Roux-Y gastrický bypass

Gastrický bypass můžeme zařadit mezi kombinované neboli hybridní bariatrické operace. Snoubí se v něm jistá míra restrikce (dle technického provedení operace) s určitou mírou malnutrice (dle délky alimentárního, biliárního ramena a společného kanálu). Od jeho uvedení do života Masonem v r. 1966, který v původní verzi prováděl jen gastroenteroanastomózu (GEA) na tenkou kličku (loop bypass) a později jej přepracoval na Roux-Y modifikaci, prošla tato operace dalším technickým vývojem, aby se stabilizovala do dnešní podoby. Začátkem 90. let minulého století referovali první zkušenosti s laparoskopickým přístupem Witggrove a Clark. Dnes je laparoskopický přístup metodou volby. Zejména díky pracím Rubina, který původně v experimentu a později v klinických studiích demonstroval význam vyřazení duodena a proximálního jejuna z pasáže na úpravu inzulinorezistence, dochází i k posunu v pohledu na operace pro obezitu. Postupně se stávají metabolickými operacemi, tj. primárním cílem je úprava komorbidity, zejména diabetes mellitus druhého typu a sekundárně pak redukce hmotnosti. Svoje poznatky Rubino završil navržením tzv. teorie proximálního a distálního GIT-u. V ní definuje hormonální změny v uvedených částech trávicího traktu, jednak tím, že potrava neprochází duodenem a proximálním jejunem, a na druhé straně tím, že do distální části tenkého střeva se dostává potrava nezpracovaná a rychle po požití. Kombinací stimulace a útlumu sekrece jednotlivých hormonů GIT-u (inkretinů) dochází k rychlé úpravě inzulinorezistence a k úpravě diabetes mellitus druhého typu. Ta předchází zásadnější redukci hmotnosti. U restrikčních výkonů dochází k úpravě cukrovky teprve po zásadnější redukci hmotnosti. Rubinovu teorii vhodně doplnila metaanalýza provedená Buchwaldem, který demonstroval vyléčení či zásadní úpravu diabetes mellitus druhého typu po všech sledovaných bariatrických operacích, ale nejvýraznější byla po biliopankreatické diverzi, dále po gastrickém bypassu a v nižším procentu po gastrické bandáži. Bližší popis hormonálních změn je v současnosti předmětem intenzivních studií obezitologů a je nad rámec této publikace.

Typy gastrických bypassů

Z pohledu operační techniky je možné rozdělit Roux-Y gastrické bypassy na několik typů.

Původně navržená technika (Wittgrove a Clark) využívala retrokolickou transpozici alimentární kličky a GEA byla konstruována pomocí cirkulárního stapleru průměru 21 mm. Vzhledem k relativně častým stenózám GEA se dnes preferuje anastomóza alespoň 23 mm. Anastomózu je možné konstruovat klasickým cirkulárním staplerem anebo speciálním staplerem, kdy je hlavice stapleru zavedena transezofageálně (stapler Orvil®, Covidien, Mansfield, MA, USA).

Higa preferoval ručně šité anastomózy s retrokolickou transpozicí alimentární kličky. Jednodušší alternativou je antekolická transpozice alimentární kličky. Převaha autorů dnes našívá GEA lineárním staplerem na zadní stěnu žaludku.

Indikace k operaci je závislá na zvyklostech pracoviště, my indikujeme Roux-Y gastrický bypass po selhání restrikčního výkonu, při výrazné inzulinorezistenci anebo při obtížně korigovatelném diabetes mellitus druhého typu.

