Obecné indikace a kontraindikace k bariatrii

Chirurgické možnosti ovlivnění a terapie obezity se v posledních patnácti letech staly jedním ze základních a úspěšných léčebných postupů, které jako jedny z mála nabízejí trvalé, výrazné, a zejména dlouhodobé hmotnostní úbytky především u těžkých forem obezity. K uznání a standardnímu zařazení chirurgické léčby obezity (bariatrické chirurgie) mezi ostatní metody léčby obezity vedla relativně dlouhá cesta trvající déle než půlstoletí.

Bariatrická chirurgie by však nedokázala prorazit jen za podpory samotné chirurgické veřejnosti. Její bouřlivý rozvoj v druhé polovině 20. století vyžadoval relativně úzkou spolupráci, a to nejen mezi chirurgy, ale hlavně spolupráci mezioborovou. Nejen z těchto důvodů se proto chirurgové z celého světa sdružili a vytvořili dvě největší a nejvýznamnější bariatrické společnosti současnosti – IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders) a ASMBS (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery).

O něco později byla pak založena i evropská odnož IFSO, s oficiálním názvem Evropská sekce IFSO (IFSO-EC), která se zásadním způsobem zasadila o úzkou mezioborovou spolupráci při léčbě obezity, a to především velmi blízkými vědeckými a organizačními kontakty s největší evropskou nechirurgickou organizací EASO (European Association for the Study of Obesity). Tyto dvě organizace pak společně stály u zrodu mnoha provázaných, internisticko-chirurgických projektů. Kromě pravidelného pořádání společných vědeckých konferencí, zabývajících se komplexně problematikou výzkumu, prevence a léčby obezity, tak došlo k vypracování společných evropských indikačních kritérií pro pacienty podstupující bariatrický výkon. Ta byla postupně v několika málo modifikacích rozšířena a převzata mnoha státy na celém světě.

Evropská doporučení jsou důležitá z mnoha důvodů, ale asi nejpodstatnější je to, že jsou založena na řadě „evidence based“ studií. Jejich důležitost je mimo jiné postavená i na tom, že se jedná o vůbec první konsenzus podobného typu mezi chirurgy a nechirurgy. Doporučení se poté stala základním kamenem pro tvorbu vlastních indikačních kritérií v řadě evropských i neevropských států, ve kterých dosud takováto národní kritéria chyběla. Ve zmíněných interdisciplinárních závazných doporučeních pro chirurgickou léčbu těžké obezity se mimo jiné uvádí:

Indikace bariatrických výkonů

Běžné věkové omezení pro pacienty indikované k bariatrickým výkonům je 18 až 60 let.

Evropská závazná doporučení řeší v samostatné části i problematiku bariatrie u obézních adolescentů a pacientů starších 60 let.

Indikováni jsou tedy pacienti s BMI ≥ 40 kg/m² nebo s BMI 35–40 kg/m² s komplikacemi přidruženými k obezitě, u nichž je předpoklad zlepšení po snížení hmotnosti navozeném chirurgickým výkonem (tj. metabolické poruchy, kardiorespirační choroby, závažná kloubní onemocnění, závažné psychologické problémy vázané na obezitu).

Požadovaná hodnota BMI může být aktuální nebo dokumentovaná dřívější, kde přitom:

• a)   Pokles hmotnosti, který je výsledkem intenzivní léčby před chirurgickým výkonem, není kontraindikací k plánovanému chirurgickému výkonu, i když je aktuální BMI pod hranicí indikace. Pacient je indikován k výkonu, pokud jeho zdokumentované BMI v minulosti bylo v indikačním rozmezí, a i když je jeho aktuální BMI nyní pod indikační hranicí po úspěšné konzervativní léčbě obezity a intenzivní předoperační přípravě.
• b)   Bariatrický výkon je indikován i u nemocných, u nichž jejich původní BMI byl v indikačním rozmezí k operaci. Tito pacienti podstatně zhubli při konzervativní léčbě, ale postupem času začali znovu přibývat. Není proto nutné čekat na opětovný nárůst hmotnosti v indikačním rozmezí.

Chirurgický výkon také zvažujeme, jestliže pacient přes odpovídající nechirurgickou péči nehubne nebo není schopen dlouhodobě udržet nižší hmotnost. Musí být ale zřejmé, že pacient dodržuje daná lékařská doporučení k redukci hmotnosti. Z toho vyplývá, že každý pacient, který je doporučován k chirurgické léčbě obezity, musí prokazatelně podstoupit nejprve konzervativní terapii obezity, a to v délce minimálně 3 měsíců.

Diabetes 2. typu

Poslední dobou se ukazuje, že bariatrická léčba neovlivňuje pouze obezitu, ale stejně úspěšně dokáže vyléčit nebo alespoň podstatně zlepšit některé komorbidity s obezitou spojené. Před několika lety málokdo předpokládal, že chirurgie pronikne i do oblastí medicíny, které bývaly tradiční doménou konzervativní léčby, jako je například terapie diabetu 2. typu.

