Duodenální switch

Biliopankreatická diverze je v současnosti považována za nejradikálnější bariatricko-metabolickou metodu a je prováděna ve dvou typech. Jednak jako operace dle Scopinara, jednak jako operace typu duodenálního switche (BPD/DS). U obou těchto metod je prováděna největší modifikace zažívacího traktu ze všech uvedených bariatricko-metabolických (B/M) metod. Duodenální switch, stejně jako Scopinarova operace (BPD/S), je čistě malabsorpční metoda. Obě metody se dnes používají pro léčbu morbidní obezity a přidružených metabolických onemocnění, v poslední době především pro léčbu cukrovky druhého typu (DM2).

V případě BPD/DS se provádí resekce žaludku typu sleeve gastrectomy, zažívací trakt se přeruší 4 cm za pylorem a distální duodenum se slepě uzavře. Rekonstrukce zažívacího traktu se provede pomocí duodenoenteroanastomózy typu Roux-Y. Na proximální část pahýlu duodena se našije „alimentární“ tenká střevní klička, která je dlouhá 250 cm (měřeno od céka), a „biliopankreatická klička“ je napojena na alimentární kličku 50 cm od céka. Tímto zásahem do gastrointestinálního traktu je zajištěno výrazné snížení vstřebávání živin, především tuků, podobně jako u gastrického bypassu (GBP), ale s menším rizikem deficitu vitaminů a minerálů. V případě modifikované metody BPD/DS je provedeno napojení biliopankreatické kličky 80–90 cm od céka (Obr. 2). (Jen pro srovnání: u GBP bývá „alimentární“ klička dlouhá 150 cm.)

V případě superobézních jedinců s těžkým metabolickým syndromem se všemi komorbiditami je možné DBP/DS operovat ve dvou krocích. Nejprve se provede SG, následně, v časovém odstupu a po zlepšení klinického stavu nemocného, se převede restriktivně-hormonální metoda SG na metodu čistě malabsorpční.

Stejně jako u ostatních B/M metod, jsou i v případě BPD/DS indikováni především nemocní s těžkým stupněm nadváhy (BMI> 40), u nichž selhala konzervativní léčba. Také nemocní s nadváhou těžšího stupně (BMI>35–30), která je spojena se závažnými komplikacemi oběhovými, pohybovými či metabolickými, především u obézních s DM2.

Nebo jsou indikováni morbidně obézní jedinci, u kterých z různých důvodů není vhodné indikovat jinou B/M operaci, nebo je předpoklad, že jedině čistě malabsorpční metoda bude mít úspěšný dlouhodobý efekt na významnou redukci nadváhy a zlepšení či vyléčení metabolického syndromu. Například v případě syndromu Prader-Willy nebo bulimia nervosa.

Indikaci k BPD/DS provádějí společně zkušený bariatrický chirurg, internista-obezitolog/diabetolog a psycholog. Operačnímu výkonu předchází stejné komplexní klinické a laboratorní vyšetření jako u ostatních B/M metod. Jako relativní kontraindikace laparoskopického provedení BPD je nutno zmínit předchozí otevřené břišní operace na žaludku a střevech, především na střevu tenkém. Dále pak operace velkých břišních kýl, zvláště s použitím síťky.

BPD/DS prováděná laparoskopicky vyžaduje vysokou erudici operačního týmu. Morbidně obézní nemocný je, stejně jako u předchozích výkonů, uložen na operačním stole do mírné anti Trendelenburgovy polohy s roztaženými končetinami a zajištěn tak, aby bylo možné operační polohu dle potřeby měnit. Po úvodu do celkové anestezie, podáním antibiotik a zajištěním všech potřebných vstupů začíná vlastní operace incizí kůže nad pupkem. Pomocí delší Veressovy jehly se do dutiny břišní napouští kysličník uhličitý (CO₂). Po založení kapnoperitonea 15 mm Hg se přes stěnu břišní bezpečně zavedou trokary v počtu 5–7.

