Bariatrická chirurgie – přehled stavu problematiky

Obezita je závažné chronické metabolické onemocnění, které charakterizuje zvýšené ukládání tělesného tuku. Světová zdravotnická organizace (WHO) prohlásila obezitu za globální epidemii, představující jeden z nejzávažnějších zdravotních problémů současnosti.

Nadváha a obezita se vyskytují celkem u 80 % evropských pacientů s diabetes mellitus 2. typu, u 35 % těchto pacientů s ischemickou chorobou srdeční a u 55 % pacientů s vysokým krevním tlakem. Odhaduje se, že jedno z třinácti úmrtí ročně v Evropě přímo souvisí s nadváhou a obezitou, každé čtvrté úmrtí souvisí s obezitou či s ní spojeným přidruženým onemocněním. WHO označila v roce 2002 problém nadváhy za šesté nejdůležitější riziko ohrožující lidské zdraví. V mužské populaci v Evropě se obezita vyskytuje u 10 až 25 % a u žen je to 10 až 30 procent. V posledních deseti letech došlo ke vzestupu prevalence obezity o 10 až 40 % ve většině evropských zemi. Obezita a nadváha postihují více než     50 % obyvatel Evropy a vyskytují se ve vyšším procentu u mužů. Rychlý vzestup prevalence v uplynulých      20 letech je výsledkem především sociálně– –kulturních vlivů. 

Vzhledem k závažnosti problematiky obezity a k ní přidružených metabolických onemocnění a k jejím dopadům na zdravotní systém České republiky vydala expertní skupina, složená z předsedů či členů výborů následujících odborných lékařských společnosti: Bariatrické sekce ČCHS a ČOS, České diabetologické společnosti, České chirurgické společnosti, České internistické společnosti, České obezitologické společnosti a Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, následující stanovisko.

Stanovisko k pandemii obezity

Výskyt obezity, závažného a život ohrožujícího onemocnění, rychle narůstá v celosvětovém měřítku. Také v Česku obézních mužů a žen každým rokem přibývá – v současnosti je v dospělé populaci 23 % obézních a dalších téměř 30 % osob s nadváhou, to je více než 1 500 tisíc obyvatel ČR.

Nadváha a zejména závažná obezita jsou spojeny se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních chorob včetně hypertenze, dyslipidemie, nealkoholické steatohepatitidy, chorob žlučníku, onemocnění pohybového aparátu a mnoha typů nádorů. Obezita zkracuje očekávanou délku života. Jedno úmrtí z každých 13 je v zemích Evropské unie vázáno na nadměrnou hmotnost a metabolické a další zdravotní komplikace s ní spojené. Naprosto zásadní úlohu má obezita ve vývoji diabetu 2. typu – dvě třetiny mužů a tři čtvrtiny žen s diabetem mají nadváhu nebo jsou obézní.

V nárůstu obézních Česká republika kopíruje celosvětový trend. V produktivním věku (25 až 65 let) je více než 200 000 těžce obézních pacientů (obezita 3. stupně) a dalších 500 000 s 2. stupněm obezity. Průměrné roční náklady na léčbu takového pacienta dosahují 115 000 Kč a narůstají se zvyšujícím se počtem přidružených komplikací, zejména metabolických. Přímé náklady za zdravotní péči o závažně obézní (BMI ≥35) jsou trojnásobně vyšší v porovnání s náklady u osob s normální hmotností a tvoří až 9 % z celkových zdravotních výdajů, tedy desítky miliard Kč. Přitom nejsou zdaleka jedinými výdaji. Těžce obézní pacienti se častěji a v mladším věku stávají práce neschopnými. Jsou také mnohem častěji dlouhodobě nezaměstnaní.

Nejúčinnější způsob léčby obezity i provázejících metabolických onemocnění je chirurgický výkon (bariatrická, resp. metabolická chirurgie). V případě diabetu 2. typu se dosahuje vyléčení (vymizení příznaků a možnosti vysazení inzulinu i jiných léků) u 57–95 % pacientů podle typu operace. Jsou-li pacienti komplexně léčeni v interdisciplinárních centrech pro léčbu obezity a metabolických onemocnění s kvalifikovaným personálem a odpovídajícím vybavením, dochází podle dlouhodobého sledování k podstatnému poklesu nemocnosti, úmrtnosti i ke snížení rizika vývoje nových chorob souvisejících s obezitou, ke snížení potřeby zdravotní péče a k poklesu přímých nákladů na ni.

