Poznatky revizního lékaře z potvrzování návrhů na lázeňskou léčebně rehabilitační péči

Souhrn

Potvrzování návrhů na lázeňskou léčebně rehabilitační péči revizním lékařem zdravotní pojišťovny je úzce spjato s prováděním odborné kontroly v rámci platných legislativních norem v systému veřejného zdravotnictví a zdravotního pojištění.

Prezentované kazuistiky z praxe revizního lékaře dokladují frekventovaná pochybení ze strany indikujících, resp. doporučujících ošetřujících lékařů. Poukazují na opomíjené souvislosti ve vztahu k volbě způsobu poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče a stanovení základního nebo opakovaného léčebného pobytu pojištěnci zdravotní pojišťovny. Poznatky podložené dikcí platných legislativních norem doplňují doporučení jak pro praxi poskytovatelů zdravotních služeb, tak pro odbornou činnost a práci revizních lékařů. Sdělení zároveň dokladuje význam vzájemné kvalitní informovanosti odborníků, ale i pojištěnců, jako jednoho z cílů zkvalitňování celospolečenské zdravotní gramotnosti.

Klíčová slova:

registrovaný pojištěnec – zdravotní pojišťovna – návrh na lázeňskou léčebně rehabilitační péči – legislativní normy – indikující-ošetřující lékař – registrující poskytovatel – odborná činnost revizního lékaře – potvrzování návrhů – způsob poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče – stanovení léčebného pobytu – informovanost – celospolečenská zdravotní gramotnost

ÚVOD

Potvrzování návrhů na lázeňskou léčebně rehabilitační péči revizním lékařem zdravotní pojišťovny je úzce spjato s prováděním odborné kontroly podle platné legislativy, především zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, a zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. V současnosti uplatňovaném celospolečenském systému veřejného zdravotnictví a veřejného zdravotního pojištění je lázeňská léčebně rehabilitační péče hrazenou službou. Tato je poskytovaná jako nezbytná součást léčebného procesu, kdy poskytnutí doporučuje ošetřující lékař a potvrdí ho revizní lékař zdravotní pojišťovny, u které je pojištěnec registrován. Návrh na léčebně rehabilitační péči je zdravotní pojišťovně podáván na formuláři, tiskopisu VZP – 15/2015 „Návrh na lázeňskou léčebně rehabilitační péči“, registrujícím praktickým lékařem nebo ošetřujícím lékařem při hospitalizaci, současně s určením stupně naléhavosti.

V úvodu je nutné uvést, že dosavadně platný Indikační seznam pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči je přílohou č. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění. Současně byla vydaná vyhláška MZ ČR č. 2/2015 Sb., o stanovení odborných kritérií a dalších náležitostí pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče. 

Cíl sdělení

Cílem sdělení je na základě zpracovaných stručných kazuistik dokladovat a poukázat na frekventovaná pochybení vzniklá při stanovení léčebného pobytu a při volbě způsobu poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče. Na základě poznatků pak v závěrech stanovit doporučení pro praxi, jak poskytovatelům zdravotní péče, tak i revizním lékařům, s cílem zkvalitnit následně také informovanost pojištěnců v rámci celospolečensky realizované zdravotní gramotnosti.

Legislativa

Mezník změn pro lékaře indikující lázeňskou léčebně rehabilitační péči představovalo zrušení platnosti předcházející vyhlášky MZ ČR č. 58/1997 Sb., kterou byl stanoven Indikační seznam pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost. Další změny pak představovala dikce rovněž již také neplatné vyhlášky MZ ČR č. 267/2012 Sb., o stanovení Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost, v období od 1. 10. 2012 do 31. 12. 2014.

Takzvaný „nový Indikační seznam“ určil např. nové indikační skupiny nemocí, u nichž lze lázeňskou léčebně rehabilitační péči poskytnout, a stanovil indikační předpoklady, odborná kritéria pro poskytnutí lázeňské léčebně rehabilitační péče, délku léčebného pobytu, a indikační zaměření pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče v lázeňských zařízeních. Za velmi podstatné, vyjma odborných medicínských kritérií a podmínek určených k úhradě lázeňské léčebně rehabilitační péče z prostředků veřejného zdravotního pojištění, lze považovat zavedení výše zmíněných nových pojmů léčebných pobytů.

