen [47–50]. K extruzi pásky došlo téměř u 20 % pa­cientek a u 25 % pacientek bylo nutné provedení opakovaného výkonu [51–53]. Tyto komplikace jsou připisovány kombinaci užití multifilamentózní síťky a para­rek­tálního přístupu [37].

Jako první souprava pro léčbu vaginálního prolapsu byl v roce 2004 v USA představen set Apogee™/Perigee™ (American Medical Systems Inc, Minnetonka, MN, USA). Kromě tohoto setu se na trhu ob­jevilo několik dalších souprav od komerč­ních výrobců (tab. 2). Všechny v současné době dostupné soupravy jsou vytvořeny z monofilamentózního polypropylenu, síťky se však mohou lišit celou řadou vlastností (tab. 3). Dosud nebyla zkoumána souvislost mezi větší tvrdostí síťky a rizikem vzniku vaginální extruze, tužší formy polypropylenu (např. Marlex) jsou však i navzdory monofilamentóznímu makroporéznímu povrchu hůře snášeny [41]. Rovněž nebyla zkoumána spojitost mezi hmotností, tloušťkou a celkovou velikostí síťky a rizikem eroze či extruze.

Při implantaci síťky do předního kompartmentu jsou perkutánně (skrze kůži překrývající ústí obturátoru) zavedeny dva sety trokarů do vaginální incize. Trokary umístěné superiorně vystupují v blízkosti hrdla močového měchýře, zatímco trokary umístěné inferiorně vystupují podél bílé linie v blízkosti spina ischiadica. Okraje síťky jsou připevněny k trokarům a protaženy kůží tak, aby síťka zmenšila přední kompartment bez tahu. Při zavádění síťky posteriorním přístupem je trokar zaveden bilaterální perianální incizí a vystupuje v blízkosti spina ischiadica. Okraje síťky jsou připevněny k trokaru a proximální strana síťky je vytažena do pozice bez tahu. Ačkoli tyto soupravy umožňují zlep­šení podpory na II. etáži, nemusí umožňovat současnou korekci defektů v apexu vaginy (na I. etáži). Soupravy poslední ge­nerace umožňují připevnit okraje síťky do oblasti apexu pomocí preparace pod přímou vizuální kontrolou. Při implantaci soupravy Pinnacle^® (Boston Scientific Cor­po­ration, Natick, MA, USA) pomocí ante­riorního přístupu lze k připevnění okrajů síťky ke každému ze sakrospinózních ligament a arcus tendineus vedle obou spina ischiadica užít zařízení Capio™ (Boston Scientific Corporation) (které je součástí tohoto setu). Podobně i sada Elevate™ (American Medical Systems Inc) obsahuje samodržicí polypropylenové závěsy, jež umožňují připevnit okraje síťky k sakro­spinóznímu ligamentu prostřednictvím je­diné posteriorní incize. Po zajištění okrajů lze síťku zastřihnout a přišít distálně, abychom zajistili hladký povrch bez tahu.

VÝSLEDKY OPERAČNÍ KOREKCE PROLAPSU S UŽITÍM SPECIÁLNÍCH SETŮ

Jak již bylo uvedeno, publikované studie uvádí nejrůznější kategorie výsledků. Ana­tomická úspěšnost je často definována jako minimální nebo žádná recidiva v kompartmentu, v němž byla provedena rekonstrukce. Pro klasifikaci lze užít systém Baden-Walker Halfway Scoring System nebo Pelvic Organ Prolapse Quantifi­cation. Dále lze hodnotit funkční výsledek, tzn. úlevu symptomů spojených s pá­nevním tlakem a eliminaci dysfunkce (eliminace symptomů souvisejících s polohou, symptomy související s plnicí fází, obstrukční symptomy). Úspěch léčby lze rovněž hodnotit na základě signifikantního zlepšení QoL skóre. Je třeba zdůraznit, že anatomická úspěšnost léčby (objektivní) nemusí vždy odpovídat funkční úspěšnosti (subjektivní) a naopak. V případě trvalé úspěšnosti léčby v daném kompartmentu však může dojít k recidivě v ostatních kompartmentech. Barber et al prokázali rozdíl v uváděné míře úspěšnosti v nedávném hodnocení 322 žen zařazených do studie CARE (Colpopexy and Urinary Reduction Efforts) [55]. Autoři hodnotili 18 různých definic pro úspěšnou léčbu a zjistili, že míra úspěšnosti se liší na základě užité definice (19–97 %). Nejmenší úspěšnost byla zaznamenána v případě, že byla „úspěšnost operace“ definována jako veškerá anatomická podpora proximálně k hymen (19–58 %), při definici „úspěš­nosti operace“ jako absence prolapsu za hymen byla léčba účinná u přibližně 94 % pacientek.