Jestliže nebudou přijata zásadní léčebná a preventivní opatření, stanou se obezita a přidružená metabolická onemocnění během několika následujících let ekonomicky i zdravotnicky neřešitelným problémem.

Bariatrická a metabolická chirurgie – přehled

Bariatrická a metabolická chirurgie (chirurgická léčba obezity a s ní souvisejících onemocnění) prokázala, že je nejúčinnějším způsobem léčby pacientů s 2. a 3. stupněm (morbidní) obezity. Současné dlouhodobé studie ukazují, že po bariatrickém výkonu dochází k podstatnému snížení úmrtnosti i k poklesu rizika vývoje nových chorob souvisejících s obezitou, ke snížení potřeby zdravotní péče a k poklesu přímých nákladů na zdravotní péči. Bariatrická chirurgie je zavedenou a nedílnou součástí komplexní léčby vysoce obézních nemocných.

Chirurgické zákroky

Již na přelomu 19. a 20. století byly popsány operace, které ovlivnily hmotnost pacienta, nicméně jednalo se o náhodná pozorování účinku některých operačních výkonů provedených na žaludku či na tenkém střevu na snížení hmotnosti operovaného. Operace však tehdy nebyly primárně prováděny za účelem redukce váhy nemocného, ale z jiných důvodů, například zmenšení žaludku pro idiopatickou dilataci, resekce žaludku pro vředovou chorobu a v dalších indikacích. Od poloviny padesátých let minulého století se datují opravdové začátky bariatrické chirurgie, tj. chirurgických zákroků provedených cíleně za účelem ovlivnění hmotnosti nemocného. Zásadní rozvoj bariatrie probíhá pak do poloviny sedmdesátých let minulého století. V tomto období se bariatrická chirurgie vydává dvěma zcela odlišnými fyziologicko-chirurgickými směry. V USA a v Evropě se nezávisle na sobě totiž položily základy pro zákroky v dnešní době známé jako malabsorpční, restrikční a takzvané kombinované.

Malabsorpční operace

Základním prvkem malabsorpčních zákroků, u jejichž zrodu byl spolu s dalšími N. Scopinaro (Univerzitní nemocnice St. Martino, Janov, Itálie), který se stal jejich propagátorem a velkou postavou i v celé evropské a světové bariatrii, je chirurgický výkon, jenž vyřadí určitou délku zažívacího traktu z procesu trávení a vstřebávání potravy. Vyřazením proximální části trávicího traktu se sníží jak míra trávení, tak i možnosti resorpce většiny složek potravy včetně energie (kalorií) v ní obsažené. Scopinaro v květnu 1976 uskutečnil, a po dvouletém experimentálním období do běžné praxe zavedl, zatím nejradikálnější (a dosud stále prováděnou – Itálie, USA, Kanada…) operaci pro obezitu – bilio–pankreatickou diverzi (BPD) (Obr. 1).

V průběhu let vznikla řada modifikací BPD, které ale vycházejí vždy ze základního principu Scopinarovy operace. Výhodou malabsorpčních výkonů je jejich vysoká účinnost a relativně menší omezení v množství přijímané stravy než po restrikčních výkonech. Na druhou stranu ale jejich výraznou nevýhodou je trvalý a nevratný zásah do trávicího traktu (resekce žaludku, někdy i části střeva) a jednoznačná nutnost často doživotní suplementace vitaminy a minerály. Vlivem zkrácení absorpční plochy tenkého střeva má pacient po malabsorpčních výkonech zrychlenou pasáž, což může být spojeno s několika řídkými, páchnoucími stolicemi denně. Podobným způsobem jako BPD ovlivňuje hmotnost a metabolismus operace zvaná „biliopankreatická diverze – s obejitím duodena“ (BPD-DS /duodenal switch/)(Obr. 2).

