Odborná doporučení v klinické praxi Management srdečního selhání: aktualizovaná doporučení AHA/ACC

Srdeční selhání reprezentuje široké spektrum onemocnění v souvislosti s nedostatečným plněním komor a kontrakcí myokardu. Zatímco incidence srdečního selhání během uplynulých dekád klesala, mortalita srdečního selhání vykazuje naopak vzestupný trend. Společný výbor pro doporučení v klinické praxi AHA/ACC (The American Heart Association/American College of Cardiology) spolu se členy společnosti Heart Failure Society of America zveřejnil nová doporučení zahrnující doporučené postupy léčby pacientů v riziku srdečního selhání se zaměřením na prevenci progrese.

Diagnóza srdečního selhání zahrnuje strukturální postižení srdce spolu s přítomnými nebo předchozími příznaky. Klinické projevy srdečního selhání jsou nespecifické a zahrnují zvýšenou náplň krčních žil, ortopnoi, pocit dušnosti v horizontální poloze a periferní otok končetin. U pacientů se suspektním nebo nově vzniklým srdečním selháním na základě výše popsaných známek má být provedeno klinické vyšetření, EKG, skiagram hrudníku pro vyhodnocení velikosti srdce a městnání v malém plicním oběhu k vyloučení jiných příčin. Je indikováno vyšetření hladiny B-natriuretického peptidu (BNP). Při podezření na srdeční selhání je dále indikováno provedení echokardiogramu srdce, jelikož management léčby se odvíjí od velikosti ejekční frakce levé komory.

Hodnota BNP je nejužitečnějším parametrem při podezření na srdeční selhání z důvodu jeho vysoké negativní prediktivní hodnoty. Ačkoliv je měření N-terminálního fragmentu BNP přesnějším parametrem, užitečné je měřit obě hodnoty. U pacientů se známým srdečním selháním se hodnoty BNP mění v závislosti na stadiu onemocnění, ale nejsou dostatečným vodítkem pro cílovou terapii. Pro vyhodnocení průběhu choroby jsou klesající hodnoty BNP známkou zlepšujícího se klinického stavu.

Stratifikace

Srdeční selhání je klasifikováno podle stadia onemocnění, ejekční frakce (EF) a funkčního stavu myokardu (Obr. 1). Stadia jsou rozhodujícím faktorem pro iniciální léčbu asymptomatických pa­cientů. Management léčby u diagnostikovaného srdečního selhání se opírá o velikost EF a později je upraven podle odpovědi na léčbu.

Stadium

Odborná doporučení AHA/ACC rozlišují čtyři stadia srdečního selhání; první dvě stadia zahrnují pacienty v riziku srdečního selhání a další dvě stadia pa­cienty se srdečním selháním. Stadium je charakterizováno podle symptomů a strukturálního postižení srdce, které reflektují průběh nemoci.

Stadium A je definováno přítomností rizikových faktorů srdečního selhání bez strukturálních změn myokardu a přítomnosti symptomů. Tito pacienti jsou rizikoví z důvodu přítomnosti hypertenze, diabetes mellitus nebo koronárního postižení srdce a ovlivnění těchto faktorů působí preventivně před progresí do stadia srdečního selhání.

Pacienti ve stadiu B (prestadium srdečního selhání) jsou zatíženi strukturálními změnami myokardu a nejsou u nich přítomny symptomy nebo známky selhání. Do tohoto stadia patří pacienti se sníženou ejekční frakcí, vrozeným onemocněním srdce nebo chlopenní vadou srdce, která je hemodynamicky významná.

Pacienti ve stadiu C mají strukturální změny myokardu a předchozí nebo současné symptomy.

Stadium D představuje srdeční selhání refrakterní na cílenou terapii.

Ejekční frakce

Stanovení výše EF LK (ejekční frakce levé komory) je zásadní pro stadia C a D. Terapie je stanovena na základě změn EF  LK.

• EF LK ≥ 50 % je klasifikována jako zachovaná.
• EF LK 41 až 49 % je klasifikována jako mírně snížená. Většina pacientů s tímto rozmezím EF LK dosahuje odlišných hodnot EF při následném hodnocení.
• EF LK ≤ 40 % je klasifikována jako snížená. 
• EF LK stoupající z  ≤ 40 % na ≥ 40 % je klasifikována jako zlepšená.