Z pohledu vývoje legislativních změn je nutné uvést, že zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, byl v jeho platném znění od data 1. 1. 2015 změněn zákonem č. 1/2015 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, kdy stanovil dosud platnou přílohu č. 5, Indikační seznam pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči. Zároveň byla vydaná vyhláška MZ ČR č. 2/2015 Sb., o stanovení odborných kritérií a dalších náležitostí pro poskytování lázeňské léčebněrehabilitační péče. 

Způsob poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče a léčebné pobyty

Jak laická veřejnost, tak řada ošetřujících lékařů, od vzniku všeobecného a následně veřejného zdravotního pojištění ve své podstatě stále rozlišují jen dva zavedené základní pojmy:

Komplexní léčebně rehabilitační péči (KLP), kdy zdravotní pojišťovna hradí vyšetření, všechny léčebné procedury, celodenní stravu i standardní ubytování, a příspěvkovou lázeňskou léčebně rehabilitační péči (PLP), kdy zdravotní pojišťovna hradí vyšetření, léčebné procedury. Přitom v souvislostech s vazbou k naplnění podmínek daných ke schválení Návrhu na lázeňskou léčebně rehabilitační péči v rámci schvalovacího procesu bývá často opomíjena existence pojmů zásadního významu - základní a opakovaný léčebný pobyt.

Stanovení základního a opakovaného léčebného pobytu

Ke stanovení základního a opakovaného léčebného pobytu v souvislostech s platnou legislativou je pro pojištěnce rozhodující časové období absolvování lázeňské léčebně rehabilitační péče.

Základní léčebný pobyt

Pro základní léčebný pobyt lázeňské léčebně rehabilitační péče (a zároveň pro schvalovací a potvrzovací činnost revizních lékařů) bylo stanoveno období vymezené daty od 1. 10. 2009 do 1. 10. 2012, resp. do dne nabytí účinnosti vyhlášky MZ ČR č. 267/2012 Sb., o stanovení Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost. Tedy pobyt pojištěnce v zařízení lázeňské léčebně rehabilitační péče, absolvovaný ve výše stanoveném termínu, je dosud považován za základní léčebný pobyt. Tento pak, podle způsobu poskytování lázeňské léčebné rehabilitační péče, může být realizován způsobem komplexní nebo příspěvkové lázeňské léčebně rehabilitační péče. K dalším odborným kritériím vztahujícím se k jednotlivým indikacím jsou např. přiřazeny délka léčebného pobytu, lhůta pro zahájení – příjem pojištěnce k léčebnému pobytu a možností jeho prodloužení. 

Opakovaný léčebný pobyt

Opakovaný léčebný pobyt lze realizovat až po absolvování základního léčebného pobytu indikovaném za podmínek určených pro příslušnou indikační skupinu, podle způsobu poskytování jako komplexní nebo příspěvkovou lázeňskou léčebně rehabilitační péči. I zde, ve vztahu k odborným kritériím, jsou k jednotlivým indikacím přiřazeny délka léčebného pobytu, včetně lhůty pro nástup léčebného pobytu a možnosti prodloužení.

Žádost (Návrh na lázeňskou léčebně rehabilitační péči) po absolvování základního léčebného pobytu ve stejné indikační skupině se vždy považuje a posuzuje jako opakovaný léčebný pobyt. U opakovaného léčebného pobytu je důležité si uvědomit, že právní předpisy určují podmínky pro jeho četnost, resp. frekvenci jeho opakování.

V rámci Obecných ustanovení, která jsou obsahem přílohy vyhlášky MZ ČR č. 2/2015 Sb., o stanovení odborných kritérií a dalších náležitostí pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče, nelze opomenout existenci uváděných kontraindikací.

KAZUISTIKY Z PRAXE REVIZNÍHO LÉKAŘE

Stručné kazuistiky prezentují opakovaně frekventované příklady, kdy nelze základní nebo opakovaný léčebný pobyt v rámci komplexní nebo příspěvkové lázeňské léčebně rehabilitační péče pro dospělé v příslušné indikační skupině revizním lékařem v podaném návrhu na lázeňskou léčebně rehabilitační péči potvrdit. Kazuistiky sledují podmínky dodržování platných legislativních pravidel spojených s vývojem poklesu hodnoty BMI, resp. úbytku tělesné hmotnosti v čase, od naposledy absolvované lázeňské léčebně rehabilitační péče. Uvedeny jsou dále kazuistiky, kdy v indikační skupině nemoci onkologické nebylo možné základní léčebný pobyt způsobem komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče zahájit z důvodu překročení legislativou určeného termínu, a kazuistika upozorňující na význam sledování hodnot ventilační poruchy s dokladováním grafického vyjádření spirometrického vyšetření křivkou průtok-objem, opakovaně v čase. V závěrech u každé kazuistiky jsou doporučení nejen pro potvrzovací činnost revizních lékařů, ale také pro indikující ošetřující lékaře – poskytovatele zdravotní péče, a pro registrující praktické lékaře pro dospělé nebo ošetřující lékaře při hospitalizaci, kteří Návrhy na lázeňskou léčebně rehabilitační péči zdravotní pojišťovně podávají.