Subjektivní pocit vyléčení (absence symptomů spojených s vyklenutím pro­lapsu) uvedlo 92 % pacientek, u 97 % pacientek nebylo nutné výkon opakovat. Absence symptomů spojených s vykle­nu­tím prolapsu po operaci se významně pro­mítla v pacientčině hodnocení celkového zlepšení, zatímco samotná anatomická úspěšnost operace nikoli.

V databázi MEDLINE jsme vyhledali všechny publikace popisující výsledky a výskyt komplikací operace prolapsu s užitím komerčních sad. Přehled výsledků je shrnut do tab. 4 [56–66]. Do přehledu jsme zařadili vždy pouze nejnovější vý­sledky dané skupiny autorů.

KOMPLIKACE SPOJENÉ S OPERAČNÍ KOREKCÍ PROLAPSU S UŽITÍM SPECIÁLNÍCH SETŮ

S komplikacemi v podobě krvácení a poranění pánevních orgánů se setká­váme při jakémkoli typu korekce prolapsu. Implantace syntetických materiálů (a ze­jména užívání speciálních setů) je spojena s výskytem dalších specifických kom­plikací. V nedávné době provedená meta­analýza > 70 studií a kazuistik hodnotí míru výskytu a spektrum komplikací spojených s implantací graftu [39]. Tyto kom­plikace zahrnovaly krvácení (0–3 %), po­ra­nění viscerálních orgánů (1–4 %), infekci močových cest (0–19 %), extruzi graftu (0–30 %) a vznik píštěle (1 %). Pro hodnocení výskytu dyspareunie, sexuální dysfunkce, mikční dysfunkce a dysfunkce defekace nebylo k dispozici dostatečné množství údajů. Komplikace spojené s tímto typem rekonstrukce prolapsu lze rozdělit do následujících kategorií: per-ope­rační (např. poranění viscerálních orgánů nebo neurovaskulárních struktur spojené se zaváděním síťky), krátkodobé (např. vaginální extruze, špatné hojení) a dlou­hodobé (např. bolestivé syndromy a dyspareunie). Přehled výskytu komplikací v jednotlivých studiích je uveden v tab. 5 [56–59]. Dyspareunii a léčbě komplikací je věnována další část článku.

Vzhledem k rozšiřujícímu se užívání syntetických materiálů v rámci léčby pánevního prolapsu varují nejrůznější autoři před výskytem ojedinělých kompli­kací. Studie French National Authority for Health publikovaná v listopadu roku 2006 uvádí, že užívání síťky v rámci transvaginální rekonstrukce prolapsu pá­nev­ních orgánů je vhodné omezit pouze na klinický výzkum [70]. Skupina Systematic Review Group společnosti Society of Gyne­cologic Surgeons dospěla k závěru, že implantace nevstřebatelného syntetic­kého štěpu může zlepšovat anatomické výsledky rekonstrukce přední poševní stěny, ovšem za cenu dalších rizik [71]. Autoři doporučují tato rizika zvážit před volbou léčby u pacientek, u nichž je indiko-vána implantace štěpu vaginální cestou. V říjnu roku 2008 uveřejnil varování i americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) [72]. Na základě více než 1 000 zpráv o výskytu komplikací u pa­cien­tek po implantaci síťky (celkem od devíti různých výrobců) v rámci léčby POP a SUI, FDA doporučuje následující kroky:

• pro každou techniku implantace je nutné podstoupit specializovaný trénink
• informovat pacientku o skutečnosti, že implantace síťky je trvalá a že v někte­rých případech může být z důvodu vý­skytu komplikací nutné výkon opakovat
• poskytnout pacientce kopii informacío implantátu od výrobce (pakliže je to možné)

DYSPAREUNIE A PÁNEVNÍ BOLEST

Na vzniku pánevní bolesti a dyspareunie po rekonstrukční operaci prolapsu se podílí celá řada faktorů, významná role je připisována nedostatečnosti estrogenu, zkrácení vaginy a zúžení v důsledku předchozí operace. Předpokládá se, že míra výskytu dyspareunie po neaugmentované korekci prolapsu (a operaci zadního kompartmentu zvláště) se může blížit až 40 % [73], což je více než uváděných 10–13 % po korekci prolapsu s augmentací [61,74, 75]. Vzhledem k tomu, že při jednom výkonu se často provádí rekonstrukce několika míst prolapsu současně, může být obtížné správně stanovit problémový kompartment [37].