Operační technika

Pacient je uložen na operačním stole s abdukovanými dolními končetinami, operatér po pravé straně pacienta, kameraman (perioperační sestra) mezi končetinami pacienta, první asistent po levé straně pacienta. Vytvoření pneumoperitonea v mírné anti Trendelenburgově poloze. Pro komfort operační skupiny lze využít dvou monitorů po obou stranách hlavy pacienta. Pozice trokarů je podobná jako u bandáže žaludku s mírným posunem pracovních portů operatéra distálně. Po revizi dutiny břišní obecně revidujeme oblast bráničního hiátu. Levý jaterní lalok elevujeme pomocí irigační a odsávací trubice. Dle zvyklostí pracoviště je možné použití různých typů retraktorů. U extrémně obézních pacientů na redukci velikosti jater využíváme v předoperační přípravě bílkovinného přípravku Modifast^®. V první fázi operace vytváříme malý gastrický pouch o objemu cca 15–20 ml, takže i po případné mírné dilataci je pouch dostatečně malý, aby se dosahovalo restrikce příjmu potravy. Preparaci začínáme v oblasti Hissova úhlu, kde protínáme vazivové spojení žaludku s bránicí. Pokračujeme disekcí u stěny žaludku pod první gastrickou vénou, tak abychom pronikli do bursa omentalis. Po mobilizaci dostatečného úseku žaludeční stěny protínáme příčně stěnu žaludku staplerem s náplní 45 mm. Dalším krokem je preparace zadní stěny žaludku, uvolnění případných adhezí a protínání stěny žaludku směrem do Hissova úhlu. Používáme náplně 60 mm. Zbylý žaludek zůstává in situ. V závěru této fáze dostatečně mobilizujeme zadní stěnu žaludku, což umožní jeho trakci distálně. Na preparaci používáme ultrazvukový disektor. Celou první fázi využíváme maximální anti Trendeleburgovy polohy operačního stolu.

Následuje protětí omentum maius přibližně ve střední linii k usnadnění transpozice tenké kličky. Colon transversum je odtaženo proximálně a identifikujeme první tenkou kličku za ligamentum Treitzi. Měříme 100 cm tenké kličky a transponujeme ji k pouchi žaludku. K měření přesné délky tenké kličky využíváme značky na úchopových kleštích. GEA našíváme na zadní stěnu žaludku, náplň 45 mm. Zbylý defekt uzavíráme pokračujícím stehem Vicryl Plus (Johnson & Johnson, Cincinatti, OH, USA), ručně šitý. Měříme 210 cm alimentární kličky a v tomto místě našíváme entero-entero anastomózu (EEA) lineárním staplerem s náplní 45 mm a zbylý defekt došíváme identicky s GEA. Poté protínáme tenkou kličku těsně před GEA lineárním staplerem a tím vytvoříme Roux-Y modifikaci. Suficienci GEA prověřujeme zkouškou s vodním roztokem metylenové modři, který instilujeme do žaludečního pouchu pomocí nasogastricky zavedené tenké gastrické sondy. Případnou netěsnost řešíme naložením jednotlivých stehů a test opakujeme. Sondu ponecháváme zavedenou cca 6 hodin pooperačně do odeznění příznaků pooperační nauzey a zvracení. Poslední fází operace je uzávěr mezenteriálního defektu cirkulárním monofilamentózním stehem, který uzlíme extrakorporálně. Do oblasti GEA zavádíme spádový drén. V den operace po 4–5 hodinách podáváme tekutinu po doušcích, první pooperační den provádíme RTG kontrolu s vodní kontrastní látkou.

Komplikace

Můžeme rozdělit na obecně komplikace při laparoskopii a specifické, vázané na prováděný výkon. Lze je také dělit na peroperační, časné a pozdní. Letalita je vyšší než u bandáží, uvádí se v rozmezí 1–3 %. Nechirurgické komplikace jsou mimo rámec tohoto sdělení.

