Algoritmus předoperačních vyšetření, follow up v pooperačním období a nutrice v souvislosti s bariatrickou/metabolickou operací

Základním pilířem úspěšnosti bariatrické a metabolické chirurgie je standardizovaná multidisciplinární péče o obézního pacienta předoperačně, perioperačně i dlouhodobě pooperačně.

Bariatrický tým

Dle mezinárodně akceptovaného interdisciplinárního evropského doporučení pro chirurgickou léčbu obezity sestává základní tým pro komplexní vyšetření bariatrického pacienta optimálně z následujících specialistů se zkušenostmi s konzervativní a chirurgickou léčbou obezity:

• chirurg
• lékař internista (obezitolog)
• anesteziolog
• psycholog nebo psychiatr
• odborník ve výživě (nutriční pracovník a/nebo dietolog)
• zdravotní sestra/sociální pracovník

Dále jsou v bariatrickém programu dle potřeby angažováni: kardiolog, pneumolog, diabetolog, gastroenterolog, radiolog, fyzioteraput a případně další specialisté.

Předoperační vyšetření

Pacient indikovaný k bariatrickému výkonu musí podstoupit kromě běžného předoperačního vyšetření, jako před jakoukoli jinou větší břišní operací, i další vyšetření navíc. Soubor obligátních a selektivně dalších fakultativních předoperačních vyšetření dle individuálního stavu pacienta umožňuje racionálně posoudit všechna potenciální rizika. Těžká obezita je celoživotním problémem a samotná operace představuje jenom jeden odložitelný krok v řetězci komplexní léčby. Není proto důvodu k opomíjení náležitého vyšetření u pacienta, který je často polymorbidní a vysoce rizikový.

Podle doporučení EAES (European Association for Endoscopic Surgery) se má před bariatrickou operací provést: standardní laboratorní vyšetření, RTG snímek plic, EKG, spirometrie, břišní sonografie a endoskopické vyšetření gastroduodena, případně RTG kontrastní vyšetření žaludku. Interdisciplinární evropská doporučení pro chirurgickou léčbu obezity jsou identická, jen neuvádějí spirometrii jako obligátní vyšetření, v praxi často není přínosem a je indikováno jen selektivně.

K rutinním vyšetřením před bariatrickou operací patří:

Vyšetření obezitologem, internistou zabývajícím se léčbou obezity a/nebo léčbou nemocí přidružených k obezitě, např. diabetologem, případně endokrinologem, který vyloučí genetickou či endokrinologickou primární příčinu obezity a posoudí předchozí konzervativní pokusy o redukci váhy.

Dietolog/nutriční pracovník je klíčovou součástí konzervativní léčby obezity i diabetu, který má diagnostický přínos i pro usměrnění bariatrického týmu ve výběru vhodné bariatrické operace a významnou roli v bezprostředním předoperačním a pooperačním období.

Rutinní je vyšetření psychologem, který má být v bariatrii erudován, resp. má být dobře obeznámen s problematikou.

Pacient je s dostatečným předstihem před bariatrickou operací vyšetřen anesteziologem, který posuzuje pacienta na základě jeho přidružených onemocnění, stupně obezity, celkového stavu a také dle lokálního nálezu v orofaryngu, odhaduje obtížnost intubace pacienta, domlouvá případně intubaci metodou flexibilního endoskopu, tzv. „awake intubation“, a dle potřeby často vyžaduje další potřebná vyšetření.

V závislosti na zamýšleném bariatrickém výkonu a na klinickém stavu pacienta může být zapotřebí další posouzení, zaměřené především na:

• tělesné složení (denzitometrické vyšetření)
• kostní denzitu a vyšetření nepřímou kalorimetrií
• metabolická a endokrinní onemocnění
• onemocnění žaludku a jícnu (přítomnost H. pylori)
• přítomnost syndromu spánkové apnoe a plicní funkce
• kardiální funkci, echokardiografii, zátěžové EKG, ECHO srdce etc.