Od počátku tohoto století se ukazuje reálná možnost právě chirurgické léčby tohoto jinak dosud konzervativně řešeného onemocnění. Jestliže ještě před několika lety skutečně neexistovaly indikace chirurgického zákroku vhodného k léčbě diabetu 2. typu, opravdu převratnými se stala doporučení ADA (American Diabete Association) vydaná zcela nedávno. Významná část těchto guidelines je totiž věnována chirurgickým možnostem léčby diabetu 2. typu. Závažnost publikovaných doporučení podtrhuje i fakt, že ADA je vlivnou odbornou společností, sdružující zejména nechirurgickou odbornou veřejnost a v převládající většině právě diabetology. Doporučení ADA sice jednoznačně neoznačují jeden nebo dva typy výkonů vhodných k terapii diabetu 2. typu, ale obecně podporují operační řešení při terapii diabetu 2. typu u indikovaných pacientů.

V doporučeních ADA se například uvádí, že: „… Bariatrický zákrok má být zvažován u dospělých s BMI nad 35 kg/m² s diabetem 2. typu, a to zvláště tehdy, když je obtížné diabetes anebo přidružená onemocnění stabilizovat změnou životního způsobu a farmakoterapií.“

Pacienti, na rozdíl od klasických chirurgických výkonů (cholecystektomie, appendektomie), vyžadují po bariatrických výkonech celoživotní sledování. Tuto následnou péči je možné ponechat i nadále na diabetolozích. Neznamená to tudíž, že pacient, který podstoupil bariatrický výkon, se již k diabetologovi nedostaví. Naopak, úzká pooperační mezioborová spolupráce je velmi důležitá.

Restrikční, kombinované či malabsorpční operace, jsou-li součástí multidisciplinárního přístupu, mohou účinně léčit obezitu. Indikace podle doporučení ADA podporují bariatrické operace jako možnou léčbu diabetu 2. typu u pacientů s BMI > 35 kg/m². Bariatrická chirurgie opakovaně prokázala, že vede k výraznému zlepšení či k úplné normalizaci glykemií u 55–95 % pacientů s diabetem 2. typu, a to podle druhu zvoleného bariatrického zákroku. Ukazuje se, že výsledky léčby přetrvávají u pacientů i po více než dvou letech od výkonu.

Předpokládá se, že zejména operace, které vyřadí z pasáže potravy část zažívacího traktu (proximální úsek tenkého střeva), mají výrazný vliv na pokles glykemie bez přímé závislosti na hmotnostních úbytcích (změně hmotnosti). Tento vliv na glykemii je totiž patrný již v průběhu několika dnů po operaci, tedy v období, kdy pacienti ještě ani nikterak výrazně nemohou snížit svou hmotnost.

Bariatrické výkony u dospívajících

Podobně jako u dospělých, také u dospívajících a dětí poslední dobou zaznamenáváme prudký nárůst prevalence závažných stupňů obezity. Ta se u dospívajících a dětí stává obdobným sociálně-ekonomicko-zdravotním problémem, jako je tomu ostatně i v případě dospělých.

Ve více než polovině států Evropské unie přesahuje prevalence nadváhy a obezity u třináctiletých chlapců a dívek 15 %. Ještě více alarmující skutečností jsou však trendy a prevalence obezity u dětí a dospívajících. Meziroční nárůst její prevalence v této věkové kategorii je až desetinásobně vyšší, než tomu bývalo na konci minulého století. Jestliže by nárůst prevalence obezity pokračoval ve stejném tempu jako v roce 2006, bude v roce 2015 téměř 40 % dětí a dospívajících trpět nadváhou či obezitou.

Možná (ještě více než u dospělých) má u dětí a dospívajících zvyšující se BMI výrazně negativní dopad na kvalitu života. Zvyšující se hmotnost dětí a dospívajících také zkracuje předpokládanou průměrnou délku života a zároveň zjevně zvyšuje výskyt k obezitě přidružených onemocnění. Předpokládá se, že asi jedna třetina všech dětí narozených v USA v novém tisíciletí se právě v důsledku dětské a adolescentní obezity stane později v dospělosti diabetiky 2. typu.

Bariatrické chirurgické výkony u dětí a dospívajících jsou zatím relativně ojedinělé a vzácné, a mimo jiné i proto by se měly provádět ve velmi pečlivě indikovaných případech a ve vysoce specializovaných centrech.

Dítě není jen pouhou zmenšenou kopií dospělého, proto je nutné si uvědomit, že léčba obézního dítěte či adolescenta není pouhou zmenšenou kopií podobné léčby u dospělého, ale naopak musí být vysoce specifická a ve svém konečném důsledku i značně rozdílná od léčby dospělých.