Nejzávažnější komplikací je „leak“, tedy netěsnost v anastomóze. Patří mezi časné pooperační komplikace. Podle rozsahu defektu a efektivity drenáže je možno postupovat konzervativně, tj. ponechat stav na zhojení na drénu, při známkách sepse, nestabilitě pacienta a větším odpadu do drénu, kdy se předpokládá větší rozsah defektu, je namístě chirurgická intervence. Leak prokážeme testem s metylenovou modří, RTG vyšetřením s vodním kontrastem, anebo CT vyšetřením s kontrastem. Někdy je průkaz leaku obtížný. V tom případě se doporučuje aktivní přístup. Klinický nález může být chudý, na morbidně obézním břiše je průkaz defense musculaire sporný. Indikací k revizi může být jen tachykardie nad 120/min. Je vhodnější zbytečná než pozdní reintervence. Příčinou může být ischemie, anebo technická chyba. Leak se může vyskytnout mimo anastomózu v resekční linii na žaludečním pouchu, v resekční linii na exkludované části žaludku, anebo EEA. Diagnóza leaku v EEA je obtížnější, protože tato anastomóza není přístupná přímému RTG vyšetření. Řešením je resutura defektu, laváž dutiny břišní a adekvátní drenáž. Revizi je možné s úspěchem provést laparoskopicky. Neobvyklou komplikaci jsme zaznamenali na našem pracovišti, když došlo k ruptuře celé staplerové linie na slepé kličce GEA. Řešením byla revize s uzávěrem defektu staplerem. Specifickou komplikací je závažná dilatace exkludované části žaludku, která je způsobena poruchou inervace anebo poruchou pasáže biliárním ramenem (okluze částečná anebo úplná dle rozsahu rotace) a může vést až k jeho nekróze. Stav vyžaduje reintervenci s drenáží dilatovaného reziduálního žaludku na způsob gastrostomie. Fobi v prevenci této komplikace zakládá gastrostomii standardně.

Život ohrožující komplikací může být krvácení z trávicí trubice. Časné krvácení je způsobeno převážně krvácením z resekční linie anebo anastomózy. Krvácení z GEA je možné zvládnout endoskopicky. Když to není možné anebo jde o krvácení z EEA, je nevyhnutná chirurgická intervence. Krvácení extraluminální bývá z resekčních linií. V jeho prevenci je možno použít posílení resekční linie vyztužením branží stapleru proužkem z hovězího perikardu. Pozdní krvácení je nejčastěji spojeno s vytvořením peptického vředu v anastomóze, v žaludku anebo na tenké kličce. V místech dostupných endoskopickému vyšetření je možné i ošetření. Při značných délkách alimentární i biliární kličky bypassu je někdy nutné využití dvojbalonkové enteroskopie. Samozřejmostí je podávání blokátorů protonové pumpy. Ty se podávají po gastrických bypassech v prevenci tvorby vředů a krvácení prakticky standardně. Vytvoření vředu je možné i s odstupem let od operace. Krvácení může být i projevem tvorby gastro-gastrické píštěle, kdy se vytvoří komunikace mezi žaludečním pouchem a exkludovaným žaludkem. Někdy je obtížné stanovit, zda příčinou vytvoření píštěle byl vřed, anebo obráceně. Dalším následkem takové píštěle je ztráta efektu operace, tj. nárůst hmotnosti. Řešením je reintervence se zrušením píštěle, nejčastěji pomocí stapleru. K identifikaci píštěle je možné využít peroperační endoskopie (rendezvous metoda).

Obávanou komplikací jsou interní hernie, které jsou velmi specifickou komplikací gastrických bypassů. Nejčastěji jde o kýlu v prostoru mezi alimentárním ramenem a mesocolon transversum (Petersenův prostor), v mezenteriálním defektu po konstrukci Roux-Y anastomózy anebo při retrokolické transpozici alimentární kličky v defektu v mesocolon. Je vhodné uvedené defekty uzavírat během operace, protože po redukci hmotnosti se uvedené prostory zvětší a usnadní se tak vznik kýly. V extrémním případě může dojít k rotaci tenkých kliček a infarzaci střeva. Diagnostika se opírá o klinický obraz a RTG, případně CT vyšetření. Při vzniku kýly je nevyhnutelná reintervence s korekcí kýly a uzávěrem výše zmíněných prostorů. Při postižení biliární kličky může být klinický obraz zavádějící, protože pacient nezvrací, dochází k dilataci tenké kličky, duodena a reziduálního žaludku. Je potřeba na tuto možnost myslet.