Míra výskytu dyspareunie u pacientek, které podstoupily rekonstrukci prolapsu s užitím speciálního setu, se v nejrůz­něj­ších publikacích liší. Nguyen a Burchette uvádí, že incidence de novo dyspareunie se u žen randomizovaných k přední po­ševní plastice nebo rekonstrukci s užitím setu Perigree významně neliší [56]. Podobně ani Gauruder-Burmester et al nezaznamenali jediný případ de novo dyspareunie u 120 žen, které podstoupily re­kon­strukci prolapsu s užitím setu Perigree/ /Apogee [59]. Nordic Transvaginal Mesh Group hodnotí sexuální funkci pomocí zkrácené verze dotazníku POP/UISQ-12 (Pelvic Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire-12 [76]. Pacientky uvádí po rekonstrukční operaci výrazně horší skóre v doménách celkové sexuální funkce – toto zhoršení je srovnatelné při užití anteriorního, posteriorního i kombinovaného přístupu. Rovněž bylo zaznamenáno celkové zhoršení všech symptomů v behaviorálně-emocionální doméně a doméně týkající se partnera pacientky. Naopak zlepšení bylo zaznamenáno v doméně fyzické funkce. Po výkonu pa­cientky neuvádí ani zlepšení ani vý-­znamné zhoršení (a zvýšení incidence) dyspareunie.

Dalším významným faktorem, který je nutné zvážit u pacientek trpících dyspareunií, je možnost kontrakce síťky [37]. Transvaginální ultrazvukové vyšetření pro­kázalo retrakci rozměrů polypropylenové síťky na 66 % její původní velikosti [59]. Byla zaznamenána jak podélná kontrakce, tak kontrakce v šířce síťky, což nasvědčuje tomu, že mohlo dojít k deformaci celkové délky a obvodu vaginy. Vzhledem k tomu, že není jasné, zda tato kontrakce může ovlivňovat koitus a vznik dyspareunie, je nutné se na tuto problematiku dále zaměřit. Podrobnější studium vlastností implantátu, jako je jeho hmotnost, elasti­cita a flexibilita mohou pomoci minimalizovat vznik těchto komplikací.

Před indikací korekční operace je rovněž vhodné posoudit současný výskyt pánevního prolapsu a dalších poruch pánevního dna (kromě čistě kauzální souvislosti). V nedávné době publikovaný ko­mentář editora uvádí hypotézu, že pánevní bolest (před operací) může souviset s vý­znamnou hypertonicitou svaloviny pánev­ního dna a/nebo bolestí myofasciálního původu. Tuto možnost je nutné zvážit u pacientek s absencí prolapsu v introitu nebo za ním [77]. Butrick v této souvislosti uvádí, že ukotvení síťky do hypertonické a spastické svaloviny může jen zhoršit již přítomnou dyspareunii. Tato skutečnost jen podtrhuje význam pečlivé volby pacientek pro korekci prolapsu pomocí techniky s implantací síťky a potřebu podrobného informování pacientky.

ŘEŠENÍ A LÉČBA KOMPLIKACÍ

Obecné informace

Abychom mohli minimalizovat výskyt komplikací, je nutné dobře porozumět všem faktorům týkajícím se pacientky, implan­tátu i operační techniky. Na konferenci IUGA (International Urogynecological Asso­ciation), která se konala v roce 2005, bylo doporučeno několik faktorů, které mohou sloužit jako kontraindikace pro implantaci štěpu [78]. Členové panelu se domnívají, že ozařování pánve, závažná atrofie v močopohlavním systému, užívání imunosupresiv, aktivní infekce a přítomnost komorbidit (např. špatně kontrolovaný diabetes, morbidní obezita a těžké kuřáctví) mohou představovat relativní kontra-­indi­kace pro užívání biomateriálu při rekonstrukčních technikách svaloviny pá­nev­ního dna. Další autoři rovněž zdůraz­ňují význam správné volby pacientek. Moore a Miklos uvádí, že implantace síťky není nejvhodnější modalitou u mladých žen s primárním prolapsem [79]. To předsta­vuje dilema, neboť ženy, které mohou mít největší benefit z implantace síťky, mohou mít rovněž nejvyšší riziko vzniku kom­plikací v důsledku hypoestrogenizmu, komorbidit a horší kvality tkáně. Nelze tedy více zdůraznit význam získání podrobného informovaného souhlasu a informování pacientky o rizicích a benefitech léčby.

Většina síťek užívaných při korekci prolapsu se v současné době vyrábí z monofi­lamentózního, makroporézního polypropylenu, hmotnost, flexibilita a tkanina síťky se však u různých produktů mohou lišit. Jak uvádí IUGA, dosud nebyla vytvořena žádná vhodná klasifikace materiálu v současné době užívaného při rekonstrukčních operacích pánve, každou ze síťek je nutné hodnotit individuálně [78].

