Vakcína Apexxnar – volba v prevenci pneumokokových onemocnění

Součástí odborného programu XLII. výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP ve dnech 8.–11. listopadu 2023 v Kongresovém centru Zlín byl i blok o vakcinaci, kterému předsedal místopředseda pro profesní záležitosti SVL ČLS JEP MUDr. Igor Karen, který je zároveň spoluautorem a koordinátorem Doporučeného postupu očkování v ordinaci všeobecného praktického lékaře. Příspěvek o významu očkování proti pneumokokům přednesl prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D., předseda České vakcinologické společnosti ČLS JEP, který zdůraznil přínos 20valentní konjugované vakcíny Apexxnar a její výhody nejen oproti méně valentním konjugovaným vakcínám, ale též oproti vakcínám polysacharidovým. Vakcíny proti pneumokokům lze aplikovat kdykoliv (pneumokok není sezonní), nicméně i tak je u nás v rizikové věkové kategorii 65+ nízká proočkovanost. Je proto důležité zlepšit spolupráci ambulantních spe­cialistů s praktickými lékaři – ambulantní specialisté by měli očkování proti pneumokokům svým rizikovým pacientům též aktivně doporučovat. Konjugovanou 20valentní vakcínu Apexxnar není nutné doplňovat očkováním polysacharidovou 23valentní vakcínou, a znamená tak menší zátěž pro pacienta a lepší compliance. Nedostatečná proočkovanost je problém, který by měl být řešen změnou přístupu k hrazení vakcín.

„Problematika očkování proti pneumokokům v dospělosti, a zejména v seniorském věku je velmi důležitá a významná, protože se v případě pneumokoků nejedná o záležitost pouze sezonní,“ uvedl svůj příspěvek prof. Chlíbek a přikročil k popisu epidemiologické situace, která byla v posledních letech ovlivněna pandemií CO VID- 19. „Po pandemických letech se křivka v roce 2022 dostala do původního stavu, tedy jsme se vrátili do standardní situace, kdy stále máme vysoký výskyt pneumokoků jednak u velmi malých dětí a jednak u dospělých vyššího věku, zejména u seniorů – nejvíce případů je u osob ve věku 65 let a starších.“ Oproti roku 2021 byl zaznamenán v roce 2022 dvojnásobný počet úmrtí na pneumokoková onemocnění. Ve srovnání s chřipkou či onemocněním COVID-19 pak nejsou u pneumokokových onemocnění významné sezonní nárůsty či poklesy.

Proti kterým pneumoniím očkovat?

Podle přednášejícího nemůžeme věnovat pozornost jen nejzávažnějším, invazivním pneumokokovým onemocněním (IPO), jako jsou meningitidy, bakteriemie, případně bakteriální pneumonie, ale daleko častější jsou komunitní pneumonie, případně nemocniční pneumo­nie a u dětí to jsou akutní otitidy. „Pokud tedy mluvíme o očkování proti pneumokokům, má velký význam nejen proti těm nejsmrtelnějším, ale i proti frekvent­ním pneumoniím, protože 75–91 % všech pneumokokových onemocnění je ne­invazivních a jedná se o pneumo­kokové komunitní pneumonie,“ informoval prof.  Chlíbek.

Výhody konjugovaných vakcín

Přednášející potom na datech z USA z let 2007–2021 doložil, že po zavedení očkování dětí pneumokokovou 13valentní konjugovanou vakcínou (PCV13) v roce 2010 došlo ke snížení výskytu IPO též u osob ve věku 65 let a starších, tj. že důsledným proočkováním dětí lze snížit riziko nákazy v ostatní populaci. Následně vysvětlil, proč lze vakcíny proti pneumokokům aplikovat celoročně: „Jestliže hovoříme o tom, že podzimní sezona je vhodná pro aplikaci vakcín proti onemocněním, jako jsou chřipka nebo COVID-19, je to dáno skutečně sezonností těchto onemocnění a v souvislosti s poměrně častými mutačními změnami – zejména u chřipky a covidu. Kvůli nim je účinnost limitovaná, a i proto se u těchto dvou nemocí snažíme očkování načasovat. To u pneumokoků neplatí a vakcínu můžeme aplikovat opravdu kdykoliv.“ Pneumokoky nevykazují mutační potenciál, v čase se mění výskyt jednotlivých sérotypů. Oproti chřipkové nebo covidové vakcinaci se zde navíc využívá konjugovaných vakcín, které mají účinnost mnoho let.

 „Když se podíváme, které sérotypy se tady vyskytují, a porovnáme jejich případné teoretické pokrytí s valentností současných pneumokokových vakcín, vidíme v České republice tři nejčastější sérotypy, které už si zaslouží zapamatování – jsou to sérotypy 3, 19A a 8,“ ukázal prof. Chlíbek na datech z roku 2022. Konjugované vakcíny byly původně vyvíjeny na překlenutí nezralosti imunitního systému kojenců a malých dětí, ale prokázaly benefity i pro dospělou, imuno­suprimovanou i seniorskou populaci. „Vývoj vakcín pokračuje ve směru konjugovaných vakcín pro dospělé a jejich valentnost se zvyšuje,“ uvedl přednášející. V současnosti je maximem 20valentní vakcína, tj. vakcína působící proti 20 nejčastějším pneumokokovým sérotypům.