Restrikční operace

Na opačné straně se objevovala snaha po maximálně šetřícím a pokud možno reverzibilním restrikčním (výkon omezující množství přijímané potravy) zákroku. Na konci sedmdesátých let dvacátého století se krátkou dobu používala mezičelistní fixace drátem. Tento zákrok ale samozřejmě neměl delšího efektu. Pacienti po odstranění fixace se obvykle vraceli k původním stravovacím návykům a vlivem jojo efektu byla výsledná hmotnost nakonec vyšší než ta původní před mezičelistní fixací. Kromě toho byla tato metoda spojena i s řadou přidružených komplikací. Do stejného období spadá i snaha omezit energetický příjem pacienta pomocí zmenšení objemu žaludku za pomoci vkládání do jeho lumina různých předmětů vytvořených z měkkého materiálu. Z tohoto směru se postupně vyvinuly dnes již známé a používané intragastrické balony. Postupně se zjistilo, že ideální tvar balonu je kulovitý bez hran, proto se postupně zkoušely obyčejné dětské nafukovací balonky, balony z permanentních silikonových katetrů až po silikonové prsní implantáty. Zkoumaly se i různé náplně balonů, které se nakonec ustálily na náplni fyziologickým roztokem anebo vzduchem. Koncem 90. let byly vyvinuty speciálně k tomuto účelu určené intragastrické balony, jež se používají dodnes. Indikace k implantaci intragastrických balonů je relativně velmi omezená, v terapii morbidní obezity spíše speciální, ojedinělá (Obr. 3).

Jednou z možností použití je požadavek redukce několika (až desítek) kilogramů před plánovaným původně zamýšleným bariatrickým zákrokem, který je ale při současné hmotnosti pacienta výrazně rizikový. Standardně se balon zavádí gastrofibroskopicky 3–6 měsíců před plánovaným chirurgickým zákrokem. Tedy se ponechává v žaludku maximálně 6 měsíců, s odstupem jednoho měsíce po jeho odstranění je možné v případě nutnosti (například při požadované další redukci hmotnosti) zavést nový intragastrický balon. Pokud pacient dostatečně zredukuje, je možné po odstranění balonu s odstupem 7 až 10 dnů provést bariatrický výkon. Ztráta části nadhmotnosti před samotnou operací může u některých pacientů zlepšit jejich zdravotní stav natolik, že je možné provést zpočátku i kontraindikovanou operaci.

Základním principem účinných restrikčních chirurgických bariatrických výkonů je výrazné zmenšení objemu žaludku (Obr. 4), které vede k tomu, že pacient i po snědení pouze malého množství potravy má relativně rychle nastupující a dlouhodobě trvající pocit sytosti.

Pocit nasycení je vyvolán naplněním zmenšeného žaludku a roztažením jeho stěny. Nervová vlákna vedou signály o naplnění ze stěny zmenšeného žaludku do mozku. Původ těchto signálů mozek nerozlišuje a zamění je za signály stejné, jako by byl naplněn celý nezmenšený žaludek.

Hlavními představiteli restrikčních výkonů jsou bandáže žaludku. Ve zlomovém období po roce 1993 se staly zejména v Evropě jedním z nejvíce používaných bariatrických výkonů. Rok 1993 byl důležitý i proto, že v jeho průběhu byly provedeny první, tehdy neadjustabilní, bandáže žaludku laparoskopicky (červen 1993 – M. Fried, M. Pešková). Tímto se otevřela relativně snadná a pro extrémně obézní pacienty i nesmírně výhodná miniinvazivní cesta, která umožnila výrazně bezpečněji a efektivněji implantovat bandáže.

Adjustabilní gastrické bandáže (AGB), i když se celosvětově počty jejich implantací snižují, se ještě i v současnosti těší relativně široké oblibě. AGB se dodnes mohou chlubit velmi dobrými pooperačními váhovými úbytky a nízkou pooperační krátkodobou i dlouhodobou morbiditou a mortalitou.

První prototypy adjustabilních gastrických bandáží se objevily v letech 1984 až 1986 na několika místech na světě nezávisle na sobě – ve Švédsku zásluhou P. Forsella a v USA L. Kuzmaka. Postupem času, od druhé poloviny devadesátých let, začaly adjustabilní bandáže zcela převládat a ve spektru implantovaných bandáží úplně vystřídaly neadjustabilní typy gastrických bandáží.