Volba operační techniky hraje významnou roli v rámci prevence komplikací. Zkušenosti s operací svaloviny pánevního dna mají nesmírný význam – pakliže ope­ratér umí zvolit adekvátní vrstvu prepa­race a disponuje precizní znalostí o zá­kladních orientačních bodech v pánvi, může dosahovat konzistentnějších vý­sledků. Moore a Miklos doporučují několik pomocných kroků pro zlepšení techniky implantace síťky a minimalizace výskytu komplikací [79]. Vzhledem k tomu, že existuje pouze minimum důkazů I. úrovně o léčbě komplikací, nejsou tato doporu­čení založena na důkazech, ovšem vychází ze zkušeností operatérů, kteří mají zku­šenosti s nejrůznějšími typy a přístupy korekčních operací v pánvi. Aplikace masti s obsahem estrogenu před léčbou může zlepšit kvalitu tkáně a kvalitní hydro­disekce s použitím hemostatického prepa­rátu může být užitečná pro vytvoření silné vrstvy. Incize do poševní sliznice by měla být minimální s vytvořením tunelu, abychom minimalizovali styčnou plochu incize a síťky. Rovněž další autoři doporučují ne­provádět incizi poševní sliznice do pahýlu vaginy (při anteriorním i posteriorním pří­stupu), abychom se vyhnuli incizi ve tvaru písmene T při současné implantaci síťky a provádění hysterektomie [69]. Silnější vrstva preparace do skutečně vezikovaginálního a rektovaginálního prostoru pomůže překrýt síťku a pečlivá hemostáza snižuje pravděpodobnost vzniku hema­tomu a natržení incize. Síťka by měla být umístěna rovně, bez boulí nebo nadměr­ného tahu. Před uzavřením by mělo být excidováno pouze minimum (nebo žádný) poševního epitelu vzhledem k tomu, že může dojít k jeho retrakci o 10–15 %. Incizi lze uzavřít pomocí jednotlivých stehů s přihlédnutím k tomu, abychom předešli strangulaci tkáně. K lepšímu hojení rány může přispívat aplikace krému s obsahem estrogenu.

ŘEŠENÍ EXTRUZE A EROZE

Moore a Miklos uvádí několik doporučení (vycházejících ze zkušeností), jak postupovat v případě, že dojde k extruzi vaginální síťky [79]. Přestože může být zasažena celá síťka (protože leží v jedné vrstvě), autoři se domnívají, že není nutné od­stra­ňovat celý implantát (pakliže je užit monofilamentózní materiál). Malou extruzi síťky o průměru < 1 cm ve střední části pochvy lze léčit aplikací masti s estroge­nem, kterou pacientka aplikuje po dobu jednoho měsíce, a masti obsahující anti­biotika (clindamycin nebo metronidazol) po dobu jednoho týdne. V případě, že velikost extruze přesahuje 1 cm v průměru nebo nelze dosáhnout reepitalizace po­mocí konzervativní léčby, lze provést debridement v lokální anestezii s excizí síťky. Po excizi síťky je vhodné okraje incize pochvy oživit, podminovat a uzavřít pomocí vstřebatelných, přerušovaných stehů. Pakliže se síťka nalézá laterálně přes vaginální sulcus nebo pakliže došlo k extruzi jednoho ze zaváděcích okrajů síťky, je nutné provedení formální debridement. Toto řešení je nutné rovněž v případě, že došlo k rozsáhlé extruzi, zvrásnění v důsledku vyboulení síťky nebo vzniku poševní striktury. Moore a Miklos uvádí, že jestliže partner pacientky poci­ťuje bolest v penisu během koitu nebo v případě pálení v pochvě, nebude prav­dě­podobně pouhá aplikace estrogenové masti a zastřižení síťky účinné. Někdy může excize rozsáhlé extruze zabránit přiblížení okrajů epitelu. V takovém případě mohou být okraje sliznice připevněny ke tkáni a incize se zhojí sekundární reepitelizací.

I po excizi síťky může dojít k opakované extruzi, která vyžaduje provedení rozsáhlejší excize.

