Odborná doporučení v klinické praxi Management srdečního selhání: aktualizovaná doporučení AHA/ACC

Srdeční selhání je závažné a život ohrožující onemocnění, které je charakterizováno významnou morbiditou a mortalitou, snížením funkční kapacity a kvality života a v neposlední řadě přináší značnou ekonomickou zátěž pro zdravotní a sociální systém. Zatímco incidence srdečního selhání se v rozvinutých zemích již příliš nezvyšuje, prevalence stoupá. Nárůst prevalence souvisí s celkovým stárnutím populace a také s pokroky v kardiologické akutní péči a kardiovaskulární farmakoterapii. 

Podle dat z projektu Evropské kardiologické společnosti Heart Failure Association Atlas je prevalence srdečního selhání v České republice 21 pacientů s touto diagnózou na 1000 obyvatel. Ze stejného zdroje je údaj o počtu hospitalizací z důvodu srdečního selhání – pro Českou republiku je to 4150 hospitalizačních případů na 1 milion obyvatel, s průměrnou dobou hospitalizace 8 dnů.

Srovnání guidelines

Správný postup v diagnostice a léčbě srdečního selhání je upraven recentně publikovanými postupy kardiologických společností, tyto postupy vycházejí z velkého objemu informací z mnoha klinických hodnocení či registrů. Článek Bri ana Forda a spoluautorů představuje základní přehled diagnostiky, klasifikace a mana­gementu srdečního selhání podle aktualizovaných doporučení obou severoamerických kardiologických asociací (AHA/ACC). Na rozdíl od doporučeného postupu publikovaného Evropskou kardiologickou společností je zde jako první stadium již uvedena skupina pacientů ještě bez symptomů a strukturálních změn myokardu, tedy ti, kteří jsou zatím „pouze“ v riziku rozvoje srdečního selhání. Je tak dostatečně zdůrazněno kontinuum od pacientů s rizikovými faktory (stadium A) a pacientů dosud bez symptomů nebo známek selhání, ale již se strukturálními změnami myokardu (stadium B), přes ty symptomatické (stadium  C) až k pokročilému srdečnímu selhání (stadium D).

Farmakoterapie

Článek obsahuje přehlednou tabulku farmakoterapie členěnou podle jednotlivých stadií srdečního selhání, hodnot ejekční frakce levé komory srdeční a funkční třídy NYHA. V posledních letech jsme svědky rozvoje farmakoterapie chronického srdečního selhání. Nejnověji máme v této indikaci k dispozici glifloziny s jasným ovlivněním morbidity a mortality pacientů se srdečním selháním napříč celým spektrem hodnot ejekční frakce, tedy s prokázaným efektem jak u srdečního selhání se sníženou, tak se zachovanou systolickou funkcí.

Doporučené postupy farmakoterapie podle severoamerických (AHA/ACC) a evropských (ESC) guidelines se odlišují jen minimálně. Společně platí, že u symptomatických pacientů se sníženou systolickou funkcí (HFrEF) použijeme všechny základní pilíře léčby – inhibici renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS), vybrané betablokátory (BB), antagonisty mineralokortikoidního receptoru (MRA) a glifloziny (inhibitory SGLT2). Aktuální doporučenou strategií je současné zahájení léčby z více skupin najednou, s rychlou titrací dávek. Pro farmakoterapii symptomatických pacientů se srdečním selháním s nesníženou systolickou funkcí levé komory (EF LK > 40 %) jsou doporučovány stejné skupiny léků, nicméně s jinou váhou důkazů. Nejsilnější doporučení mají pro pacienty s mírně sníženou a zachovanou systolickou funkcí glifloziny (empagliflozin a dapagliflozin). Diuretika jsou součástí léčby při retenci tekutin u všech typů srdečního selhání (se sníženou i se zachovanou systolickou funkcí) a podáváme je ke zlepšení symptomů. Důležité je také doporučení pro postup u pacientů se stoupající EF LK – tedy tam, kde po léčbě došlo ke zlepšení hodnot systolické funkce. U těchto pa­cientů bychom měli pokračovat v léčbě podle doporučení na základě jejich nejnižší předchozí hodnoty EF LK.

Úhradová omezení v ČR

Jak lze farmakoterapii srdečního sel­hání podle zahraničních doporučení realizovat v klinické praxi v České republice? V současnosti bohužel u některých doporučovaných léků narážíme na aktuální indikační omezení úhrady. Zaprvé nemůžeme léčbu zahájit gliflozinem jako součástí iniciální kombinační léčby – podle podmínek úhrady bychom měli vyčkat efektu po titraci dávek ostatních lékových skupin a léčbu inhibitorem SGLT2 zahájit až při nadále přetrvávající symptomatologii třídy NYHA II–III. Druhým omezením je limitace pro nasazení sakubitril/valsartanu. Podle doporučených postupů je lékem první volby v inhibici RAAS pro symptomatické pacienty ve funkční třídě NYHA II–III. Indikační úhradová omezení však nasazení tohoto léku podmiňují nedostatečným efektem předchozí léčby inhibitorem ACE nebo sartanem a již zavedenou léčbou beta­blokátorem a antagonistou mineralo­kortikoidního receptoru v cílové dávce podle doporučení nebo v maximální tolerované dávce. V aktuálních guidelines je doporučován také pro léčbu pacientů s mírně sníženou (EF LK  41– 49 %) a zachovanou (EF LK ≥ 50 %) systolickou funkcí. Naše zdravotní pojišťovny však tento lék uhradí pouze pa­cientům s EF LK ≤ 35 %.

Závěr

Srdeční selhání je chronickým závažným onemocněním, nicméně recentní pokroky v kardiovaskulární farmako­terapii rozšiřují naše terapeutické možnosti, a především zlepšují prognózu a kvalitu života pacientů. Článek shrnující doporučení AHA/ACC může představovat základní návod, jaké léky kterému pacientovi v dané fázi jeho onemocnění máme předepsat.