Laparoskopická plikace žaludku (LGCP)

Laparoskopická plikace žaludku (laparoscopic greater curvature plication – LGCP)

LGCP (Obr. 6) se v posledních několika letech začíná postupně zavádět do běžné klinické praxe. Operace se podle dosud publikovaných výsledků jeví jako velmi slibná možnost, jak efektivně a bezpečně léčit obézní, a to jak z pohledu dosahovaných váhových úbytků, tak i z pohledu ovlivnění některých metabolických onemocnění.

Operace se nejvíce podobá dosud hojně rozšířené tubulizaci žaludku (sleeve gastrektomii), a to jak co do váhových úbytků, tak i svým působením na diabetes 2. typu.

V porovnání se sleeve gastrektomií je však LGCP svým způsobem šetrnější, neboť se neodstraňuje velká část zcela zdravého žaludku. Při LGCP se kapacita žaludku zmenší nikoliv jeho odstraněním, resekcí, ale pouze vratným „zavinutím“ jeho velké křiviny. Zavinutá, invaginovaná velká křivina žaludku se zajistí nevstřebatelnými stehy a/nebo speciálním staplerem vyvinutým k tomuto účelu. Žaludek se neresekuje, neodstraňuje, ale naopak ponechává a využije k invaginaci tak, aby se omezil prostor uvnitř žaludku. Anatomicky se tak dosáhne téměř stejného efektu jako u sleeve gastrektomie – zmenšení objemu, nicméně žaludek se zachová celý a netknutý s tím, že v případě nutnosti je možné operaci vrátit do stavu, jako by nebyla provedena.

Operační postup

V počáteční fázi výkonu se postupně uvolní omentum od velkého zakřivení žaludku tak, že se disekce začíná, podobně jako u sleeve gastrektomie, asi 3–5 cm od pyloru a postupuje se směrem kraniálním. Na rozdíl od sleeve gastrektomie se však disekce ukončuje asi 2 cm od gastroezofageálního přechodu v oblasti Hissova úhlu (ponechávají se intaktní přibližně první dvě krátké gastrické cévy). Ve fázi uvolňování je důležité postupovat podél velkého zakřivení ve vzdálenosti asi 2 cm od okraje žaludku tak, aby byla vyloučena možnost jeho termického poranění, a to i kolaterálně se šířícím teplem.

Po uvolnění velkého zakřivení žaludku se zahajuje samotná plikace invaginací stěny žaludku (velkého zakřivení). Zahrnutý, invaginovaný žaludek se zajišťuje nejčastěji buď dvěma řadami nevstřebatelných, ideálně monofilamentních, pokračujících stehů, nebo speciálně k tomuto účelu vyvinutým staplerem. Stehy musejí zasahovat minimálně sero-muskulárně a nevadí, procházejí-li celou tloušťkou žaludku. Invaginace musí být symetrická, tj. musí kopírovat průběh velké křiviny tak, aby nedošlo k rotaci žaludku.

Kalibrace vzniklého tubusu žaludku se provádí buď peroperačně gastrofibroskopicky, nebo pomocí kalibrační bužie velikosti 36F. 

Operace zřejmě působí několika mechanismy. Na prvním místě jde o restrikci žaludku, to znamená omezením jeho kapacity (dosaženým zahrnutím, zavinutím přední i zadní stěny žaludku při velkém zakřivení). Je také velmi pravděpodobné, že LGCP může ovlivňovat hladiny některých hormonů (inkretinů) jinými než restriktivními mechanismy.

Výsledky

LGCP je bezpečná – riziko komplikací patří k nejnižším ze spektra bariatrických operací. Plikace je také dostatečně účinná jak z hlediska váhových úbytků (jsou blízké úbytkům dosahovaným po tubulizaci žaludku), tak i z hlediska působení na komorbidity (například na diabetes 2. typu). K úplnému vyléčení dojde asi u 60 % diabetiků 2. typu a u dalších zhruba 15 % se jejich onemocnění výrazně zlepší. To se týká i těch, kteří byli před operací léčení inzulinem, samozřejmě však pouze v případě, že mají zachovánu alespoň minimální funkci beta-buněk pankreatu.

K dosažení optimálního dlouhodobého výsledku bariatrické operace je nutná spolupráce pacienta a změna životosprávy. Pro snížení rizika možných komplikací je zase důležité dodržovat v prvních několika týdnech po výkonu dietní omezení, která umožní adaptaci žaludku na operační zákrok.

Doporučeni

U pacientů po LGCP doporučujeme velmi striktní dodržování dietních omezení, a to zejména:

1. fáze – dva týdny po operaci

Jednotlivé porce by měly být vždy pečlivě odměřeny na množství 150 ml, například 150 ml mléka, 150 ml džusu – ovocného (bez kusů ovoce, dužiny apod., jen čistá ovocná šťáva, např. jablečná, a zeleninová šťáva bez kousků zeleniny, např. mrkvová), 150 ml zeleninového/masového vývaru (přecedit přes cedník, vypít jen čistý vývar bez kousků zeleniny nebo masa). Dále je možné jíst například 150 ml neslazeného bílého jogurtu (bez cereálií, kousků ovoce apod.), vypít 150 ml proteinového nápoje, nápoje ze syrovátky, vhodné jsou i zakysané nápoje, kefíry a kysané podmáslí.

