Sleeve gastrectomy – tubulizace žaludku

Tubulizace žaludku – Sleeve gastrectomy (SG) – je bariatricko-metabolická (B/M) restriktivně hormonální metoda. SG byla původně používána jen jako první krok při biliopankreatické diverzi typu duodenálního switche (BPD/DS) u vysoce rizikových nemocných s BMI ≥ 60 a značným operačním rizikem. S odstupem několika měsíců, kdy se po částečné iniciální redukci hmotnosti a zlepšení klinického stavu provedlo dokončení BPD/DS bypassem orální části tenkého střeva. U nezanedbatelné části morbidně obézních (MO) po SG však došlo k uspokojivému poklesu hmotnosti a druhá fáze DS – vytvoření malabsorpce vyřazením části tenkého střeva z pasáže stravy – nebyla již nutná. Od roku 2003 se SG používá jako samostatná metoda u morbidně obézních nemocných jako alternativa ostatních restriktivních metod, tedy například místo švédské adjustabilní gastrické bandáže nebo nověji místo gastrické plikace. V tomto případě se operace provádí tak, aby objem tubulizovaného žaludku byl mnohem menší než u duodenálního switche.

Tubulizaci žaludku tedy řadíme k restriktivním B/M metodám, i když nelze pominout její neurohumorální efekt. Po SG dlouhodobě klesá plazmatická hladina aktivního ghrelinu. Ghrelin je peptidový hormon složený z 28 aminokyselinových zbytků. Je tvořen především v neuroendokrinních buňkách žaludeční sliznice. V menší míře je také tvořen ve sliznici tenkého a tlustého střeva, pankreatu, ledvinách, placentě, štítné žláze, hypotalamu a hypofýze. Tubulizace žaludku vede ke snížení plazmatických hladin ghrelinu o 40–70 %. Aborálním směrem, tedy od žaludku dále, se přítomnost ghrelinu v tkáních gastrointestinálního traktu snižuje. Ghrelin plní v organismu řadu fyziologických funkcí: kromě výrazné schopnosti stimulovat vyplavování růstového hormonu, prolaktinu a ACTH mezi ně patří orexigenní aktivita (zvýšení příjmu potravy), vliv na cyklus spánku a bdění, žaludeční motilitu a sekreci, na kardiovaskulární funkce, regulace endokrinní funkce pankreatu a metabolismu glukózy a antiproliferativní efekt. Ghrelin je významným regulačním prvkem metabolické rovnováhy organismu, který vyvažuje neuroendokrinní a metabolickou odpověď organismu na stav hladovění a je v tomto smyslu považován za komplementární prvek k leptinu. Jeho vysoká hladina navozuje pocit hladu, naopak jeho nízká hladina tento pocit potlačuje.

Jakým způsobem dochází po SG k pozitivnímu ovlivnění, nebo dokonce k vyléčení DM2, není ještě zcela plně vysvětleno. Jedním z možných mechanismů by mohlo být zrychlené vyprazdňování tubulizovaného žaludku a odchod ne zcela natráveného chymu dále do tenkého střeva, kde může docházet ke stimulaci ileocytů se zvýšenou tvorbou inkretinů, především GLP-1 s jeho pozitivním efektem na ß buňky pankreatu. Každopádně ke zlepšení či vyléčení diabetu druhého typu dochází v 65–78 % do dvou let. Pokles hmotnosti 3 roky po SG bývá v rozmezí % EWL (Exces weight loss) 57–71 %.

Operace SG, ostatně jako i ostatní B/M metody, je primárně prováděna laparoskopicky a jejím principem je chirurgické odstranění velkého zakřivení žaludku. Zbylý žaludek má podobu trubice o objemu 80–125 ml (v závislosti od typu použité kalibrační sondy a velikosti ponechaného antra žaludku). Množství stravy, které je možné sníst najednou, je mnohonásobně menší, než bylo před operací.