Jako první část operace se provede sleeve gastrectomy, tak jak byla tato operace popsána v předchozí kapitole, jen objem sleevu je o trochu větší. V tomto případě je doporučován objem reziduálního žaludku v podobě „sleevu“ cca 250–350 ml. Po vytvoření tubulizovaného žaludku se 4 cm za pylorem pomocí lineárního stapleru (modrá náplň) přeruší duodenum. Někteří autoři doporučují resekční linii na distálním pahýlu duodena přešít, ale dle našich zkušeností toto není třeba. Dalším krokem je podélné protětí velkého omenta, například pomocí harmonického skalpelu. Ve vzdálenosti 50 cm od céka je toto místo označeno stehem. Ve vzdálenosti 250 cm od céka se tenké střevo lineárním staplerem (modrá náplň) přeruší a částečně se protne mezenterium tak, aby bylo možné vytvořit Roux-Y anastomózu. Ta se konstruuje tak, že se 250 cm dlouhá „alimentární“ klička vede antekolicky, v místě protnutého omenta, a našije se proximální pahýl žaludku. V případě protažení alimentární kličky retrokolicky není potřeba omentum protínat. V poslední době jsou upřednostňovány anastomózy stranou ke straně buď kompletně ručně šité, nebo pomocí lineárního stapleru. „Biliární“ klička se spojí s „alimentární“ kličkou enteroenteroanastomózou stranou ke straně v předem označeném místě 50 cm od céka. Následně je třeba uzavřít defekt v mezenteriu, aby nedošlo ke vzniku vnitřní kýly (Petersonovy). Těsnost anastomóz je vhodné peroperačně vyzkoušet tlakovou zkouškou pomocí fyziologického roztoku s metylenovou modří. V případě modifikované BPD/DS je biliopankreatická klička našita na terminální ileum ve vzdálenosti 80 cm od céka. Kompletní trávení tuků a v tucích rozpustných nutrientů a jejich vstřebávání tedy může probíhat až v tomto rozsahu 50–80 cm terminálního ilea. Bílkoviny a jednoduché cukry jsou tráveny a vstřebávány již v alimentární kličce.

Výkon se ukončí opakovaným výplachem a odsátím operačního pole, kontrolou krvácení v oblasti stehů anastomóz a resekčních linií. Dle potřeby je možné založit do dutiny břišní ještě drény. Po kontrole krvácení z míst umístěných trokarů se zruší kapnoperitoneum a výkon se ukončí suturou kůže.

Biliopankreatická diverze, ať typu Scopinaro či typu duodenálního switche, je považována za nejradiálnější bariatricko-metabolickou metodu. V celosvětovém měřítku v počtu provedených operací zaujímá kolem 3–4 %.

Po této operaci dochází téměř u všech nemocných s DM2 k jeho vyléčení. Zároveň dochází k výraznému zlepšení dalších parametrů metabolického syndromu, hypertenze a dalších komorbidit. Pokles hmotnosti % EWL (Excess body weight loss) bývá 84,0 % ± 14,5 %.

Nevýhodou této metody může být anemizace a chybění vitaminů, minerálů a stopových prvků v krvi v delším časovém horizontu. Tato situace je většinou řešena substituční terapií, v krajním případě zvětšením resorpční plochy distálního ilea posunutím jejuno-ileoanastomózy orálněji, tedy prodloužením části střeva, kde dochází k vstřebávání všech živin.

Výhodou duodenálního switche oproti Scopinarově operaci je možnost provést tuto operaci ve dvou dobách. Další výhodou je ponechaní části antra a funkčního pyloru, takže u nemocných nedochází k dumping syndromu a je částečně zachováno vstřebávání železa a některých vitaminů, například vitaminu B₁₂.

Po nekomplikované BPD/DS je nemocný, stejně jako u předchozích metod, uložen na monitorované lůžko po dobu minimálně 24 hodin, kde pokračuje sledování všech základních vitálních funkcí do doby plné stabilizace a kompletního odeznění anestezie s návratem plné svalové síly. Per os může pacient přijímat jen drobná množství čaje či vody již 6 hodin po operaci. Při pocitu na zvracení či vlastním zvracení se stejně jako po sleeve gastrectomy nedoporučuje zavádět nasogastrickou sondu. V tomto případě se podávají léky tlumící zvracení (Ondasetron^®, Degan^®, Torecan^®). Je-li pooperační průběh bez komplikací, normální, může být druhý den pacient přeložen na standardní pooperační oddělení. Na JIPu či oddělení intermediální péče pokračuje parenterální aplikace tekutin a léků. Podání analgetik se neliší od jiných miniinvazivních výkonů.