KAZUISTIKA 1

V indikační skupině II/3 Hypertenzní nemoc byla pro opakovaný léčebný pobyt doporučena komplexní lázeňská péče, navíc bez informace o vývoji hodnot TK v závislosti na změnách v medikaci, o vývoji hodnot BMI, resp. bez údaje o poklesu úbytku tělesné hmotnosti po absolvování základního léčebného pobytu

52letá obézní pojištěnka s hypertenzí III. st., ICHS, po centrální mozkové příhodě, s renální insuficiencí a dalšími komorbiditami, v rámci základního léčebného pobytu v roce 2010 absolvovala komplexní lázeňskou léčebně rehabilitační péči v indikační skupině II/3 – Hypertenzní nemoc. V roce 2013 požádala, resp. kardiologem jí v rámci opakovaného léčebného pobytu byla opět indikovaná, komplexní lázeňská léčebně rehabilitační péče ve stejné indikační skupině. Informace o výši vývoje hodnoty BMI od absolvovaného základního léčebného pobytu v roce 2010, s uvedením údaje o jeho výši v roce 2013, ve zprávě praktického lékaře pro dospělé a doporučujícího lékaře, nebyly uvedeny.

Lázeňský návrh nemohl být revizním lékařem potvrzen z následujících důvodů:

Vzhledem k tomu, že komplexní lázeňský léčebný pobyt v této indikační skupině byl absolvován v roce 2010 jako pobyt základní, bylo nutné každý další pobyt považovat za léčebný pobyt opakovaný. Opakovaný pobyt v uváděné indikační skupině II/3 Hypertenzní nemoc lze absolvovat v případě indikace hypertenzní nemoci refrakterní způsobem příspěvkové lázeňské léčebně rehabilitační péče.

Ve zprávě lékařů není uváděno, že u pojištěnce byla zjištěna, resp. že pojištěnec trpí hypertenzní nemocí refrakterní. Ve zprávách se nelze dočíst o změnách výše TK, nejsou uváděny odezvy výše TK na změny v medikamentózní terapii včetně léčebného efektu na zdravotním stavu pojištěnce v časovém horizontu. Nebyl zároveň sledován vývoj výše hodnoty BMI, resp. snížení úbytku tělesné hmotnosti od naposledy absolvovaného lázeňského základního léčebného pobytu, popř. od opakovaného léčebného pobytu, pro indikaci hypertenzní nemoc refrakterní.

Doporučení pro praxi

U opakovaného pobytu v indikační skupině II/3 není možnost absolvovat komplexní lázeňskou léčebně rehabilitační péči. Podle stávajících pravidel uvedených v Indikačním seznamu lze maximálně potvrdit příspěvkovou lázeňskou léčebně rehabilitační péči u hypertenzní nemoci refrakterní. Na tuto skutečnost, resp. na výklad definice hypertenzní nemoci refrakterní, je nutné v praxi doporučujícího, tak i indikujícího lékaře, a při potvrzovací činnosti revizního lékaře zdravotní pojišťovny, vždy pamatovat. Podmínkou indikace k opakovanému léčebnému pobytu je zároveň sledování vývoje výše hodnoty BMI, resp. snížení úbytku tělesné hmotnosti od naposledy absolvovaného lázeňského (základního) léčebného pobytu. U obezity při Body Mass Indexu (BMI) vyšším než 30 snížení hmotnosti o 5 % od posledního léčebného pobytu, u obezity při Body Mass Indexu (BMI) vyšším než 35 snížení hmotnosti o 10 % od posledního léčebného pobytu.

Hypertenzní nemoc refrakterní je rezistentní hypertenze, kdy TK přesahuje hodnoty 140/90 mm Hg přes dostatečně dlouhou léčbu trojkombinací antihypertenziv různých skupin, z nichž jedno je diuretikum. V současnosti se definice refrakterní a rezistentní hypertenze odlišují. Rezistentní hypertenze odolává kombinační terapii tří skupin antihypertenziv, z nichž jedno je diuretikum, zatímco refrakterní hypertenze vzdoruje kombinaci dokonce pěti různých skupin antihypertenziv. 