Podmínkou operační léčby závažné obezity a jejích komorbidit je převaha dlouhodobého benefitu nad riziky chirurgického zákroku, a to konsenzuálně z pohledu multioborového zdravotnického týmu specialistů i v očích potenciálního, plně informovaného adepta operace. 

Optimální algoritmus vyšetření

Operační léčbě logicky musejí předcházet neinvazivní pokusy, metodami, které jsou odborně akceptované, nebo za kontroly specialisty. Absence jakékoliv konzervativní léčby je kontraindikací bariatrické operace. Ideálním stavem je, když obezitolog, endokrinolog a internista doporučí své pacienty, u kterých konzervativní léčba selhává, do péče centra bariatrické chirurgie. V případě obézního diabetika 2. typu to může být podle doporučení České diabetologické společnosti ČLS JEP v souladu s mezinárodními odbornými společnostmi ošetřující diabetolog. 

Bariatrický chirurg ambulantně analyzuje objektivní údaje a koriguje, usměrňuje náhled pacienta na možnosti operační léčby, doplňuje jeho informace a upřesňuje jeho představy o plánovaném zákroku i o dalších alternativních operacích, o požadovaných vyšetřeních a o vedlejších a nežádoucích účincích různých typů bariatrické operace. Koordinuje další diagnostický algoritmus, resp. odesílá pacienta se specifikací požadovaných fakultativních vyšetření zpět k obezitologovi, který zajistí jejich realizaci (psycholog, dietolog gastroenterolog, sonografie břicha a další). Po absolvování všech potřebných vyšetření je konzultován anesteziolog. Nakonec může chirurg pacientovi nabídnout typ a termín operace. 

Jednotlivá vyšetření se v ideálním případě realizují na jednom centrálním bariatrickém pracovišti. U pacientů ze vzdálenějšího bydliště je vhodné standardizovaně interdisciplinárně kooperovat s místním obezitologem, diabetologem, endoskopickým pracovištěm v blízkosti bydliště pacienta při zajišťování jednotlivých předoperačních diagnostických kroků a při pooperačních kontrolách.

Předoperační příprava

Bez ohledu na to, který ze specialistů iniciuje předoperační přípravu na bariatrickou operaci nebo koordinuje předoperační vyšetření, je nezbytné provést následující:

• posouzení celkového zdravotního a výživového stavu;
• vysvětlení přínosu a principu předoperačního hubnutí pohybem a dietou s redukcí sacharidů s cílem zmenšit objem jater a ulehčit samotnou operaci;
• vysvětlení změn ve stravování, nezbytných po operaci;
• vysvětlení potřeby tělesné aktivity a cvičení předoperačně i principu časné pooperační rehabilitace a mobilizace;
• vysvětlení potřeby tělesné aktivity trvale pooperačně;
• vysvětlení několikanásobně zvýšeného rizika u kuřáků (pokles na polovinu po měsíčním stop kouření před operací);  
• úpravu léčby doprovázejících onemocnění s cílem snížit riziko chirurgického výkonu;
• eliminace HP infekce gastroduodena před bypassovými operacemi (riziko vředu v GEA);
• posouzení motivace pacienta a ochoty účastnit se dalšího sledování;
• kontrolu úplné informovanosti pacienta o výhodách, důsledcích a rizicích alternativ chirurgických výkonů a potřeby celoživotního sledování;
• kontrolu pacientova náhledu na očekávané výsledky operace a na možné nežádoucí důsledky;
• kontrolu poskytnutí informovaného souhlasu, zahrnujícího prohlášení o rizicích výkonu a přijetí behaviorálních úprav životního způsobu a sledování.

Pooperační péče – follow up

Těžká obezita je celoživotní onemocnění a vyžaduje pravidelný celoživotní kvalifikovaný multidisciplinární dohled, dispenzarizaci. V období rychlého poklesu hmotnosti musí být věnována pozornost bariatrického týmu zejména na osvojení si doporučených stravovacích návyků a režimových opatření. Dále pak na možné výživové deficity, např. bílkovin, vitaminů či jiných mikronutrientů nebo na úpravu léčby nemocí spojených s obezitou, zvláště diabetu a hypertenze.

