Ischemická choroba dolních končetin u pacienta s diabetem

Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) postihuje přibližně 3–10 % populace České republiky. Ohroženi jsou zejména kuřáci a diabetici. V případě diabetiků je třeba vzít v úvahu i některé zvláštnosti týkající se anatomie a léčby chronické ICHDK.

Již dlouho je známo, že diabetes mellitus (DM) je jedním z hlavních rizikových faktorů pro vznik aterosklerotických cévních onemocnění, jako je ischemická choroba srdeční (ICHS) a ICHDK. V nedávném americkém průzkumu,¹ který zahrnoval více než 116 000 pa­cientů, kteří poprvé podstoupili koronarografii a z nichž 21 % mělo DM, byla zjištěna přímá úměra mezi výskytem ICHDK a závažností ICHS na jedné straně a přítomností DM na straně druhé. U pacientů bez ICHS mělo ICHDK 8,8 % diabetiků a pouze 4,9 % nediabetiků. U pacientů s těžkou ICHS mělo ICHDK 13 % diabetiků a 8 % nediabetiků. Z těchto údajů vyplývá, že přítomnost DM je spojena se zvýšeným rizikem ICHDK. Diabetici by proto měli být vyšetřováni na přítomnost ICHDK, zejména pokud je známo, že mají pokročilou ICHS.

Kazuistika

Dlouhá cesta ke správné diagnóze

Sedmašedesátiletý pan K. O. je již mnoho let diabetik, medikaci užívá nepravidelně a k lékaři chodí nerad. Od mládí také kouří asi krabičku cigaret denně. Již několik měsíců pozoruje při chůzi bolesti, zejména v levém stehně a lýtku. V důsledku toho nemůže nohu pořádně zatížit, a když jde do trafiky, zasekne se mu noha o obrubník. Malá odřenina, kterou tím utrpí, se mu nechce zahojit. Má podezření, že bolest vychází z páteře, a konzultuje ortopeda. Podstupuje injekční léčbu, která je však bez efektu. Navíc se mu rána na noze zvětšuje. Pan K. se tedy vydává za svou praktickou lékařkou, aby s ní problém probral.

Praktický lékař má – vzhledem ke kumulaci rizikových faktorů – podezření, že příčinou příznaků je ischemická choroba dolních končetin. Zjistí následující: pravý podkolenní pulz oslabený, levý nehmatný, pulzy na obou chodidlech nehmatné, přítomnost nekrotického vředu v oblasti palce na noze vlevo. Laboratorně: HbA_1c 92 mmol/mol, CRP 25 mg/l, GFR 0,84 ml/s, LDL-C 3,9 mmol/l, index kotník/paže (ABI) vpravo 1,5, vlevo 1,6.

Na základě silného podezření na ICHDK následuje odeslání k angiologovi.

Angiolog provádí následující vyšetření: Duplexní sonografie: difuzní ICHDK; podezření na stenózu levé povrchové femorální tepny (AFS) vysokého stupně, podezření na stenózu všech tří tepen dolních končetin s mediokalcinózou; je doplněno CTA pánevních tepen a dolních končetin s cílem vyloučit okluzi pánevního tepenného systému a zvolit vhodný přístup (antegrádní či retrográdní punkce). Je naplánováno katétrové vyšetření (digitální subtrakční angiografie, DSA) a následně je provedena balonková dilatace (PTA) AFS v jedné době.

Doporučená medikace: Duální inhibice agregace trombocytů (ASA/klopidogrel) po dobu 4 týdnů, následovaná doživotní monoterapií ASA; antidiabetická léčba metforminem/inhibitorem SGLT2, úprava podle HbA_1c, léčba snižující hladinu cholesterolu statinem (cílový LDL 1,4 mmol/l).

Další opatření: Kontroly krevního tlaku, screening ischemické choroby srdeční. Trénink chůze, zanechání kouření. Péče o rány, v případě potřeby antibiotická terapie a/nebo ortopedická obuv.