Pozornost při potvrzování Návrhu na lázeňskou léčebně rehabilitační péči je nutno zároveň soustředit na kontraindikace, požadovaná vyšetření, a další případné požadavky vyplývající ze znění vyhlášky MZ ČR č. 2/2015 Sb., o stanovení odborných kritérií a dalších náležitostí pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče.

KAZUISTIKA 2

Tělesná hmotnost, výška postavy a BMI jako významná kritéria pro potvrzování komplexního lázeňského opakovaného léčebně rehabilitačního pobytu revizním lékařem v rámci indikace VII/7, koxartróza, gonartróza v soustavné ambulantní péči ortopeda a rehabilitačního lékaře.

82leté pojištěnkyni byl ortopedem indikován opakovaný léčebný pobyt způsobem Komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče v rámci indikace VII/7, koxartróza, gonartróza v soustavné ambulantní péči ortopeda a rehabilitačního lékaře. Z anamnestických údajů byla uvedena hypertenze I. st., diabetes mellitus kompenzovaný perorálními antidiabetiky, hypothyreóza, hyperlipidémie, dále cholecystektomie v roce 1989, hysterektomie v roce 1990, appendektomie v roce 1991, operace katarakty v roce 2005 a operace adenomu příušní žlázy vpravo v roce 2007. Od roku 2011 má pojištěnka bolesti LS páteře s diagnostikovaným chronickým vertebrogenním algickým syndromem, s přítomnou chabou paraparézou, od roku 2012 pro diagnostikovanou gonartrózu II. st. vpravo, s horším nálezem III. st. gonartrózy vlevo, je v soustavné péči ortopeda a rehabilitačního lékaře. Pro interní nález se jednalo o stav kontraindikovaný k operaci. Při výšce postavy 168 cm a tělesné hmotnosti 77 kg byla praktickým lékařem pro dospělé v návrhu na komplexní lázeňský opakovaný léčebný pobyt k potvrzení revizním lékařem v roce 2019 uvedená hodnota BMI 28 (po přepočtu revizním lékařem upřesněno na 27,28).

Základní léčebný pobyt absolvovala pojištěnka způsobem komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče v roce 2013, opakovaný pobyt v roce 2015 a 2017. Podle telefonické konzultace revizního lékaře s praktickým lékařem pro dospělé byla skutečná hodnota BMI 30,08 v roce 2017 uváděna při výšce postavy 160 cm a tělesné hmotnosti 77 kg. Další opakovaný léčebný pobyt způsobem komplexní lázeňské rehabilitační péče byl indikován v roce 2019.

Z absolvované terapie: rehabilitace ambulantně v soustavné péči rehabilitačního lékaře, dále ortopeda, neurologa, internisty, diabetologa a endokrinologa, s dlouhodobě pravidelnou medikací různých analgetik pod dohledem příslušných odborných lékařů a praktického lékaře pro dospělé. Ve vystaveném návrhu na lázeňskou léčebně rehabilitační péči byla internistou dne 6. 6. 2019 uvedena hodnota BMI ve výši 30,5 – při hmotnosti 78 kg a výšce postavy 160 cm (po přepočtu revizním lékařem: BMI 30,4).

V průběhu r. 2019 byla u pojištěnky evidovaná soustavná ambulantní péče jak u ortopeda, tak rehabilitačním lékařem, s absolvovanou ambulantní rehabilitací, avšak bez evidence hodnot BMI a informace (ve zprávách lékařů) o vývoji úbytku tělesné hmotnosti. Nebyla dokladovaná zpráva od ortopeda s informacemi o přítomnosti artrotických bolestí či častých exacerbacích, s informací zda se jedná o rychlou progresi nebo o opakované zánětlivé iritace, bez informací o předpokladech ke zlepšení hybnosti a udržení soběstačnosti, neuváděny hodnoty BMI, zvláště pak, když se jednalo o pojištěnku, u níž v důsledku interní zátěže nemohl být proveden operační výkon.  