V průběhu předoperačního vyšetřovacího procesu jsou u morbidně nemocného kromě kompletních biochemických údajů zaznamenány také základní antropometrické údaje: věk, hmotnost v kg, výška v cm, obvod pasu v cm, procento tělesného tuku, BMI.

Pooperačně se sleduje pokles hmotnosti v kg, změna obvodu pasu v cm, pokles BMI, % EBMIL (Exces Body Mass Index Loss) nebo % EWL (Exces Weight Loss). % EBMIL a % EWL vyčíslují procentuální podíl redukované hmotnosti z té, kterou měla obézní osoba původně nad normu, resp. nad prostřední hodnotou tabulkové normální váhy.

Queteletův index: BMI kg/m2 = váha v kg / výška v m2

% EBMIL = [počáteční BMI – konečný BMI / počáteční BMI – 25] x 100

% EWL = [počáteční váha – konečná váha / počáteční váha – ideální váha] x 100

Komplexní pooperační hodnocení bariatrické/metabolické operace musí vždy zahrnovat posouzení:

• a)   dosažené konečné hmotnosti, změnu obvodu pasu, procento tělesného tuku, výsledné BMI, % EBMIL, eventuálně % EWL;
• b)   vývoje přidružených komorbidit;
• c)   údaje o komplikacích metody;
• d)   hodnocení kvality života.

Uvedené aspekty zahrnuje hodnoticí systém Bariatric Assessment and Reporting of Outcomes Systém (B.A.R.O.S.), který podle dosažených bodů přiřazuje slovní hodnocení (od „selhání“ až po „výborný výsledek“) a který je využíván i v tuzemské velké sérii bariatrických pacientů na www.volo.cz.

Dlouhodobý výsledek je významně závislý mimo jiné na spolupráci pacienta ve „follow up“. Cílem je udržet dostatečný váhový úbytek dlouhodobě s minimálními projevy nežádoucích vedlejších účinků a bez pozdních komplikací. V principu se doporučuje po bariatrické/metabolické operaci zvát pacienta na kontrolu měsíc po operaci a v tříměsíčních intervalech v prvním roce, 2krát v druhém roce a v dalším průběhu minimálně jednou ročně. Podle převažujícího účinku bariatrické/metabolické operace má „follow up“ své specifika.

Restrikční operace všeobecně můžou zhoršit, případně navodit de novo refluxní nemoc jícnu, proto se u symptomatických pacientů doporučuje kontrolovat stav endoskopicky a/nebo radiologicky. Nespornou výhodou laparoskopické adjustabilní bandáže žaludku je možnost regulace tempa hubnutí a míry restrikce. Na druhé straně adjustace vyžadují bariatricky erudovaného lékaře, zpravidla chirurga, který musí mít možnost někdy korelovat klinické projevy s morfologickými a funkčnímu nálezy na jícnu a žaludku po gastrické bandáži (GFS, RTG s kontrastní látkou, manometrie atp). Cizí materiál v kontaktu se žaludkem může způsobit jak náhlou břišní příhodu (slippage), tak může časem vést ke specifickým komplikacím, a proto je trvalá péče v bariatrickém centru nutná. 

Malabsorpční operace fungují hormonálním mechanismem, inkretiny a na základě zhoršeného vstřebávání. Vyžadují proto režim častějšího laboratorního vyšetření v pooperačním follow up, kontroly nejenom chirurgem, ale zejména internistou, obezitologem.

Nutriční aspekty

Operace bez anorektického efektu, zejména restrikčního typu, vyžadují dietologickou re-edukaci a trvalý dohled nad životosprávou. Operace s anorektickým efektem a s malabsorpcí vyžadují kontroly v rámci prevence karence, deficitu mikro a makronutrientů.