„Již zmiňovaný sérotyp 3 byl zahrnut ve 13valentní, byl zahrnut v 15valentní a je zahrnut i ve 20valentní konjugované vakcíně,“ informoval řečník. Stejně tak sérotyp 19A. Sérotyp 8, který se v České republice vyskytuje na čelných příčkách, je ve 20valentní vakcíně Apexxnar a je zde přítomen například též sérotyp 22F (Obr. 1).

Imunogenita 20valentní konjugované vakcíny (PCV20) byla porovnávána vůči předchozí 13valentní konjugované (PCV13, Prevenar 13) a 23valentní polysacharidové vakcíně (PPV23). Pro společné sérotypy se podle titrů protilátek prokázalo, že, kromě jednoho případu, byly nad hranicí non-inferiority. Jediný sérotyp 8 hranici non-inferiority nesplnil, nicméně pouze o jednu setinu (hranice non-inferiority 0,50, spodní hodnota konfidenčního intervalu pro poměr GMT [střední hodnoty titrů] IgG protilátek pro sérotyp 8 0,49). „Říkáme, že taková vakcína není horší než ta předtím, je non-inferiorní a ta hranice je takto definována, takto se vakcíny hodnotí, a vidíme, že se téměř všechny sérotypy dostaly nad tuto hranici,“ sdělil prof. Chlíbek a pokračoval: „Jinými slovy – její imunogenita je srovnatelná s předchozími vakcínami a rozhodně není horší.“

Na obrázku 2 je vidět pokrytí IPO u jednotlivých vakcín. Rozdíl v teoretickém pokrytí sérotypů mezi PCV13 a PCV15 je 47 % versus 51 %. PCV20 obsahuje sérotypy, které v roce 2022 představovaly 67 % případů IPO u dospělých v ČR, a přibližuje se tím významně PPV23. K ní přednášející uvedl: „Její prakticky jediný významný benefit je ten, že byla donedávna vakcínou s nejširším pokrytím, a o tento benefit tato vakcína postupně přichází se stoupající valentností konjugovaných vakcín. Takže samozřejmě u dospělých jsou a budou doporučovány vícevalentní konjugované vakcíny.“

Profesor Chlíbek poté sumarizoval pozitiva očkování proti pneumokokům pomocí konjugovaných vakcín. Toto očkování:

1. překlenuje a doplňuje vyvanutí imunity s věkem a nízký počet naivních B-lymfocytů s využitím vakcinálních na T-buňkách závislých antigenů v konjugovaných vakcínách,
2. očkování vede k produkci paměťových buněk – dlouhodobost protekce, zatím bez nutnosti přeočkování,
3. očkování chrání před nejčastějšími sérotypy, včetně těch s největším potenciálem pro vznik IPO, empyému nebo fatálního průběhu,
4. s konjugací antigenu postupně narůstá valentnost vakcín (13-15-20).

U bodu 2 zdůraznil, že právě produkce paměťových buněk a tím i dlouhodobé působení umožňují očkovat konjugovanými vakcínami kdykoliv během roku a tyto vakcíny jsou dostupné.

Koho určitě očkovat?

Profesor Chlíbek apeloval, aby se každý člověk, který prodělal pneumonii, nechal očkovat: „Potvrzuje se, že člověk, který prodělal jednu komunitní pneumonii, má daleko vyšší riziko, že prodělá další, a čím více komunitních pneumonií prodělal, tím vyšší je riziko, že se znovu nakazí například pneumokokem. Největší riziko je v prvním roce po prodělané komunitní pneumonii… To je argument, proč doporučujeme rizikovým kategoriím pa­cientů, kteří jednou prodělali pneumonii, aby se nechali co nejdříve očkovat.“ Očkování je důležité i pro chronicky nemocné, neboť prodělání pneumonie zhoršuje základní onemocnění. Hlášená zhoršení základních onemocnění jsou 24,4 % u CHOPN, 22 % u astmatu, 12,2 % u chronické bronchitidy, 20,1 % u hypertenze, 9,8 % u diabetu. Zároveň roste riziko vzniku kardiovaskulárního onemocnění a případné hospitalizace pro toto onemocnění. Nejvyšší je toto riziko v prvních třech letech od infekce.