Veškeré tekutiny, které plní funkci pitného režimu, by měly být nekalorické, nesycené, tj. neperlivé, nealkoholické, tedy ideálně voda, čaj. I u pitného režimu platí pravidlo příjmu maximálně 150 ml najednou. Mělo by být tedy dodrženo „pít vícekrát a často, po malých doušcích a z malých skleniček“. Zpočátku doporučujeme pití po lžičkách, brčkem, upíjet po velmi malých doušcích.

Je nutné oddělovat jídlo (v tomto případě energeticky vydatné tekutiny – vývar, mléko, džus apod.) a pití (voda, čaj), aby bylo zajištěno maximální množství jedné porce 150 ml.

Naposledy by měli pacienti pít nekalorickou tekutinu (voda, čaj) 30 minut před jídlem (vývar, mléko, džus apod.), pak se najíst, počkat opět 30 minut a zase volně popíjet (vodu, čaj), aby byl zajištěn pitný režim do maximálního celkového množství 2,5 litru.

Pokud pacient užívá pravidelně nějaké léky, je nutné mít na paměti, že všechny léky užívané v této tekuté fázi stravy se musejí drtit!

V této fázi není vhodné užívat další doplňky stravy a vitaminy. Zejména preparáty v šumivé podobě nejsou vhodné! Mohou způsobit pocit plnosti, nevolnost i zvracení.

2. fáze – od konce 2. do konce 5. týdne po operaci 

Jednotlivé porce musejí být nadále vždy pečlivě odměřeny na množství 150 ml. Potraviny lze opakovat z „tekuté fáze“, ale jídelníček už by měl být rozšířen o další potraviny a zároveň by měl být více zatížen kašovitou konzistencí.

Je důležité se vyhýbat nadýmavým potravinám, jako jsou například brokolice, květák, luštěniny, a také vynechat sycené nápoje a alkohol.

Doporučuje se zařadit například bramborovou kaši, mleté maso vmíchané do bramborové kaše nebo vývar. Pokud by byl se zeleninou, pak rozmixovanou. Dále zeleninovou polévku (např. špenátová, zeleninová, ale rozmixovaná), strouhané jablko, rozmačkaný banán, dětské ovocné přesnídávky (bez kousků ovoce), dušené ovoce, dušenou strouhanou mrkev, dětskou výživu.

Veškeré tekutiny, které plní funkci pitného režimu, by měly být nekalorické, nesycené (bez bublin) a nealkoholické, tedy ideálně voda, čaj – černý, zelený, bílý, ovocný, melta, voda se šťávou s umělým sladidlem.

Stravování po ukončení tekuté a kašovité fáze od 6. týdne po operaci by mělo vést k postupnému přechodu na běžné stravování.

Po plikaci žaludku se doporučuje postupně zařazovat každý den 1 novou potravinu (= potravina, kterou zařazujeme po operaci poprvé), počkat do druhého dne, a pokud nedělá potravina problém (nevolnost, pálení žáhy, pocit těžkosti…), zařazovat dále. Není vhodné používat dráždivá koření a sycené nápoje. Je možné již zařadit vše jako před operací, ale dostatečně rozkousané. Pozor na tvrdé slupky, semínka a velká sousta. V případě plikace se doporučuje odšťavňovat citrusy ještě 2 měsíce po operaci, až poté zařadit celý plod.

V České republice byla LGCP poprvé provedena v OB klinice v Praze koncem roku 2009 (Fried, Doležalová). V následujícím roce se tento bariatrický výkon začal rozšiřovat do klinické praxe na několika dalších pracovištích v ČR. Ve světě je plikace prováděna v řadě center, k největším patří zdravotnická zařízení v USA, Střední a Jižní Americe, v ČR je největším takovým pracovištěm OB klinika v Praze.

Do budoucna by mohlo být možné plikaci žaludku provádět čistě endoskopicky z lumen žaludku. K tomu by se využíval například vícekanálový flexibilní gastroskop se sadou tenkých nástrojů, které by se zaváděly do žaludku pracovními kanály gastroskopu. Tyto nástroje by umožňovaly manipulaci se stěnou žaludku, zakládání stehů uvnitř žaludku a další manévry. Tak by se mohla například zmíněná plikace žaludku provést pouze z endoluminálního přístupu zevnitř žaludku. Výkon by se tím posunul velmi pravděpodobně do sféry invazivní gastroskopie a bylo by možné jej provést jako opravdový ambulantní zákrok. Prozatím je takový postup ve fázi laboratorních experimentů, ukázal-li by se však jako reálný a bezpečný, jistě by znamenal obrovský přelom v bariatrické chirurgii a její posun směrem k ještě méně invazivním zákrokům, než dosud nabízí miniinvazivní, laparoskopická chirurgie.

Převzato z knihy K. Doležalová a kol., Bariatrická chirurgie a primární péče, Axonite, Praha, Edice Asklepius 2012

As. MUDr. Karin Doležalová

OB klinika, Centrum pro léčbu obezity

a metabolických onemocnění, Praha

Pod Krejcárkem 975

 130 00 Praha 3

e-mail: karinkorm@seznam.cz