Principem adjustabilních bandáží je silikonový pásek, který je po svém vnitřním obvodu opatřen měkkým balonkem většinou ze stejného materiálu. Balonek bandáže je spojen tenkou hadičkou s portem neboli komůrkou, která je velmi podobná portům, jež se používají i k jiným účelům (například dlouhodobá intravaskulární chemoterapie apod.).

V posledních asi 8–10 letech se začaly rozvíjet a dostávat do popředí zájmu chirurgů i pacientů i jiné typy restrikčních operací, nejčastěji tzv. sleeve gastrektomie neboli „rukávová resekce žaludku“ a od roku 2008 i plikace žaludku. Princip rukávové resekce žaludku spočívá v podstatném zmenšení objemu žaludku o zhruba 80 %, dosaženém odstraněním, vertikální resekcí, velké části jeho těla a fundu, směrem od antra k Hissovu úhlu. Výsledkem je zmenšený („tubulizovaný“) žaludek, který je podobný rukávu u košile (odtud i název sleeve) (Obr. 5). Operací zmenšený žaludek pojme výrazně menší množství potravy a také navodí brzký pocit sytosti. V porovnání s AGB se u sleeve gastrektomie odstraňuje celý fundus žaludku a také velké zakřivení žaludku. S tím by mohlo souviset i ovlivnění hladin některých s obezitou spojených hormonů, které se právě v těchto částech žaludku tvoří. Podle publikovaných studií se může, kromě ovlivnění hladin hormonů a inkretinů a zmenšení objemu jednotlivých dávek jídla, zároveň podílet na redukci hmotnosti po sleeve gastrektomii ještě výrazně urychlené vyprazdňování tubulizovaného žaludku a zrychlená pasáž potravy zažívacím traktem.

Na podobném principu zmenšení žaludku je založena i plikace žaludku. Jedná se o restrikční výkon, kdy se část žaludku, která je obvykle resekovaná při sleeve gastrektomii, pouze invaginuje, „zaroluje“ do lumen žaludku (Obr. 6). Výsledný tvar žaludku je obdobný jako po sleeve gastrektomii, ale jeho objem je zmenšen zanořenou masou velké kurvatury žaludku.

Kombinované, hybridní operace

Stojí na pomezí mezi malabsorpčními a restrikčními výkony, typickým představitelem je gastrický bypass v různých modifikacích (Roux-Y, omega, apod.)(Obr. 7).

Poprvé byl gastrický bypass použit v roce 1966 E. E. Masonem v USA. U bypassu se žaludek neresekuje, odděluje se pouze horní část fundu od těla žaludku a obě části se slepě uzavírají. Následně se na kraniální část žaludku napojuje klička tenkého střeva anastomózou typu omega. Hmotnostní úbytky po operaci byly dobré, později se ale objevily komplikace spojené s refluxem žluče do žaludku – biliární ezofagitidy a vředy v gastro-entero anastomóze. Z toho důvodu se upustilo od omega kličky a na proximální část žaludku se začala našívat klička jejuna podle Roux, která zamezuje, podobně jako je tomu u malabsorpčních operací, refluxu žluče do žaludku.

Metabolická chirurgie

Posledních několik let se ukazuje, že se u pacientů s metabolickými komorbiditami, kteří podstoupili některou z možných bariatrických operací, projevuje již v krátkodobém horizontu po operaci pozitivní efekt takového zákroku právě na komorbidity, a to nezávisle na hmotnostních úbytcích. Zlepšení nebo až dlouhodobou remisi pozorujeme zejména u diabetu 2. typu, ale i jiných metabolických onemocnění, např. dyslipidemie a hypertenze. Dlouhodobý pozitivní efekt některých bariatrických výkonů posunul hranice bariatrické chirurgie dál, do oblastí, které historicky bývaly doménou konzervativní terapie. Léčbou metabolických onemocnění chirurgickou cestou tedy vzniklo nové pole působnosti chirurgie, které se nazývá metabolická chirurgie. Metabolická chirurgie se tak odklání od původní chirurgické léčby obezity, a to mimo jiné i proto, že efekt léčby a výsledky chirurgických operací často přímo nesouvisejí s pooperační změnou hmotnosti nemocného, ale působí samostatně, nezávisle na redukci váhy.