Všeobecně platí, že za nepříznivých okolností při komplikacích, může nastat minerálová dysbalance dříve, než dochází k vitaminové depleci. Zcela výjimečně po úporném zvracení bez adekvátního příjmu potravy může dojít k vyčerpání zásob tiaminu v organismu již po několika týdnech, což může způsobit Wernického encefalopatii s ireverzibilním poškozením CNS. V tomto případě je nezbytné zahájit co nejdříve substituční léčbu aplikací tiaminu parenterálně. V dlouhodobém horizontu může docházet v důsledku sníženého příjmu nebo zhoršeného vstřebávání k poklesu v hladině mikronutrientů a makronutrientů, zejm. vitaminů B12, D vit., Ca, Se, Zn, Mg, Fe, proteinů apod.  

Restrikční zákroky, které limitují množství vstřebané potravy, můžou vést k deficitům minerálů a vitaminů spíše výjimečně, a to zejména v komplikovaných případech s častým zvracením nebo v případech výrazné redukce váhy v krátkém časovém intervalu, případně při dlouhodobé intoleranci některých složek běžné diety (např. zelenina, ovoce atp).

U morbidně obézních nemocných nejen po gastrickém bypassu je dle Evropských doporučení vhodné v pooperačním průběhu v intervalu jednoho, čtyř a dvanácti měsíců a dále pak každoročně provádět následující laboratorní vyšetření: glykemie nalačno (HbA1c u diabetiků), jaterní testy (ALT, GMT), renální funkce, vitamin B12, 25-(OH)vitamin D3, feritin, kalcemie, parathormon, albuminy, hemoglobin, Mg2+ a zinek. V případě dyspeptických potíží je doporučeno endoskopické vyšetření pro riziko vředu v místě GEA (gastro-enetero anastomóza). Je prokázáno, že až 1/3 vředů bývá asymptomatická. Tubulizace žaludku je zařazována mezi restrikční zákroky, ale vzhledem k tomu, že vede k podstatné redukci plochy žaludku a k metabolickým – inkretinovým – efektům podobným těm, které jsou známé po gastrickém bypassu, lze u ní doporučit sledování analogické jako po bypassových operacích.

Malabsorpční operace typu biliopankreatické diverze cíleně omezuje vstřebávání některých látek, čímž může častěji vést k projevům malabsorpce, jako je hypalbuminemie, minerálová dysbalance, hypovitaminóza B12, D vitamin apod. Evropské doporučení pro pooperační monitoring po malabsorpční operaci doporučuje laboratorní vyšetření opět v intervalu jednoho, čtyř a dvanácti měsíců, a dále pak každoročně: jaterní testy (ALT, GMT), úplný krevní obraz; minimální parametry výživy: vitamin B12, 25-(OH)vitamin D3, parathormon, kostní alkalická fosfatáza, ferritin, kalcemie, albuminy, transferin, kreatinin, protrombinový cas (PTT); vyšetření moči. Po BPD je důležitá: celoživotní perorální suplementace vitaminů a mikronutrientů, rutinní substituce vápníkem (přednostně jako kalciumcitrát), doporučený denní příjem 2 g, dieta s minimálním doporučeným příjmem bílkovin cca 90 g/den; pravidelná pooperační laboratorní kontrola a dle výsledků event. parenterální cílená substituce.

Minimálně během prvního roku po operaci se podávají inhibitory protonové pumpy/blokátory H2 receptoru. Při nadměrném nadýmání, odchodu plynů a/nebo zapáchajících stolicích je doporučeno podávat neomycin nebo metronidazol nebo pankreatické enzymy perorálně.      

Všichni bariatričtí pacienti musejí být již před operací adekvátně informováni o možných vedlejších účincích operací a musejí akceptovat pravidla pooperačního medicínského dlouhodobého sledování. Současně musejí mít zajištěný přístup k naléhavé péči poskytované chirurgickým centrem po dobu 24 hodin denně. Chirurg by měl být odpovědný za všechny možné krátkodobé i dlouhodobé příhody v přímém vztahu k operaci. Internista-obezitolog by měl být odpovědný za dlouhodobé sledování obézního nemocného po bariatricko/metabolické operaci a za eventuální léčbu metabolických změn.

MUDr. Michal Čierny

Chirurgické oddělení Nemocnice Břeclav

U Nemocnice 3066/1

69 002 Břeclav

e-mail: michal@cierny.cz