Stenóza GEA je komplikace vázaná na anastomózy provedené cirkulárním staplerem. Pro její četný výskyt někteří autoři přecházejí na techniku vytvoření anastomózy lineárním staplerem. Jiní doporučují použití stapleru o větším průměru, většinou 23 mm. Stenózu je možné dilatovat endoskopicky, někdy je potřeba více sezení. Při selhání endoskopické léčby je na místě chirurgická korekce. Opačným problémem je dilatace GEA a tím ztráta restrikčního efektu malého pouchu a relativně úzké GEA. Tuto je také možné řešit endoskopicky anebo chirurgicky.

Komplikací známou z resekčních operací žaludku je dumping syndrom. Kromě rychlé pasáže sacharidů je příčinou dumpingu také aktivace inkretinů, která způsobuje sekreci inzulinu s rezultující hypoglykemií. Raritním důsledkem Roux-Y bypassu je tzv. „nezidioblastóza“, kdy dochází k hypoglykemii na podkladě hyperfunkce beta buněk pankreatu. Tato může být způsobena hormonální aktivitou některých inkretinů. Řešením je až subtotální pankreatektomie.

Při nerespektování dietních doporučení může dojít k ileóznímu stavu (potravinový ileus). Sami jsme operovali pacientku po snězení zelí a pomerančů, kdy došlo k uzávěru tenké kličky s oblasti EEA a k její ruptuře.

Vzhledem ke změněné anatomii trávicícho traktu se doporučuje po bypassových operacích suplementace vitaminů a iontů. Jednou ročně se provádí laboratorní kontrola a dle potřeby se upravuje medikace.

Kromě výše uvedené modifikace Roux-Y bypassu jsou známy i další modifikace. Za zmínku stojí distální bypass, kdy je alimentární rameno delší než 210 cm a společný kanál je podstatně kratší. Jejich délka varíruje dle autorů. V této modifikaci je posílený malnutriční efekt operace. Dále jsou známy modifikace dle Fobiho, který nakládá na malý gastrický pouch ještě silikonový kroužek (Fobi ring^®), a tak potencuje restrikci. Uvádí lepší redukci hmotnosti, než je tomu u standardního bypassu. Další modifikací je bypass dle Capelly, který našívá tenkou kličku tak, že ji interponuje mezi gastrický pouch a exkludovaný žaludek. Cílem je omezit možnost vzniku gastro-gastrické fistuly.

Modifikace, kterou propaguje Rutledge, nazvanou minigastrický bypass anebo loop bypass či bypass s jednou anastomózou, byla v ČR propagována Beňom. Nejde tedy o Roux-Y modifikaci, ale má v Evropě své zastánce. V USA není zařazena mezi akceptované metody. Vzhledem k více nejasnostem kolem této operace je nutno velmi pečlivě zvažovat její indikování.

Výsledky

Dlouhodobé výsledky gastrických bypassů vedou ke hmotnostním úbytkům kolem 60 % nadváhy (% EWL). U diabetiků 2. typu lze dosáhnout plné remise onemocnění téměř u 80 %.

Gastrický bypass nabývá v Evropě na popularitě. Má svá úskalí a má svá nesporná pozitiva. I přes vyšší riziko, než mají typicky restrikční výkony, je cenný pro výrazný metabolický efekt.

Doc. MUDr. Pavol Holéczy, CSc.

Chirurgické oddělení Vítkovická nemocnice

Zalužanského 1192/15

Ostrava-Vítkovice

e-mail: pavol.holeczy@nemvitkovice.cz