Diabetická noha

Kombinace makro- a mikrocirkulačních poruch způsobených ICHDK a další přítomnosti diabetické neuropatie vede k typickým ulceracím s vysokou mírou infekce a špatnému hojení ran na diabetické noze – často po drobných úrazech. Syndrom diabetické nohy má prognostický význam: pětileté přežití se pohybuje pouze kolem 50 %. Byla prokázána významně vyšší úmrtnost ve srovnání s pacienty bez DM a vyšší míra amputací, zejména při současném KVO. Při současné neuropatii vykazovalo klinické příznaky pouze 25 % pacientů s diabetem a ICHDK. To vysvětluje, proč je ICHDK u diabetiků často zaznamenána až ve fázi kritické končetinové ischemie nebo syndromu diabetické nohy.²

Mönckebergova skleróza jako zvláštní forma makroangiopatie

Mönckebergova skleróza je kalcifikace střední vrstvy cév (media), obvykle v oblasti tepen dolních končetin. Postihuje především diabetiky. Mönckebergova skleróza znamená, že cévy nelze stlačit manžetou na měření krevního tlaku, což znemožňuje stanovení kotníko-brachiál­ního indexu (ABI) nebo vede k nesprávně vysokým hodnotám. V takových případech lze jako diagnostickou alternativu použít semikvantitativní metodu oscilografie, pomocí které lze zaznamenat amplitudy krevního tlaku v porovnání vedle sebe a vyhodnotit je jako ukazatel ICHDK.

Terapeutické modality

Antidiabetika

Dosud neexistují žádné důkazy o tom, že by přísná kontrola hladiny glukózy v krvi vedla ke zlepšení ICHDK. Například ve velké studii UKPDS nebylo intenzivní léčbou diabetu dosaženo žádného významného snížení četnosti amputací. Dobrá kontrola glykemie však snížila výskyt mikrovaskulárních komplikací, které často hrají roli například u syndromu diabetické nohy.

V aktuálních doporučeních ESC pro léčbu ICHDK³ je proto přísná kontrola glykemie u diabetiků označena stupněm doporučení 1C (expertní názor).

Ve velkých klinických studiích nových perorálních antidiabetik byly v některých případech analyzovány koncové ukazatele, jako je míra amputací nebo mikrovaskulárních příhod. U inhibitoru SGLT2 kanagliflozinu byla prokázána zvýšená četnost amputací,⁴ zatímco dapagliflozin tento účinek nevykazoval. V rámci studie EMPA-REG OUTCOME byla u empa­gliflozinu provedena analýza podskupin pacientů s diabetes mellitus a ICHDK (623/7022). Kromě významného snížení výskytu kardiovaskulárních příhod a celkové mortality nebylo zjištěno zvýšené riziko amputací. V konečném důsledku není jasné, zda je zvýšená míra amputací v důsledku kanagliflozinu účinkem specifickým pro danou látku, omezením analýzy podskupin, designem studie, nebo náhodou. Kanagliflozin by se ale proto u rizikových pacientů neměl po­užívat. Antagonisté receptoru GLP-1 neměli v žádné z registračních studií vliv na četnost amputací.

Hypolipidemická léčba

Pacienti s diabetem a dokumentovaným kardiovaskulárním onemocněním jsou považováni za pacienty s vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod a podle současných doporučení (ESC lipidová směrnice) by měli dosáhnout snížení hladiny LDL-cholesterolu alespoň o 50 % a celkového cholesterolu méně než 1,4 mmol/l. K dosažení těchto cílů by měly být v současnosti dostupné léky snižující hladinu cholesterolu užívány podle doporučení krok za krokem (statin, statin + ezetimib, v dalším kroku inovativní hypolipidemika, jako jsou inhibitory PCSK9 a inklisiran).

Antitrombotická léčba

U všech pacientů se symptomatickou ICHDK se doporučuje celoživotní anti­agregační léčba ASA nebo klopidogrelem, aby se snížil výskyt kardiovaskulárních příhod. Naopak u asymptomatických pacientů s ICHDK se protidestičková léčba nedoporučuje. To platí i pro diabetiky:
ve studii POPADAD⁵ nebyl u pacientů s asymptomatickou ICHDK + DM zjištěn žádný přínos léčby ASA oproti placebu, pokud jde o kombinaci kardiovaskulárních endpointů, amputací a krvácení.

Ve studii COMPASS⁶ byla u pacientů se závažnou aterosklerózou porovnávána kombinovaná léčba nízkými dávkami rivaroxabanu a ASA oproti samotné ASA. Analýza podskupin pacientů s DM versus pacientů bez DM ukázala srovnatelné RR primárního cílového ukazatele (kardiovaskulární úmrtí, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda) a srovnatelné riziko krvácení. Vzhledem k vyššímu absolutnímu snížení rizika (2,3 % vs. 1,4 %) byl počet pacientů s DM, kteří vyžadovali léčbu k zamezení příhody, za tři roky nižší (44 vs. 74). Guidelines ESC/EASD⁷ proto doporučují u pacientů s DM a ICHDK bez vysokého rizika krvácení léčbu pomocí ASA + nízké dávky rivaro­xabanu (vaskulární dávka).