Historicky v roce 1978 publikovali Buchwald a Varco knihu nazvanou Metabolic Surgery, která pojednávala o metabolické chirurgii a jejích možnostech. Tehdy poprvé vznikla definice metabolické chirurgie, kterou tito dva američtí vědci specifikují jako „operační zásah do zdravého orgánu nebo souboru orgánů k dosažení biologické odezvy (výsledku) s cílem zlepšit zdravotní stav jedince“. Bariatrická chirurgie tak posunula své zaměření na dosažení hmotnostních redukcí do oblasti léčby      (i prevence) metabolických onemocnění, jako například diabetu 2. typu, dyslipidemie, hypertenze a dalších.

Chirurgická léčba diabetu 2. typu

K objasnění možného antidiabetogenního mechanismu účinku zejména bariatrických malabsorpčních výkonů výrazně přispěl koncem 70. let 20. století i již zmíněný Scopinaro. Tehdy poprvé popsal své zkušenosti s vlivem biliopankreatické diverze (BPD) na léčbu diabetes mellitus 2. typu (DM2). Podobné poznatky publikoval v roce 1984 Herbst se svými spolupracovníky, kteří popsali výrazné zlepšení diabetu i po restrikčních bariatrických výkonech. Nakonec to byl Pories, jenž jako jeden z prvních v roce 1987 upozornil na možný hormonální vliv gastrického bypassu na DM2. Přisuzoval to vyřazení proximální části trávicího traktu z pasáže potravy (vyřazení žaludečního antra a duodena při gastrickém bypassu). Po rozsáhlém zkoumání na začátku 90. let se položily pevné základy této hypotézy. Pories s dalšími spolupracovníky tehdy vyslovili předpoklad, že bariatrické zákroky ve svém konečném účinku na diabetes 2. typu mohou být stejně účinné jak u obézních, tak i u neobézních pacientů.

V polovině devadesátých let Pories publikoval v Annals of Surgery tehdy revoluční, ale dnes již klasický a často citovaný článek „Kdo by si to pomyslel? Operační řešení je nejúspěšnější v léčbě diabetu 2. typu u dospělých“. Tento článek tehdy přitáhl výraznou pozornost k metabolické, ale i bariatrické chirurgii. V roce 2006 se z iniciativy Rubina konalo převratné první setkání s tématem chirurgie diabetu. V roce 2007 následovala první z konferencí nazvaná Diabetes Surgery Summit, která se konala mimo jiné i pod záštitou Americké diabetologické asociace (ADA), následovaná doporučeními ADA i IDF (International Diabetes Federation) z let 2010 a 2011, které již zcela konkrétně doporučují chirurgické zákroky pro léčbu diabetu 2. typu u definovaných skupin diabetiků.

Vlivu bariatrických výkonů na sekreci a koncentraci hormonů produkovaných v zažívacím ústrojí bylo v posledních letech věnováno několik přehledů, v nichž zájemci najdou mnoho podrobností (Ashrafian & le Roux, Ochner a spol., Vincent & le Roux, Adrian a spol.). Spektrum sledovaných působků je poměrně široké: grelin, cholecystokinin, pankreatický polypeptid, motilin, peptid YY, inkretiny GLP-1 (glukagonu podobný polypeptid) a GIP (na glukóze závislý inzulinotropní peptid, dříve zvaný gastrický inhibiční peptid), dále inzulin, glukagon, amylin; z adipokinů především leptin a adiponektin. Jejich vliv na příjem potravy je odlišný – zatímco grelin stimuluje příjem potravy a GIP může podporovat ukládání energie ve formě tukové tkáně, peptid YY, GLP-1, cholecystokinin, pankreatický polypeptid, amylin a také leptin příjem potravy snižují.

V současnosti se situace na poli léčby diabetes mellitus 2. typu dramaticky změnila právě i v důsledku působení metabolické chirurgie. Experimentální operace a poté i klinické „evidence based“ studie prokázaly dlouhodobou účinnost metabolické chirurgie v léčbě diabetiků 2. typu, a to nejen obézních, ale i neobézních. Z rozsáhlých metaanalýz výsledků chirurgické léčby DM2 vyplývá, že v průměru toto onemocnění lze chirurgicky u více než 85 % diabetiků výrazně zlepšit, z toho téměř u 75 % dlouhodobě úspěšně a zcela vyléčit.