V současných doporučeních České vakcinologické společnosti ČLS JEP jsou uvedeny kategorie pacientů, kteří jsou bez ohledu na věk indikováni k očkování proti pneumokokům:

• chronická onemocnění srdce, plic  a dýchacích cest (včetně astmatu a CHOPN), jater,
• kuřáctví, alkoholismus,
• diabetes mellitus,
• anamnéza invazivního pneumokokového nebo meningokokového onemocnění,
• únik mozkomíšního moku (trauma, ventrikuloperitoneální shunt), koch­leární implantát,
• primární imunodeficity,
• sekundární imunodeficity (anatomická a funkční hyposplenie a asplenie, hemo­globinopatie, chronické renální selhání nebo nefrotický syndrom, imuno­supresivní terapie, radioterapie, generalizované maligní onemocnění, hematoonkologické onemocnění, leukemie, Hodgkinova nemoc, lymfom, mnohočetný myelom, transplantace solidních orgánů, transplantace hematopoetických buněk, infekce HIV).

Pro rizikové kategorie osob 18–64 let se doporučuje stejné schéma jako pro seniory 65+ (Obr. 3). „Vždy se začíná konjugovanou vakcínou, v případě méně valentních, tj. 13, 15, se doporučuje aplikovat tzv. sekvenční schéma, což znamená rozšířit spektrum o další sérotypy aplikací polysacharidové 23valentní vakcíny. To ale není nutné, pokud použijeme 20valentní konjugovanou vakcínu,“ upřesnil přednášející a dále se věnoval srovnání sekvenčního schématu aplikace a jednodávkového klasickému schématu: „Sekvenční schéma z logiky věci znamená, že se nejprve aplikuje konjugovaná vakcína a pak se použije vakcína polysacharidová k rozšíření spektra. Používá se u těch nejméně valentních konjugovaných vakcín, odstup je jeden rok. U vysoce rizikového pacienta může být odstup zkrácen na osm týdnů.“ Polysacharidová vakcína slouží pouze k rozšíření sérotypového pokrytí. U vysoce valentních konjugovaných vakcín lze použít jednodávkové schéma, které má i výrazně vyšší compliance oproti schématu sekvenčnímu. Tuto skutečnost přednášející podpořil pomocí dat ze Spojených států amerických: „Velké procento pa­cientů má aplikovanou jen první vakcínu, na druhou zapomene a nepřijde. Nebo si nechá v opačném pořadí naočkovat jen polysacharidovou vakcínu. To znamená, že pouze 15 % kandidátů na sekvenční schéma ho dokončí tak, jak má.“

Jaká je realita proočkování v České republice?

„Není příliš valná,“ zahájil informační blok o situaci v ČR prof. Chlíbek a pokračoval: „V posledních dvou letech se aplikuje poměrně málo těchto vakcín u se­niorů. Na konci roku 2021 zde žilo zhruba 2,2 milionu osob nad 65 let a z nich bylo naočkováno jen 25 %. To znamená, že pouze 25 % našich seniorů 65+ je očkováno proti pneumokokům, a to zcela jistě vnímáme jako absolutně nedostatečné.“ „Žalostně nízké je očkování i těch nejstarších, kde by  proočkovanost měla být téměř 80–90 %,“ informoval dále prof. Chlíbek. Poslední data také ukazují, že jenom čtvrtina pacientů s imunodeficitem je očkovaná a jen třetina pacientů, kteří prodělali předchozí meningokokovou nebo pneumokokovou infekci. Za skupinu, která si důležitost očkování uvědomuje, pak lze označit aspleniky. „Ale i tak 67 % nepovažuji za vysoké číslo,“ glosoval přednášející a přešel k nemocným po transplantaci kmenových hemopoetických buněk: „Zde je očkováno proti pneu­mokokům jenom 26 % lidí, a přitom to pro ně může být – troufnu si to tvrdit – život zachraňující očkování.“

Shrnutí

Na závěr své přednášky poskytl profesor  Chlíbek krátké shrnutí, kde zdůraznil nutnost zvýšit proočkovanost. K tomu může přispět možnost aplikace vakcíny kdykoliv během roku a důležitou roli zde mohou sehrát i ambulantní specialisté. Ti by ve zprávě pro praktického lékaře měli minimálně uvést, zda je pacienta možné proti pneumokokům očkovat – většina jejich pacientů se řadí mezi rizikové a očkování proti pneumokokům by měli mít zcela nepodkročitelně. Dále zdůraznil vysokou imunogenitu a dlouhodobý efekt konjugovaných vakcín – výhodné je používat co nejvíce valentní vakcíny (v současnosti 20valentní). „Proto i Česká vakcinologická společnost doporučuje konjungované vakcíny. Jedna dávka konjugované 20valentní vakcíny je z hlediska compliance mnohem výhodnější než kombinace sekvenční. A myslím si, že to je věc, za kterou by se mělo postavit Ministerstvo zdravotnictví i zdravotní pojišťovny, a konečně by se mělo něco změnit v zastaralém přístupu k úhradám těchto vakcín, který už dávno nereflektuje současnou situaci nejenom ve vývoji vakcín, ale už ani v epidemiologické situaci,“ prohlásil předseda České vakcinologické společnosti prof. Chlíbek.