Ačkoli skutečný mechanizmus vzniku eroze je předmětem debaty, většina ope­ratérů se domnívá, že eroze vzniká v dů­sledku preparace v nesprávné vrstvě, jež se příliš přibližuje k poškozenému orgánu nebo v důsledku nerozpoznaného pora­nění. Erozi do pánevních útrob je nutné léčit jako píštěl. Erozi močového měchýře lze řešit pomocí abdominálního nebo vaginálního přístupu v závislosti na zkušenosti operatéra. Korekce spočívá v excizi všech komponentů síťky a uzavření pomocí postupně vstřebatelné sutury bez tahu (v několika vrstvách). Riziko recidivy lze minimalizovat užitím štěpu z omenta, peritonea nebo laloku na stopce. Klíčovou roli hraje derivace moči prostřednictvím suprapubického nebo uretrálního katétru, který je zaveden po dobu minimálně dvou týdnů. Stejná pravidla platí pro erozi mo­čové trubice, eroze střeva může vyžadovat další konzultaci chirurga a případnou derivaci stolice.

Léčba dyspareunie

Jak již bylo zmíněno, minimalizace před­operačních rizikových faktorů pro vznik dyspareunie má zásadní význam pro prevenci jejího vzniku po výkonu. Moore a Miklos navrhují, že eliminace plikace rektovaginálního septa ve střední čáře a levatoru během rekonstrukce teoreticky působí menší tah na svalovinu pánevního dna, a je tedy spojena s menším rizikem vzniku dyspareunie [79]. Konzervativní metody léčby zahrnují posilování svaloviny pánevního dna, biofeedback, užívání proti­zánětlivých agens, suplementaci estrogenu a injekce do místa dráždivých bodů.

Operační řešení zahrnuje uvolnění tahu síťky a excizi případného vyboulení zejména v oblasti apexu. Moore a Miklos se domnívají, že excize celého implantátu není nutná a že i po jeho odstranění je užitečné pokračovat v posilování pánev­ního dna. Vzhledem k tomu, že časem může dojít k určité kontrakci implantátu, není dlouhodobý efekt implantace síťky na koitus a vznik dyspareunie znám.

ZÁVĚR

Volba optimální techniky pro korekci prolapsu je často náročný úkol i pro nejzku­šenějšího operatéra. Při běžné lokální rekonstrukci se obvykla užívá oslabená poševní tkáň, tato technika však dosahuje nekonzistentních anatomických výsledků. Při užívání přirozené tkáně však není nutné zavádět do pánve cizorodý materiál, což je spojeno s rizikem extruze nebo eroze.

Korekce prolapsu pomocí augmentace s vložením štěpu umožňuje posílit osla­benou tkáň, a pravděpodobně tedy snižuje riziko anatomické recidivy. Tato technika však dosahuje proměnlivých výsledků a může být spojena (v závislosti na použi­tém materiálu) s extruzí nebo zarůstáním graftu.

Na základě celosvětového rozšíření MUS se jako nejvhodnější syntetický materiál pro tuto techniku jeví monofilamentózní, makroporézní polypropylenová síťka. Nejnovější sady pro korekci prolapsu využívají minimálně invazivní povahu MUS. Ačkoli se stále častěji objevují studie uvádějící dobré výsledky korekce prolapsu s užitím komerčních setů, výsledky je třeba interpretovat obezřetně. Stále ne­jsou k dispozici žádné dlouhodobé vý­sledky a většina údajů vychází z retro-spektivních, nerandomizovaných studií. Definice anatomické úspěšnosti léčby se mezi jednotlivými studiemi liší, informace týkající se funkčních výsledků a výskytu komplikací jsou často neúplné. Byly zaznamenány závažné komplikace související se zaváděním trokarů. Mezi nepříznivé dů­sledky výkonu patří rovněž extruze síťky do vaginy a dyspareunie. Dopad implantace síťky vaginální cestou v dlouhodobém horizontu rovněž není dosud znám.

Ačkoli komerční sady jistě mají svou roli v rámci operačních technik pro léčbu prolapsu, tato role není zatím zcela jedno­značná. Je třeba mít na paměti, že každý produkt má jiné parametry a vlastnosti a že biokompatabilita dané sítky často závisí na zkušenosti operatéra s techni­kami rekonstrukce břišní stěny. Dosud nebylo prokázáno, zda hmotnost síťky a flexibilita ovlivňují anatomický výsledek léčby a výskyt komplikací, nebo nikoli. Adekvátní trénink a precizní znalost ana­tomie pánve má tedy nesmírný význam. Operatér by měl rovněž být schopen řešit případné komplikace, k nimž může do­chá­zet i u nejzkušenějších operatérů. Zásadní roli pro úspěch operace má pečlivá volba pacientů a důkladné informování.

Alex Gomelsky, MD¹
Roger R Dmochowski, MD, FACS²

¹Louisiana State University Health Sciences Center, Shreveport, LA
²Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN, USA
roger.dmochowski@vanderbilt.edu
agomel@lsuhsc.edu