Nejvýraznější a nejrychlejší léčebný efekt na DM2 mají již zmíněné operace malabsorpční, zejména biliopankreatická diverze. Po tomto zákroku dochází rychle ke zlepšení či úplnému vymizení diabetu 2. typu u více než 90 % diabetiků. Právě metabolické operace působí na různých místech glukózové homeostázy v těle a i tím se hypoteticky vysvětluje jejich velmi rychlý terapeutický efekt. Pozitivní efekt operace pak přetrvává desítky let. Nelze ale upřít účinnost i kombinovaným operacím, jako je například gastrický Roux-Y-bypass, s dlouhodobou remisí diabetu u asi 80 % nemocných. Podobné účinky, i když v menší míře, se objevují i po čistě restrikčních operacích (sleeve gastrektomie či nověji anatomicky velmi podobná plikace žaludku a gastrická bandáž). Tyto operace vykazují velmi dobré léčebné výsledky, remisi onemocnění u více než 60 % diabetiků.

Trendy bariatrie a metabolických zákroků

Trendy v bariatrické a metabolické chirurgii se s přicházejícími poznatky mění. V následujících dvou grafech je zobrazen vývoj bariatrické a metabolické chirurgie jak v Evropě, tak i ve světě v letech 2003–2011 (Graf 1, 2). 

Nové technologie a postupy v bariatrii

V bariatrii je možné zaznamenat i nové trendy, směřující zejména ke hledání co nejméně invazivní, reverzibilní a pro co nejvíce pacientů aplikovatelné metody léčby. Jen v přehledu bychom z tohoto pohledu mohli zmínit laparoskopické operace provedené jedním vstupem – trokarem (single port access, single site access, single incision laparoscopy).

Jde o inovaci zaměřenou na snížení počtu trokarů dosud nutných k provedení jinak standardních bariatrických operací. K tomu slouží jeden speciálně upravený vstupní trokar, k jehož zavedení do dutiny břišní je nutná asi 3–4 cm incize stěny břišní. Trokar se nejčastěji umisťuje do oblasti pupku, což bývá kosmeticky nejvýhodnější. Speciálně konstruovaná vstupní membrána trokaru pak umožňuje intraabdominální zavedení několika standardních či speciálně k tomuto účelu vyrobených laparoskopických operačních nástrojů a také laparoskopické optiky, bez ztráty kapnoperitonea. Operační výkon lze tedy provést z jednoho vstupního trokaru. Výsledkem jinak technicky standardně provedené operace jsou podle literárně dostupných údajů lepší kosmetický efekt i snížená časná pooperační bolestivost zákroku. Objektivně je ale nutné konstatovat, že zatím nedošlo k většímu, resp. masovému rozšíření této operační techniky, a to zejména proto, že takto provedené operace často vyžadují delší operační dobu, jsou pro operatéra technicky náročnější a dosud chybí jasný průkaz výhodnosti (fyziologičtější, méně traumatizující) jednotrokarového přístupu, který však vyžaduje asi 3–4cm incizi.

Co se týká rozšíření a využití, je na tom jako SILS (single incision laparoscopic surgery) velmi podobně i metoda HALS (hand assisted laparoscopic surgery). Metoda kombinuje přístup do dutiny břišní zprostředkovaný kombinací využití laparoskopických nástrojů a jedné ruky operatéra, která se do břišní dutiny zavede z minilaparotomie přes speciální vstup, který zabraňuje úniku kapnoperitonea z břicha. Tato metoda by měla kombinovat některé výhody laparoskopického a laparotomického operování, tj. minimalizovat trauma laparotomie a zajistit taktilní čití (prakticky zcela chybí u laparoskopií) a možnost provést náročné výkony vyžadující manipulaci (a event. odstranění) s objemnou tkání (nefrektomie, odstranění velkých resekátů částí GIT a podobně). Nicméně ani tento kombinovaný HALS přístup nedošel zatím velkého rozšíření. V obou metodikách (SILS i HALS) patří česká priorita týmu pod vedením prof. Kršky z I. chirurgické kliniky VFN a 1. LF UK v Praze.