Jak již bylo zmíněno, neexistuje ideální chirurgická metoda léčby obezity, jsou neustále inovovány nebo modifikovány stávající bariatrické metody. Pro sleeve gastrectomy jsou obdobná indikační kritéria, jak byla již zmíněna. Například MO nemocní, u kterých z různých důvodů není indikována adjustabilní gastrická bandáž („sweet-eaters, binge-eaters“), nebo ti, kteří odmítají mít v těle cizí předmět.

Stejně tak jako u ostatních bariatricko-metabolických metod, tak i u tubulizace žaludku indikaci k operaci provádějí společně internista-obezitolog, psycholog a chirurg specializující se na B/M chirurgii.

Mezi specifické kontraindikace SG patří symptomatická větší hiátová hernie (nad 3–4 cm). Je-li velikost hiátové hernie do 2 cm, není endoskopicky prokázaná refluxní choroba jícnu a nemocný neudává obtíže, můžeme tubulizaci provést. V případě větší hiátové kýly je třeba nejprve provést plastiku oesophageálního hiátu.

Po standardní předoperační přípravě je nemocný uložen na operačním stole do mírné reverzní Trendelenburgovy polohy s roztaženými končetinami. Po úvodu celkové anestezie a zajištění všech potřebných vstupů je šetrně ústy zavedena do žaludku kalibrační sonda, nejčastěji o průměru 36F (12 mm). Vlastní operace začíná incizí kůže nad pupkem přibližně 20 cm pod processus xiphoideus mírně vlevo a pomocí delší Veressovy jehly se do dutiny břišní napouští kysličník uhličitý (CO₂). Doporučuje se kapnoperitoneum o intraabdominálním tlaku 14–15 mm sloupce rtuti. Po založení kapnoperitonea se přes stěnu břišní zavede nejčastěji 5 trokarů.

Mohou být umístěny takto: pod pravým žeberním obloukem v medioklavikulární čáře se umístí 10–12,5mm trokar pro jaterní retraktor, uprostřed mezi nimi se zavede 12,5mm trokar. Mediálně od levé medioklavikulární čáry na stejné úrovni jako předchozí se zavede další 10mm (nebo 5mm) trokar a nad ním laterálně poslední 5mm.

Po elevaci levého jaterního laloku se nejprve ověří poloha zavedené kalibrační sondy, která se zatím ponechá v oblasti kardie, respektive abdominálního jícnu. Ve vzdálenosti 3–4 cm od pyloru orálním směrem, nejčastěji distálně pod cévou prvního ramene „vraní nohy“, se určí místo začátku resekční linie. Atraumatickými okénkovými kleštěmi se nadzvedne žaludek a gastrokolické ligamentum. Harmonickým skalpelem (HS) nebo Ligasure (LS) se těsně při žaludeční stěně otevře omentální burza tak, aby byla ušetřena hlavní gastroepiploická arkáda. Po otevření omentální burzy se směrem orálním skeletizuje celé velké zakřivení žaludku. V oblasti sleziny, zvláště pak gastrosplenických cév, je třeba velké šetrnosti, aby nedošlo ke krvácení nebo neporanění sleziny. V případě většího průměru těchto cév je vhodné je před jejich přerušením ošetřit naložením svorek. Skeletizaci celého velkého zakřivení je třeba dokončit až po Hissův úhel a bezpečně identifikovat jednak levé raménko bráničního hiátu, jednak abdominální část jícnu. V případě výskytu srůstů zadní stěny žaludku s pankreatem je nezbytné tyto srůsty uvolnit bez poranění slinivky a cév na malém zakřivení žaludku.