Funkční stav myokardu

Klasifikační systém NYHA (https://association-nyha-functional-classification-heart-failure) je aplikovatelný pro stadia C a D, jelikož se opírá o funkci myokardu na základě přítomných symptomů. Navzdory subjektivnímu hodnocení, které se mění v průběhu času a které má omezenou výpovědní hodnotu, představuje tato klasifikace nezávislý prediktor mortality.

Management léčby na základě stadií

Stadium A 

Inhibitory sodíko-glukózových kotransportérů (SGLT2) se předepisují pacientům s diabetem nebo se zvýšeným rizikem kardiovaskulární morbidity za účelem snížení rizika hospitalizace díky snížení rizika symptomatického srdečního selhání.

Stadium B

Je plně zacíleno na farmakoterapii podle odborných doporučení s ovlivněním strukturálních změn v srdci.

Několik skupin léků zlepšuje celkovou mortalitu srdečního selhání se sníženou EF nezávisle na přítomnosti symptomů.

Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) představují milník v léčbě pacientů ve stadiu B s cílem snížení progrese do stadia symptomatického srdečního selhání a s cílem snížení mortality.

U pacientů s infarktem myokardu nebo akutním koronárním syndromem v anamnéze a sníženou EF by měl být nasazen kardioselektivní betablokátor (např. biso­prolol, carvedilol, metoprolol sukcinát v SR formě) pro snížení mortality.

Guidelines výslovně doporučují nepoužívat thiazolidindiony (= glitazony, jediný zástupce pioglitazon; pozn. red.) a nedihydropyridinové blokátory kalciového kanálu (např. verapamil, diltiazem; pozn. red.) u jakéhokoli pacienta s LVEF 50 % nebo méně.

Stadia C a D

Klíčovým prvkem v terapii srdečního selhání ve stadiu C je farmakoterapie podle odborných doporučení. Pacienti ve stadiu D vyžadují specializovaný a multi­disciplinární přístup. Léčba se soustřeďuje na pokročilejší terapii ve smyslu transplantace srdce a levostranné srdeční podpory, paliativní nebo hospicovou péči podle pacientova stavu, jeho možností a preferencí.

Léčebná doporučení podle odborné praxe

Symptomatičtí pacienti by měli dostávat kompletní farmakoterapii na základě odborných doporučení (Tab. 1). Ta redukuje celkovou mortalitu o 73 % ve srovnání s nulovou redukcí bez zahájení terapie.

Snížená ejekční frakce (EF LK ≤ 40 %)

Inhibitory renin-angiotenzinu. Duál­ní inhibitory ARB/neprilysinu (ARNI), ACEI a blokátory receptoru AT1 pro angiotenzin II (sartany) účinně snižují mortalitu srdečního selhání, všechny tři kategorie přibližně na stejné úrovni. Duální inhibitory ARB/neprilysinu jsou doporučeny u pacientů se sníženou EF LK a ve třídě NYHA II nebo III ke snížení morbidity a mortality. Pokud je léčba duálním inhibitorem ARB/neprilysinu kontraindikována, může být použit ACEI.

Duální inhibitory ARB/neprilysinu (ARNI) v přímém srovnání převyšují ACEI a jejich zástupce sakubitril/valsartan (Entresto) redukuje úmrtí na KV příhodu a riziko hospitalizace o 20 % ve srovnání s inhibitorem ACE enalaprilem. Iniciální dávka ARNI při dimisi nebo během hospitalizace je bezpečná u symptomatického srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí. Při užití inhibitoru neprilysinu může dojít ke vzniku angioedému. Doporučuje se jeho podání alespoň 36 hodin po poslední dávce ACEI. U pacientů léčených ARNI se set­káváme s častějším výskytem hypotenze než u pacientů léčených duálními inhibitory ARB/neprilysinu (ARNI). Při intoleranci ARNI je ACEI preferován před sartany.