Pohybová léčba – trénink chůze

Přibližně 20 % západoevropské populace starší 60 let trpí různým stupněm ICHDK. Kromě farmakologické a intervenční léčby je doporučován pravidelný fyzický trénink, který zlepší funkci cév. Za zlatý standard se považují tréninky na běžeckém pásu nebo bicyklovém ergometru. Zejména tato práce nohou však může být velmi bolestivá a pacienti s ICHDK ji často odmítají.

Nedávná studie⁹ nyní ukázala, že postiženým prospívá také trénink horních končetin. Několikatýdenní trénink paží měl pozitivní vliv na příznaky ICHDK. Pacienti zůstali při chůzi déle bez bolesti a zvýšila se i maximální vzdálenost, kterou dokázali ujít bez přestávky. Zlepšilo se také zásobování lýtkových svalů kyslíkem. Testované osoby po tréninku rovněž pozitivněji hodnotily kvalitu svého života. Podle autorů byly tyto účinky stejně výrazné a v některých případech dokonce výraznější než při běžném tréninku na běžeckém pásu a bicyklovém ergometru a naznačují, že vytrvalostní trénink obecně přispívá k rozvoji kolaterálních cév kolem okludovaných tepen, bez ohledu na místo svalové zátěže. Doporučují trénink horních končetin jako vhodnou alternativu k běžnému tréninkovému postupu. To platí zejména také pro pacienty s pokročilou ICHDK, kterým se trénink dolních končetin nedoporučuje kvůli závažným oběhovým poruchám a riziku synkopy.

Mönckebergova skleróza

Mönckebergova skleróza je cévní onemocnění, které typicky postihuje tunica media středně velkých tepen, zejména na končetinách, a je častější u diabetiků a pacientů s renální insuficiencí. Na rozdíl od aterosklerózy není postižena tunica intima a nedochází ke zmenšení lumen postižené cévy.

Žádná příčina nebyla dosud vědecky prokázána. Kalcifikace medie je pravděpodobně přímým důsledkem hyperkalcemie. Mönckebergova skleróza je spojena s diabetes mellitus a chronickou renální insuficiencí. Z důvodů, které dosud nebyly dostatečně objasněny, vede Mönckebergova skleróza k ukládání solí vápníku (hydroxyapatitu) v arteriálních cévách. Zvyšuje se koeficient objemové elasticity, což vede k vysokému rezistenčnímu tlaku, který se projevuje formou pseudohypertenze. Cévní stěny výrazně ztvrdnou. Poměrně vzácně se vedle vápenatých solí ukládají i lipidy. Pacienti jsou často asymptomatičtí, ale u pacientů s kalcifikací medie se statisticky vyskytují další patologické stavy, zejména diabetická neuropatie. Diagnóza je stanovena v rámci angiografie. Jasným rozdílem oproti ateroskleróze je konstantní vnitřní průměr cév. To je způsobeno narůstající a poměrně rovnoměrnou sklerózou, zatímco u aterosklerózy se pláty vyskytují na různých místech a vedou k výrazně kolísajícím vnitřním průměrům.

[Zdroj: Lanzer P. Primary media sclerosis Mönckeberg: Diagnostic criteria. Cor Vasa 2018;60(2):e205–208.]

Závěr

• Kombinace ICHDK + diabetes mellitus představuje obzvláště vysoké riziko.
• Klinické projevy ICHDK jsou rozdílné u  diabetických a nediabetických pa­cientů
• Periferní aterosklerotické změny jsou u diabetiků často difuznější a distálnější a jsou častěji spojeny s neuropatií.
• Stanovení ABI zpravidla poskytuje dostatečný důkaz ICHDK.
• Příznaky by měly být zjišťovány dotazem a stav periferních pulzací kontrolován každoročně.
• Kardiovaskulární rizikové faktory by měly být léčeny podle aktuálních guidelines.
• Trénink chůze je obzvláště účinný jako součást programů pod dohledem.
• Vazodilatační léky mají poměrně malý účinek.
• Amputacím lze často předejít kombinací antibiotik/débridementu/revaskularizace/hojení pod dohledem podiatra.