Do uvolněného žaludku je podél malého zakřivení navigovaně zavedena 36F kalibrační sonda tak, až se opře o stěnu antra. Vlastní resekce velkého zakřivení začíná 3–4 cm od pyloru a končí 1,5 cm od Hissova úhlu. Uvolněný žaludek se uchopí za dolní okraj velkého zakřivení a roztáhne se. 12,5mm trokarem se zavede lineární endostapler (např. Echelon60^TM s šesti řadami titanových svorek v modrém zásobníku) a velice pečlivě se naloží na žaludek tak, aby se mezi budoucí resekční linii (okraj endostapleru) a malé zakřivení žaludku volně vešla 36F kalibrační sonda. Správné naložení stapleru se kontroluje jak na přední, tak na zadní straně žaludku. Vzdálenost okraje stapleru od hrany malého zakřivení jak na přední, tak i na zadní stěně žaludku musí být stejná. Kdyby tomu tak nebylo, mohlo by dojít k následné rotaci „sleevu“ s poruchou evakuace či dokonce stenózy. Po uzavření nástroje je doporučeno 20–30 vteřin počkat, aby došlo k expresi tkáňové tekutiny. Pak se stapler postupně po krocích „odpálí“. Opět je vhodné vyčkat ještě 20–30 vteřin, pak stapler otevřít a šetrně oddálit od resekční linie. Postupně se podél kalibrační sondy resekuje žaludek a vytváří se  „sleeve“. Velké opatrnosti je třeba ve finální části resekce v oblasti Hissova úhlu. Zde by mohlo dojít k poranění kardie či jícnu, eventuálně jejich zavzetí do stapleru a tím zúžení této oblasti. V tomto případě někteří autoři doporučují zbylý fundus symetricky napnout a pak bezpečně stapler naložit ve vzdálenosti 10–15 mm od Hissova úhlu. Na celou resekci je většinou potřeba 5–7 60mm šestiřadých zásobníků. Nejčastěji se používají náboje barvy modré, ale někteří autoři používají v oblasti antra náboj zlatý. Počet použitých náplní závisí na velikosti žaludku a délce resekční linie. Zcela volná resekovaná část žaludku se lehce stáhne kaudálně a ponechá se ležet. Resekční linie se opláchne a po odsátí se provede vizuální kontrola reziduálního krvácení resekční linie nebo svorek v místě spojení staplerových náplní. Těsnost resekční linie někteří autoři ověřují naplněním „sleevu“ fyziologickým roztokem s modrou barvou. Nakonec se velmi zvolna a šetrně bez odsávání odstraní 36F kalibrační sonda.

Pro posílení resekční linie někteří autoři používají speciální krycí materiály (resorbovatelné polymerní membrány, pásky z hovězího perikardu etc.).

Asi polovina autorů doporučuje přešití celé resekční linie pokračujícím stehem. Druhá polovina tvrdí, že přešití není nutné. Vzhledem k tomu, že výskyt komplikací je v obou skupinách stejný, je přešití vhodné jen v případě pochybností o pevnosti resekční linie. V tom případě se používá pokračující steh ze vstřebatelného materiálu. Při přešití resekční linie nesmí dojít k zúžení nebo k torzi tubulizovaného žaludku.

V případě, kdy se chirurg rozhodne nepřešívat resekční linii, je možné krvácející cévy ošetřit jednotlivými stehy nebo šetrným naložením titanových svorek. V případě, že resekční linie jen „roní“, je možno ji krýt hemostatickým materiálem (např. vrstvený Surgicel).

Někteří autoři zakládají na začátek a konec resekční linie stehy proto, aby tak posílili její riziková místa.

Resekovaná část žaludku se zachytí například do „zubatých“ 10mm kleští a po dilataci incize po 12,5mm trokaru vpravo se kývavým pohybem odstraní z břicha ven. Výkon se ukončí opakovaným výplachem a odsátím operačního pole, kontrolou krvácení a použitého materiálu. V případě potřeby se založí podél resekční linie drén (např. dle Redona, Penrose atd.). Po kontrole krvácení z míst odstraněných trokarů se zruší kapnoperitoneum a výkon se ukončí suturou kůže.

Jako u ostatních chirurgických operací, tak i u tubulizace žaludku se mohou vyskytnout komplikace a můžeme je rozdělit na nespecifické a specifické.