Betablokátory. Ukazuje se, že léčba kardioselektivními betablokátory může snížit riziko úmrtí a kombinované riziko úmrtí nebo hospitalizace u pacientů se srdečním selháním. S léčbou kardioselektivním betablokátorem je možné začít už při úvodní hospitalizaci.

Antagonisté mineralokortikoidního receptoru. Snižují celkovou mortalitu a s jejich benefity se můžeme setkat napříč spektrem různých úrovní snížené ejekční frakce. Mezi MRA zařazujeme spironolakton a eplerenon. Léky ze skupiny MRA by se neměly užívat u pa­cientů s renální insuficiencí a eGFR ≤ 40 ml/min. Léčba by měla být přerušena, pokud se nedaří udržet kalemii na hodnotách 5,5 mmol/l a méně.

Inhibitory SGLT2. Tato kategorie léků je doporučena u srdečního selhání i bez současného výskytu diabetes mellitus, protože snižuje celkovou mortalitu při hodnotě NNT (number needed to treat) 63 během jednoho roku. Inhibitory SGLT2 snižují četnost hospitalizace u srdečního selhání o 31 % u pacientů s diabetes mellitus bez srdečního selhání a o 30 % u pacientů léčených jak na srdeční selhání, tak i na diabetes mellitus. Tato skupina léků zvyšuje riziko genitální infekce, euglykemické ketoacidózy a potřebu úpravy diurézy pro riziko deplece tekutin. Navzdory vysoké ceně těchto léků je vyčíslený farmakoekonomický přínos této léčby hodnocen částkou 60 000–90 000 USD/QALY (quality-adjusted life year).

Ostatní léčiva. Odborná doporučení hovoří také o nasazení isosorbiddinitrátu a hydralazinu u pacientů s NYHA  III nebo IV u Afroameričanů pro zlepšení symptomů a snížení morbidity a mortality. Tuto kombinaci je také možné použít u pacientů, kde nelze nasadit terapii první volby, např. inhibitory ACE. Užívání omega-3 nenasycených mastných kyselin může být doporučeno pacientům pro snížení mortality a rizika hospitalizace. K tomuto doporučení však existuje jen velmi málo klinické evidence ve smyslu medicíny založené na důkazech.

Mírně snížená ejekční frakce (EF LK 41–49 %)

Pacienti s mírně sníženou ejekční frakcí profitují z diuretické terapie při městnání. Post hoc analýzy studií dokazují, že z odborných doporučení mohou benefitovat pacienti s mírně sníženou ejekční frakcí. V jedné studii glifloziny snížily dobu hospitalizace pro srdeční selhání o 29 %. Kardioselektivní betablokátory snižují morbiditu a mortalitu u pacientů s mírně sníženou ejekční frakcí a sinusovým rytmem. Podobně i duální inhibitory ARB/neprilysinu (ARNI), sartany a MRA zlepšují výsledky léčby.

Zachovaná ejekční frakce (EF LK ≥ 50 %)

Srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí představuje asi jednu třetinu všech diagnostikovaných, přesto podle závěrů odborných doporučení cílená léčba nesměřuje ke zlepšení výsledků léčby. Pa­cienti benefitují z diuretické terapie při výskytu retence tekutin. Lepších výsledků je dosaženo rovněž při užívání gliflozinů. Podle jedné ze studií bylo prokázáno mírné zkrácení hospitalizace při podávání spironolaktonu (zástupce MRA).

Zlepšená ejekční frakce (ef lk zlepšena z hodnoty ≤ 40 % na ≥ 40 %)

Jelikož se prognóza srdečního selhání určuje podle hodnoty ejekční frakce, léčba pacientů, u kterých je EF klasifikována jako zlepšená, nemá předem stanovený postup. Jedna ze studií dospěla k závěru, že zlepšená EF by neměla být vodítkem k doporučené terapii. Tato studie prokázala, že vysazení terapie na základě odborných doporučení vedlo k relapsu srdečního selhání ve 40 % případů v následujících šesti měsících.