V jakých případech lze tedy začít zvažovat bariatrický výkon u těžce obézních dospívajících?

Je to zejména, když:

1. jejich BMI přesahuje 40 (nebo 99,5 % pro příslušný věk) a je přítomen nejméně jeden související chorobný stav;
2. selhaly řízené snahy o snížení hmotnosti ve specializovaném centru po dobu 6 až 12 měsíců;
3. jsou vývojově zralí – to zahrnuje i ukončení kostního vývoje podle RTG;
4. jsou schopni se zavázat ke komplexnímu lékařskému a psychologickému vyšetření před výkonem a po něm – nedílnou a podstatnou součástí by mělo být i zapojení blízkých členů rodiny do předoperačního i pooperačního režimu;
5. jsou ochotni se zapojit do pooperačního multidisciplinárního léčebného programu;
6. výkon by měl být proveden v zařízení se specializovanou pediatrickou péčí (ošetřovatelskou, anesteziologickou, psychologickou, pooperační).

Bariatrický chirurgický výkon může být také zvažován u některých dědičných syndromů, které jsou spojeny s obezitou, jako je tomu například u syndromu Pradera-Williho. Indikace k operačnímu výkonu by měla být stanovena pouze po pečlivém posouzení odborného týmu, zahrnujícího, kromě dalších, samozřejmě především obezitologa, pediatra a chirurga.

U těchto syndromů se obecně doporučují spíše výkony omezující absorpční kapacitu zažívacího traktu (výkony malabsorpční) než ty, které omezují možnost konzumace většího množství potravy najednou (výkony restrikční). Právě u takových indikací, kdy pacienti nejsou schopni sami chápat omezení dané tou kterou operací, by ale mělo být samozřejmostí právě důsledné poučení rodiny. Je to hlavně rodina, která by měla chápat omezení plynoucí z bariatrického výkonu a v krátkodobém i dlouhodobém pooperačním režimu úzce spolupracovat s multidisciplinárním týmem. A právě v této oblasti bariatrické chirurgie u dospívajících především platí, že zkušeností s bariatrickou léčbou je relativně málo a nesnadné rozhodování by mělo být vysoce individuální.

Bariatrické výkony po 60. roce věku

Indikaci bariatrického chirurgického výkonu po 60. roce věku pacienta je nutné, stejně jako u adolescentů, zvažovat individuálně. Důležitou roli by měl hrát spíše biologický, a nikoliv aktuální kalendářní věk pacienta.

U těchto nemocných musí však být důležitou součástí rozhodovacího procesu důsledné zvážení příznivého či nepříznivého poměru rizik, která ze zákroku plynou, a také potenciálního dlouhodobého prospěchu operace pro pacienta.

Základním cílem chirurgického bariatrického výkonu u starších obézních pacientů je v první řadě zejména dosáhnout zvýšení dosavadní kvality života, protože je vysoce nepravděpodobné výraznější prodloužení doby dožití dosažené díky operaci.

Specifické kontraindikace bariatrického výkonu

Se zkušenostmi získanými v průběhu let se kromě indikací objevily i specifické kontraindikace, které jsou stejně důležité jako již výše zmíněná indikační kritéria.

1. Nelze-li doložit žádnou dosavadní obezitologickou péči, není vhodné ihned přistoupit k bariatrické operaci, a to ani tehdy, splňuje-li nemocný BMI limity. Pacient musí mít prokazatelně přístup ke konzervativní léčbě obezity, a sice v délce trvání minimálně 3 měsíců.
2. Není-li pacient schopen nebo odmítá-li se účastnit dlouhodobého medicínského sledování a léčby.
3. Dekompenzovaná psychotická onemocnění, závažné deprese a poruchy osobnosti, pokud léčba není doporučena psychiatrem se zkušeností s obézními.
4. Abúzus alkoholu a/nebo drogová závislost. Specifickou skupinu tvoří pacienti, kteří podstoupili odvykací léčbu, tito pacienti musejí být posuzováni individuálně, nejlépe za spolupráce s ošetřujícím lékařem, a pacient musí minimálně 2 roky abstinovat.
5. Nemoci v dohledné době ohrožující život.
6. Neschopnost péče o sebe bez dlouhodobého rodinného či sociálního zázemí, které by péči zajistilo.
7. Těhotenství – indikace k operaci po porodu je individuální. Většinou, pokud je jinak pacientka indikovaná k operačnímu řešení, operace se indikuje po ukončení kojení.
8. Nádorové onemocnění – indikace k operaci v období remise je opět založena na individuálním posouzení, záleží na ošetřujícím onkologickém pracovišti, obecně se ale vyžaduje období remise v trvání alespoň 5 let.

