Mírná kognitivní porucha – diagnostika a léčba

Mírná kognitivní porucha (mild cognitive impairment, MCI) je syndrom typicky zapadající do kontinua vývoje Alzheimerovy choroby. Autor článku ukazuje na potřebu včasné diagnostiky a možnosti primární (ovlivnění rizikových faktorů) a sekundární prevence. Současně je po­ukázáno na literárně dobře zdokumentovaný přínos standardizovaného extraktu EGb 761 při této poruše.

Pojem kognitivní poruchy zastřešuje symptomy zahrnující pozornost, výkonné funkce, řeč, paměť, prostorové funkce, ale také funkce behaviorální, extrapyramidové, spánkové apod. Klinicky lze rozlišovat symptomatiku subjektivní a objektivní. Úroveň soběstačnosti pacientů se snižuje se závažností symptomů. Po nozologické stránce se může jednat o Alzheimerovu chorobu, demenci s Lewyho tělísky, fronto­temporální demence apod. Kromě anamnézy a příslušných klinických nálezů se ke stanovení co nejpřesnější diagnózy používají vyšetřovací metody včetně biomarkerů, jejichž analýza je logicky předmětem specializovaných zdravotnických center.

Diagnóza

Diagnóza mírné kognitivní poruchy je v klinické praxi poměrně častá. Kromě různorodé kombinace subjektivních a objektivních příznaků však existuje i značná heterogenita na úrovni diagnózy a následné léčby. Zhoršení kognitivních funkcí se musí vhodně zařadit do širšího rámce, který odráží fyziologické involuční změny stárnutí, psychosociální stav pacienta, všechny přítomné komorbidity a komedikace (Obr. 1).

Pro MCI jsou typické subjektivní potíže s pamětí. Objektivně je zjišťován kognitivní pokles o 1,5 SD (standardní odchylky) v porovnání s dřívějším stavem. Zachována je však plná soběstačnost (tj. žádná demence). MCI v zásadě dále rozlišujeme podle ovlivnění paměti, a sice na MCI s poškozením a bez poškození paměti.

Ke stanovení odpovídající správné diagnózy jsou přitom využívány neuropsychologické testy různé délky, metodické náročnosti a výpovědní hodnoty. Velmi hojně se používají testy MMSE (Mini-Mental State Examination – krátký test kognitivních funkcí – senzitivita 80 až 85 % u pacientů s demencí vs. bez demence; specificita 76 až 80 %) a novější MoCA (Montrealský kognitivní test – Montreal Cognitive Assessment – senzitivita i specificita kolem 90 %). Pro detailnější a přesnější diagnostiku je jistě vhodné tyto základní testy doplnit o sofistikovanější testovací nástroje.

Léčba

Pacienti se stanovenou diagnózou MCI dlouhodobě představují velmi důležitou cílovou skupinu pacientů vhodných k léčbě. Jejím základním cílem je nejen symptomatické zlepšení, ale také oddálení další progrese nemoci a multifaktoriální intervence.

Pacienti s touto diagnózou proto představují velkou výzvu pro praktické lékaře – ti totiž vidí své pacienty opakovaně, a mohou si tak všimnout lehčího poklesu kognitivních funkcí, například právě s využitím výše zmíněných screeningových testů MMSE či MoCA. Současně často znají i rodinné a sociální zázemí pacienta, znají jeho komorbidity (diabetes mellitus, hypertenze, deprese, nedoslýchavost apod.), tedy faktory determinující míru rizika progrese. V případě potřeby mohou pacientům zajistit symptomatickou léčbu MCI a neuro­psychiatrických příznaků, např. ­využitím standardizovaného extraktu z jinanu (extractum Ginkgo biloba) EGb 761.

Studie s EGb 761

Terapeutický přínos EGb 761 byl hodnocen v řadě randomizovaných, placebem kontrolovaných klinických studií, a to jak u pacientů s MCI, tak u osob s mírným stadiem velké neurokognitivní poruchy (mírná demence).

Randomizovaná a dvojitě zaslepená 24týdenní placebem kontrolovaná klinická studie GIMCIPlus zahrnující pacienty s MCI (n = 160) jasně prokázala přínos tohoto ginkgového extraktu při užívání v denní dávce 240 mg. Pozorováno bylo výrazné zlepšení neuropsychia­trických příznaků, kognice i exekutivních funkcí, a to za velmi příznivého bezpečnostního profilu (Obr. 2).¹

Analogický příznivý vliv, avšak tentokrát dokonce při 52týdenním sledování, ukázala i další klinická práce CHARM, jejíž autoři prokazují výrazně pomalejší progresi do demence oproti placebu za současného zlepšení kognitivních funkcí.²

Nejnověji o EGb 761 ve vztahu k výskytu demence vypovídá recentně publikovaná retrospektivní analýza německých pacientů.³ Tato analýza si kladla zacíl analyzovat vliv předepisování léků z extraktu Ginkgo biloba na výskyt demence u pacientů s mírnou kognitivní poruchou v reálné klinické praxi. Celkem bylo zahrnuto 24 483 pacientů s MCI (průměrný věk: 77,0 let, 56,3 % žen). Bylo zjištěno, že více než 2 předpisy na Ginkgo biloba byly významně spojeny se sníženým výskytem demence [HR: 0,71 (95% CI: 0,55–0,91), p = 0,007] ve srovnání s žádným předpisem na Ginkgo biloba. Účinek více než 3 předepsaných receptů na Ginkgo biloba byl ještě silnější s HR 0,64 (95% CI: 0,48–0,86, p = 0,003), přičemž pro více než 4 recepty byl HR 0,58 (95% CI: 0,41–0,82; p = 0,002). Výskyt demence ze všech příčin se tedy významně snižoval úměrně vyššímu počtu předepsaného standardizovaného ginkga (Obr. 3).³

V kontextu stále neuspokojivé účinnosti monoklonálních protilátek (včetně recentně registrovaného aducanumabu) tak uvedená pozorování představují zásadní poznatek nabízející možnost relativně jednoduché a efektivní prevence namísto složité a náročné léčby s dlouhodobě nejistým účinkem – vždy však na pozadí elementární snahy ovlivnit známé rizikové faktory uvedené v tabulce 1