Nefarmakologická léčba

Klíčovým prvkem léčby srdečního selhání je multidisciplinární přístup, který redukuje celkovou mortalitu, celkový počet hospitalizací a hospitalizací z důvodu srdečního selhání na základě Cochranovy analýzy. Navíc odborná doporučení kladou v úspěšnosti léčby srdečního selhání důraz na několik sociálních faktorů, jako je zdraví, včetně sociální izolace, frailty syndromu a nízké zdravotní gramotnosti.

Kromě cvičení a pravidelné fyzické aktivity se doporučuje zlepšení kvality života. Pacienti by měli omezit denní příjem soli na méně než 2300 mg za den. Toto doporučení se však neopírá o výzkum prováděný u pacientů se srdečním selháním. Životní styl jako faktor ovlivňující výskyt srdečního selhání má omezenou evidenci.

Ovlivnění symptomů

Diuretika užívají pacienti s retencí tekutin ke zlepšení symptomů a k zabránění jejich progrese. Ke snížení rizika minerálové dysbalance by měla být podávána kombinace thiazidových a kličkových diuretik pouze pacientům, u nichž nedochází ke zlepšení stavu při středních nebo vysokých dávkách monoterapie kličkovými diuretiky.

Implantabilní přístroje

S implantabilními přístroji, včetně kardioverter-defibrilátoru (ICD) a srdeční resynchronizační terapie (CRT), mohou pacienti dosáhnout lepších výsledků. ICD snižují celkovou mortalitu při NNT  70 za období jednoho roku u symptomatických pacientů s EF LK  ≤ 35 %, u asymptomatických pacientů s EF LK ≤ 30 %. Nejlepší evidence důkazů je dosaženo u pacientů s neischemickou dilatační kardiomyopatií nebo ischemickou chorobou srdeční asi 40 dní po akutním infarktu myokardu, kteří byli léčeni podle odborných doporučení a jejich očekáváná délka dožití je více než jeden rok. CRT má nejsilnější evidenci u pacientů s redukovanou EF LK ≤ 35 %, kteří mají sinusový rytmus, levý přední hemiblok, rozšířený QRS komplex s příznaky srdečního sel­hání a kteří jsou léčeni podle doporučení. Ve výsledku tak dochází ke snížení počtu úmrtí a počtu hospitalizací pro srdeční selhání.

Hospitalizační léčba

Přístup k léčbě srdečního selhání je ovlivněn zvýšeným plnícím tlakem srdce a následným přetížením srdce a retencí tekutin. Při dodržení léčebného managementu podle odborných doporučení se snižuje riziko úmrtí po dimisi ze zdravotnického zařízení a riziko znovupřijetí k rehospitalizaci ve srovnání s ukončením léčby při přijetí.

Pacienti, kteří doposud nebyli ambulantně léčeni v souladu s odbornými doporučeními nebo je u nich nízká adherence k této léčbě, by měli mít léčbu inicializovanou a dále titrovanou již během hospitalizace. Hospitalizační léčba je zaměřena na diuretickou terapii, která zlepšuje příznaky a snižuje morbiditu. Elevace hodnoty sérového kreatininu až k hodnotě 0,3 mg/dl nepředpovídá horší výsledky u pacientů podstupujících diuretickou terapii. Bazální a bolusové dávky intravenózní diuretické terapie jsou považovány rovněž za bezpečné. Při zahájení léčby srdečního selhání během hospitalizace se pacientům zdvojnásobuje diuretická ambulantní dávka per os a převádí se na i. v. léčbu.

Pacienti přijatí pro dekompenzaci srdečního selhání by měli být zajištěni proti riziku venózní tromboembolizace, péče o ně musí být koordinována a má směřovat k brzké dimisi do domácího prostředí.

Názory a postoje obsažené v tomto článku jsou soukromými názory autorů článku a nepředstavují oficiální názor nebo postoj organizace Uniformed Services University of the Health Sciences, námořnictva USA, ministerstva obrany USA a vlády USA.

Poznámka vydavatele: Protože rodinní lékaři často léčí srdeční selhání v ambulancích a zdravotnických zařízeních, je tato informace důležitá pro naše čtenáře. Jako mnoho dostupných odborných publikací od společného výboru jsou tato doporučení vypracována ze zdrojů s různou kvalitou důkazů a s omezenou adherencí.