Psychologické indikační aspekty

Důležitým momentem v indikační i kontraindikační rozvaze je, kromě dalších, i psychologické vyšetření pacienta před plánovaným bariatrickým zákrokem. Bariatrická operace a zejména pak vynucený pooperační režim a velká redukce váhy kladou značné požadavky na uchazeče, kteří ji chtějí podstoupit, a proto je souhlas psychologa s indikací podstatný.

Evropská interdisciplinární doporučení pro chirurgickou léčbu obezity byla vytvořena skupinou Bariatric Scientific Collaborative Group (BSCG), podílela se na nich Česká obezitologická společnost (ČOS) ČLS JEP a jejich součástí jsou i psychologické kontraindikace k výkonu. Stejně jako se literatura neshoduje na jedné ideální bariatrické operaci, tak neexistují striktní doporučení pro psychologickou kontraindikaci bariatrického výkonu. Nejlépe zpracovaná doporučení vydala American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS).

Psychologické vyšetření před bariatrickou operací

Při chirurgické konzultaci před výkonem je zvažován zejména zdravotní stav pacienta, s cílem vybrat ty, pro které je operace příliš riziková, a je pak léčit, stabilizovat či jinak na operaci připravit. Přesto ale lékař nedokáže „predikovat“ chirurgickou či zdravotní komplikaci a stejně tak psycholog zpravidla nemůže „predikovat“ psychologický důsledek operace. Může ale prostřednictvím předoperačního vyšetření identifikovat psychosociální rizikové faktory a pacientovi i týmu podat doporučení zacílená na dosažení optimálního pooperačního výsledku.

Proces psychologické evaluace v bariatrii neplní pouze funkci shromažďování informací. Ale naopak nabízí jedinečnou příležitost k zásahu, který může podpořit pacientův pooperační úspěch. S nárůstem poznatků o chirurgické léčbě obezity se role psychologa rozšiřuje ze sdělení prostého závěru ne/indikace k zajištění podpory pacienta, jeho edukaci a dalšímu vedení či psychoterapii.

Závěrem vyšetření je doporučení zákroku, doporučení s podmínkami, odložení nebo zamítnutí bariatrické operace. Psychologem je odložena nebo zamítnuta operace u 1–33 % kandidátů. Jako nejčastější důvody bývají uvedeny: závažná psychopatologie typu psychózy, neléčená deprese, motivace, nedostatek porozumění, užívání psychoaktivních látek, další psychopatologie jako porucha příjmu potravy, porucha osobnosti, a nepatologické aspekty jako jídelní zvyky, historie růstu váhy a konzervativní redukce, rysy osobnosti a předoperační redukce váhy.

Vlastní vyšetření probíhá formou klinického, polostrukturovaného rozhovoru, který bývá zaměřen na rodinnou a osobní anamnézu hmotnosti; jídelní chování včetně psychopatologie (jídelní návyky, životní styl v souvislosti s konzumací jídla a pití, abúzus, syndrom nočního jedení, konzumace jídla jako odezva na stres, poruchy příjmu potravy); předchozí redukční pokusy o léčbu obezity (dřívější léčba obezity, pohybová aktivita); znalosti morbidní obezity a motivaci k bariatrické intervenci (motivace k hubnutí, motivace k bariatrické operaci, informovanost o bariatrické chirurgii); životní situaci a psychopatologickou anamnézu (současná životní situace, psychiatrická a psychologická léčba, suicidiální anamnéza).

Pro zpřesnění, vyšší validitu a diferenciální diagnostiku je klinický rozhovor doplněn výsledky psychologických dotazníků. Ty jsou nejčastěji zaměřeny na psychopatologii, zejména poruchy nálady depresivního spektra, úzkostné poruchy, poruchy příjmu potravy, poruchy osobnosti. V rámci normy jsou zjišťovány strategie vyrovnávání se se stresem, jídelní zvyky s ohledem na emoční jídlo a kvalita života specificky spojená s obezitou.

Rizikovými aspekty pro nedostatečnou připravenost k operaci a možné selhání po ní jsou zejména motivace, jídlo spojené s emocemi (hédonickými i stresem) a psychické poruchy. Obézní lidé nevykazují vyšší míru psychopatologie, kromě poruchy nálady depresivního spektra, úzkostných poruch, atypických poruch příjmu potravy, historie traumatického zážitku do 15. roku věku a týrání, zneužívání a zanedbávání v dětství, poslední zmíněné se nejčastěji vyskytuje u lidí se 3. stupněm obezity.

Převzato z knihy K. Doležalová a kol., Bariatrická chirurgie a primární péče. Praha, Axonite, Edice Asklepius 2012.

Prof. MUDr. Martin Fried, CSc.

OB klinika, Centrum pro léčbu obezity a metabolických onemocnění, Praha

Pod Krejcárkem 975

130 00 Praha 3

e-mail: docfried@volny.cz