„Miniinvazivní“ laparoskopie

Princip takzvané miniinvazivní laparoskopie spočívá ve využití 3mm nástrojů zavedených do dutiny břišní přes pouze 3mm trokary. K přenosu obrazu se používá 5mm optika. Miniinvazivní laparoskopie představuje další z možností, jak minimalizovat operační zátěž a trauma pacienta a také jak provést zákrok, který zanechá zcela zanedbatelné kosmetické stopy. Využití tenkých nástrojů (oproti klasické laparoskopii, která se provádí s 5 a 10–12mm nástroji) nijak zásadně neprodlužuje dobu operace. Nicméně jejich použití je v případě bariatrické chirurgie limitováno body mass indexem (BMI) pacienta, protože podle našich zkušeností 3mm nástroje nejsou příliš vhodné pro extrémně obézní nemocné s BMI nad 45 kg/m².

Systém elektrostimulace žaludku

Je založen na empirické zkušenosti, že příjem potravy vede k rozpětí žaludku, které reaktivně vyvolá jeho kontraktilitu. Dilatace a kontraktilita jsou za fyziologických podmínek regulovány aferentními vagovými vlákny a signály z nich vedou k navození pocitu sytosti. Studie v laboratořích ukázaly, že podprahová elektrická stimulace zejména antra žaludku navozuje přes aferentní vagové dráhy podobný stav jako při distenzi žaludku potravou. Výsledky různých experimentálních zvířecích studií potvrdily, že chronická elektrická stimulace žaludku vede k redukci příjmu potravy a snížení hmotnosti beze změn kontraktility a evakuace.

Princip metody je v současnosti založen na laparoskopickém zavedení stimulačních elektrod pouhým vpichem do stěny žaludku subserózně, v oblasti jeho antra i fundu. Elektrody vysílající elektrické impulzy k nervovým pletením ve stěně žaludku jsou napojeny, podobně jako u kardiostimulátorů, na baterii uloženou u pacienta podkožně.

Elektrostimulační žaludeční systémy jsou uváděny v činnost mechanickými pohyby žaludku při příjmu potravy, a tak zahajují svou stimulační aktivitu, která by měla vést k rychlejšímu (časnějšímu) navození pocitu sytosti, a tím omezení množství konzumované potravy. Elektrostimulace by se mohla podílet i na zlepšení například diabetu 2. typu u některých vybraných skupin nemocných.

V podobných indikacích se nyní testuje možná účinnost takzvané intermitentní vagové blokády (dosahované elektrostimulací), která stimuluje, respektive blokuje větve n. vagus v oblasti gastroezofageálního přechodu.

Duodenojejunoileální a jiné derivující stenty

Jiným směrem než gastrická stimulace se ubírá výzkum potenciálního vlivu vyřazení duodenálních či proximálních jejunálních střevních receptorů z kontaktu s potravou, a to pomocí stentu zavedeného endoskopicky (gastroduodenoskopicky). Stent působí částečně jako duodenojejunální bypass, takže potrava prochází duodenem i částí jejuna bez kontaktu se sliznicí a do aborálnějších částí střeva se dostává méně natrávená potrava, která stimuluje sekreci některých inkretinů. Podobný a velmi mohutný účinek na zlepšení diabetu 2. typu má v experimentu i derivace žluči do distálnějších částí střeva, bez jejího předchozího kontaktu s potravou. Samozřejmě by oddělení žluči od kontaktu se střevem a potravou, stejně tak jako oddělení kontaktu potravy se střevní sliznicí, ideálně mělo být dosaženo endoskopicky, tj. bez operace, pouze s využitím gastroduodenoskopu. Mělo by být jednoduše reverzibilní a proveditelné v rámci ambulantních zákroků.

N.O.T.E.S.

Zkoumání podobných velmi málo invazivních postupů udržuje stále ještě potenciálně otevřené pole pro takzvaný N.O.T.E.S. neboli Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery přístup.

N.O.T.E.S. operace se provádějí tzv. přístupem „bez jizvy“, tj. k operování se využívají přirozené otvory tělní (ústa, rektum, vagina).