Jako specifické komplikace lze uvést na prvním místě komplikace během operace. Při tubulizaci žaludku hrozí nejprve krvácení při skeletizaci (uvolnění) velkého zakřivení žaludku nebo při preparaci v oblasti sleziny, krvácení ze srůstů mezi zadní stěnou žaludku a pankreatu při intimním vztahu těchto dvou orgánů. Je zde i riziko poranění abdominálního jícnu s jeho následnou stenózou.

V perioperačním období se může vyskytnout silná nauzea, která většinou velmi dobře reaguje na farmakologickou léčbu. Dále je nemocný ohrožen krvácením z resekční linie či otvorů po trokarech nebo prosakováním (netěsností) resekční linie.

Insuficientní resekční linie je závažnou a nebezpečnou komplikací. V případě časného neohraničeného úniku žaludečního obsahu je nezbytná urgentní reoperace a ošetření resekční linie. V případě, kdy dojde k insuficienci resekční linie v delším časovém odstupu s ohraničením procesu a vytvořením perigastrického abscesu, je možná perkutánní drenáž, nejlépe pod CT kontrolou. Při tomto typu ošetření může dojít k vytvoření gastrokutánní píštěle, kterou lze nejprve léčit konzervativně (plný parenterální příjem, blokátory protonové pumpy, prokinetika, antibiotická léčba). V případě neúspěchu léčby je třeba po vyzrání a fibrotizaci píštěle její chirurgické ošetření.

Pozdní komplikace po SG se vyskytují v rozmezí 1–2 %. Jednou z komplikací bývá dilatace „sleevu“ a relaps nadváhy. V tomto případě je vhodné konvertovat tubulizaci žaludku na gastrický bypass či duodenální switch. Někteří autoři provádějí zúžení sleevu, tzv. „resleeve“. V případě řídce popisovaných stenóz v oblasti kardie nebo těla „sleevu“ jsou s úspěchem používány endoskopické balonkové dilatace, při jejich neúpěchu parciální podélná seromyotomie. Často popisovaná pyróza po SG většinou po několika měsících vymizí nebo velmi dobře reaguje na medikamentózní léčbu.

Po nekomplikované laparoskopické tubulizaci žaludku, není-li k tomu jiný důvod (anestezie, komorbidity), není potřeba odlišná pooperační péče než u jiných miniinvazivních laparoskopických výkonů v této anatomické oblasti. Šest hodin po operaci může nemocný přijímat per os drobná množství čaje či vody. Při pocitu na zvracení či vlastním zvracení se nedoporučuje zavádět nasogastrickou sondu, ale je lépe podat léky tlumící zvracení (Ondasetron^®,Degan^®, Torecan^®). Byl-li zaveden drén k resekční linii, je možné jej odstranit již následující den. Jinak se jeho odstranění řídí klinickým stavem pacienta.

Před dimisí, nejlépe čtvrtý až pátý pooperační den, je vhodné provést RTG vyšetření žaludku vodnou kontrastní látkou (Telebrix^®, Gastrografin^®), aby byl vyloučen či prokázán únik kontrastní látky v místě možné insuficientní sutury resekční linie. V případě úniku kontrastní látky je nezbytná časná reoperace a ošetření místa úniku. V některých situacích lze i tuto operaci provést laparoskopicky a insuficientní místo v resekční linii ošetřit stehem, laváží a drenáží. V nutnosti je dobré neváhat s konverzí a ošetření dokončit z laparotomického přístupu.

V současné době je sleeve gastrectomy považována za efektivní B/M metodu při léčbě morbidní obezity a metabolického syndromu. Výhodou této metody je fakt, že není porušena kontinuita zažívacího traktu, nevýhodou, oproti například gastrickému bypassu či biliopankreatrické diverzi, je její menší efekt na léčbu cukrovky druhého typu.

Prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc.

Chirurgická klinika 2, LF UK a ÚVN v Praze

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: mojmir.kasalicky@uvn.cz