Od prvního pooperačního dne, v případě, že je nemocný bez potíží nebo že provedené RTG vyšetření pasáže GIT vodnou kontrastní látkou neprokáže únik této látky mimo zažívací trakt, mohou nemocní pít volně vodu či čaj po doušcích. Pokračuje-li pooperační průběh zcela bez komplikací, je nemocný druhý den převeden na čistou tekutou dietu a po obnovení činnosti celého zažívacího traktu, nejčastěji od čtvrtého nebo pátého dne, přecházejí nemocní na stravu tekutou až řídce kašovitou. Nemocní bývají propuštěni 4.–5. pooperační den. Po dvou týdnech je nemocný převeden na doporučenou racionální dietu s vyšším obsahem bílkovin a s výrazně omezeným obsahem tuků.

Specifické komplikace při BPD/DS vyplývají z jejího principu. Při operaci může dojít ke krvácení, k poranění sleziny nebo abdominální části jícnu, jater nebo žlučových cest. Dále zde může dojít k poranění střevních kliček nebo slinivky. Z časných pooperačních komplikací jde především o krvácení v místě anastomóz na zažívacím traktu. Za nejvážnější časnou komplikaci je však považována insuficience anastomóz a prosakování žaludečního nebo střevního obsahu do dutiny břišní. Proto je velmi vhodné 1. nebo 2. pooperační den provést RTG vyšetření zažívacího traktu pomocí vodné kontrastní látky (Telebrix^®, Gastrografin^®) a přesvědčit se, že jsou všechny anastomózy suficientní. V případě úniku kontrastní látky mimo lumen zažívacího traktu je ihned indikována operační revize a ošetření anastomóz.

Z pozdních komplikací BPD/DS je třeba zmínit stenózy v místě anastomóz. Po výrazné redukci hmotnosti a v případě, že nebyly uzavřeny defekty v mezenteriu, může dojít k vytvoření vnitřní kýly a jejímu eventuálnímu uskřinutí. Tato komplikace se vyskytuje v rozmezí 2–3 %. V případě laparotomického přístupu je velmi častý výskyt kýly v jizvě.

Výhodou BPD/DS jsou vyšší váhové úbytky a především velmi rychlá normalizace glykemie, tedy hladiny glukózy v krvi. Proto bývá v poslední době tato metoda stále více indikována také k léčbě T2DM u nemocných s BMI kolem 35.

Při nedodržování dietních opatření s vyloučením tuku může docházet k opakovaným „mastným“ průjmům. U některých pacientů je po BPD/DS přítomen velký meteorismus a flatulence, kterou je možno částečně korigovat medikamentózně. Po BPD/DS může docházet, stejně jako u nemocných po distálním gastrickém bypassu, ke zhoršenému vstřebávání železa, vápníku a dalších stopových prvků nebo vitaminů. Výrazný pokles obsahu železa v těle může vést k až k projevům anemie. K projevům chronické anemie může vést i nedostatečné množství vitaminu B₁₂. Snížené vstřebávání vápníku může způsobit odbourávání vápníku uloženého v kostech s projevem kostních bolestí. Z toho důvodu musí být nemocnému po BPD/DS průběžně kontrolováno vnitřní prostředí. Při zjištění nedostatku vitaminů, minerálů, železa, stopových prvků a dalších nezbytných nutrientů musí být jejich nedostatek hrazen medikamentózně či úpravou diety. Relativní nevýhodou BPD, stejně tak i v případě gastrického bypassu, je skutečnost, že vyřazená část dvanácterníku spolu se žlučovými cestami jsou pro endoskopické vyšetření či ošetření nedostupné. Při potřebě intervenovat do žlučových cest je potřeba zvolit jiné metody.

Obézní nemocný po B/M operaci by měl být trvale sledovaný v bariatrické nebo obezitologické ambulanci, a to i v případě, že již zhubl a metabolická onemocnění jsou zcela vyléčena. První kontrola je doporučována nejpozději měsíc po operaci. První rok jsou doporučeny kontroly po 3 měsících, druhý rok po operaci jednou za 6 měsíců. Od třetího roku je kontrola nemocných po BPD doporučována minimálně jednou ročně, lépe každých 6 měsíců. V případě jakýchkoliv obtíží či zhoršení zdraví je kontrola nezbytná ihned.

Bariatricko-metabolická operace typu duodenálního switche představuje největší zásah a modifikaci zdravého zažívacího traktu, na druhé straně je třeba zdůraznit, že tato metoda vede téměř ve 100 % k efektivnímu vyléčení cukrovky druhého typu.

Prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc.

Chirurgická klinika 2, LF UK a ÚVN v Praze

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: mojmir.kasalicky@uvn.cz