Samotný zákrok je pak buď zcela endoluminální (tj. například zmenšení objemu žaludku jeho prošitím zevnitř), kdy operatér neprochází přes stěnu orgánu dovnitř do dutiny břišní. Nebo může být operace provedena i transluminálně, tj. po otevření stěny žaludku nebo tlustého střeva, či transvaginálně. V těchto případech operatér naopak pronikne endoskopem přes stěny orgánů do dutiny břišní a tam zákrok provede speciálními, velmi tenkými a flexibilními nástroji. Operace se pak ukončuje uzavřením otvoru ve stěně orgánu, kterým se do dutiny břišní proniklo. Tak je operace provedena bez porušení integrity přední břišní stěny, tj. bez jakýchkoliv viditelných jizev. V současné době se operace N.O.T.E.S. zatím nerozšířily nad rámec preklinických a klinických experimentálních operací, ale svou možnou důležitou úlohu mohou ještě v budoucnosti sehrát.

Zcela experimentální výkony

Mezi ně lze zařadit například koncept Aspire Bariatrics (USA), založený na principu endoskopicky (fibroskopicky) zavedeného gastrostomického katetru, velmi podobného tomu, jenž je používán u výživných gastrostomií. Katetr funguje ale i opačně, tj. je uzpůsoben k odvodu potravy ze žaludku, a to tak, že je na zevní, kožní straně opatřen speciálním uzávěrem – ventilem, který umožňuje pacientovi „vypouštění“ žaludečního obsahu. Autoři tvrdí, že je tímto způsobem možné zhruba do 20 minut po konzumaci normální stravy vypustit gastrostomickým katetrem asi 40–60 % snědené potravy, která je v této době již dostatečně rozmělněná, avšak ještě nezapáchající. Vyprázdnění žaludku do malé nádobky, ve které je možné utvořit podtlak, trvá zhruba 5 minut a lze je provést prakticky kdekoliv a bez speciálních pomůcek. K váhovým redukcím je třeba asi 2–3 vyprázdnění žaludku denně.

Podle dostupných údajů bylo touto metodou léčeno v klinickém experimentu v USA a v Mexiku kolem 60 pacientů, asi polovina z nich byla sledována po 12 měsíců od výkonu. Součástí studie bylo časté sledování hladin minerálů, vitaminů, jaterních a ledvinných funkcí s tím, že zatím nejsou známy žádné závažné vedlejší účinky. Za rok dosáhli pacienti asi 40% úbytku nadváhy.

Nicméně výsledky ze studie Aspire Bariatrics je třeba brát s velkou opatrností a rezervou a spíše by zatím měly sloužit k orientaci čtenáře, jakými směry se může výzkum léčby obezity na hranici mezi chirurgickou a endoskopickou intervencí ubírat.

Ostatní novinky

Magnetická kamera a 2–3mm laparoskopické nástroje s vyměnitelnými pracovními konci obvyklých rozměrů (5–10 mm). Směr vývoje a výzkumu v této oblasti směřuje opět k minimalizaci operačního traumatu pacienta. V tomto konceptu se do dutiny břišní zavede pouze z jediného 1cm vpichu optická kamera, která je ovládána silným magnetem přiloženým zevně na břišní stěnu. Ten pohybuje kamerou uvnitř dutiny břišní a kamera pomocí magnetického ovládání „klouže“ po peritoneu. Tímto způsobem je možné zobrazit téměř jakoukoliv část dutiny břišní bez nutnosti mechanického spojení kamery s rukou chirurga. Velmi tenké (2–3mm) operační laparoskopické nástroje se pak zavádějí jen nepatrnými vpichy přes břišní stěnu a jejich pracovní konce (obvykle velikosti 5 mm či 10–12 mm) se zavedou stejným jediným vstupem jako magnetická kamera. Uvnitř dutiny břišní se pracovní konce spojí s tenkými nástavci a tyto nástroje se použijí k provedení operace.

Jak lze pozorovat, výzkum a vývoj se v obezitologicko-bariatrické oblasti neustále a rychle rozvíjí. To, spolu s výzkumem v oblasti farmakoterapie obezity, dává naději do budoucna s tím, že bude možné léčit obezitu efektivně, zajistit dlouhodobé výsledky takové léčby bez relapsů a přitom být co nejméně invazivní.

Převzato z knihy K. Doležalová a kol., Bariatrická chirurgie a primární péče. Praha, Axonite, Edice Asklepius 2012.

Prof. MUDr. Martin Fried, CSc.

OB klinika, Centrum pro léčbu obezity

a metabolických onemocnění, Praha

Pod Krejcárkem 975

130 00 Praha 3

e-mail: docfried@volny.cz