Zpráva od rehabilitačního lékaře neobsahovala informaci o efektu absolvované rehabilitační léčby od posledního lázeňského léčebného pobytu. Ve zprávě praktického lékaře pro dospělé ze dne 6. 6. 2019 byla uvedena výška postavy 168 cm a hmotnost 77 kg, s hodnotou BMI 27,8. Avšak skutečnost, ověřená osobní konzultací revizního lékaře s praktickým lékařem pro dospělé, představovala při skutečné výšce postavy pacientky-pojištěnky 160 cm s hmotností 80 kg, v roce 2019 hodnotu BMI 31,25. Při porovnávání výše hodnoty BMI 30,08 z roku 2017 (po naposledy absolvovaném léčebném pobytu) s rokem 2019 při žádosti, resp. indikaci o další léčebný pobyt, se ve skutečnosti nejednalo o pokles, ale o nárůst k hodnotě BMI 31,25. Z důvodu „pravděpodobně záměrně“ uváděných nesprávných hodnot výšky postavy a tělesné hmotnosti ovlivňujících výslednou hodnotu BMI nebylo pro rok 2019 pojištěnce možné opakovaný léčebný pobyt způsobem komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče revizním lékařem potvrdit. U lázeňských pobytů v roce 2013 a 2015 nebyla hodnota BMI v návrzích na lázeňskou léčebně rehabilitační péči uváděna.

Do závěrů této kazuistiky lze uvést:

U pojištěnky se jednalo o stav kontraindikovaný k operaci z důvodu nebezpečí oběhového selhání. Nebyla dokladovaná zpráva od ortopeda s informacemi o přítomnosti a intenzitě artrotických bolestí či častých exacerbací. Postrádána byla informace, zda se jedná o rychlou progresi, nebo o opakované zánětlivé iritace, o předpokladech ke zlepšení hybnosti a udržení soběstačnosti. Nebyly uváděny hodnoty BMI k porovnání úbytku tělesné hmotnosti v čase, resp. od naposledy absolvovaného léčebného pobytu, nebyla dokladovaná zpráva od rehabilitačního lékaře o absolvované rehabilitační léčbě (od posledního lázeňského pobytu, o termínu, délce a efektu léčby, bez uvedení hodnot BMI k porovnání v čase). 

Zcela rozdílné („záměrně nesprávně?“) byly uváděné hodnoty výšky postavy a tělesné hmotnosti pojištěnky jak internistou, tak praktickým lékařem pro dospělé, zároveň s nesprávně uváděnými výsledky hodnot BMI. Od posledního opakovaného lázeňského pobytu nedošlo k požadovanému 5% poklesu hmotnosti pojištěnky.

Zjištěné nedostatky nesplňovaly kritéria ke schválení opakovaného lázeňského léčebného pobytu s možností absolvovat komplexní lázeňskou léčebně rehabilitační péči v indikační skupině VII/7. Kazuistika není příkladným vzorem přístupu poskytovatelů k zodpovědně dokumentovanému Návrhu na lázeňskou léčebně rehabilitační péči určeného následně k potvrzení revizním lékařem. Není také příkladem zodpovědného přístupu k dokumentování účelně hrazené zdravotní péče z finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Doporučení pro praxi – základní podmínky

Sledovat a vyžadovat písemnou informaci ve zprávě lékaře o realizaci soustavné ambulantní péče u ortopeda a rehabilitačního lékaře (zvláště pak při indikaci opakovaných léčebných pobytů).

Při indikaci pojištěnců k léčebnému pobytu v závislosti na stupni postižení artrózou vyžadovat ve zprávě lékaře informaci o vývoji potíží (o bolestech, o exacerbaci, progresi, zánětlivé iritaci, o efektu léčby) s cílem zlepšit jim hybnost a udržet soběstačnost. Souvisí také s cílem snížení dlouhodobé farmakoterapie nebo oddálení operační léčby.

Vyžadovat písemnou informaci o absolvované rehabilitační léčbě a jejím efektu od naposledy absolvovaného lázeňského léčebného pobytu.

Sledovat vývoj hodnoty BMI a hmotnostního úbytku.

Vyžadovat splnění kritérií určených k dosažení poklesu tělesné hmotnosti v čase s jejich věrohodným uváděním ve zdravotnické dokumentaci (resp. vývoj výše hodnoty BMI od posledního léčebného pobytu) vyjádřené v procentuálním podílu.

U obezity při Body Mass Indexu vyšším než 30 snížení hmotnosti o 5 % od posledního léčebného pobytu, u obezity při Body Mass Indexu vyšším než 35 snížení hmotnosti o 10 % od posledního léčebného pobytu.

Pozornost při potvrzování návrhu je nutno zároveň soustředit na kontraindikace, požadovaná vyšetření a další případné požadavky vyplývající z vyhlášky MZ ČR č. 2/2015 Sb., o stanovení odborných kritérií a dalších náležitostí pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče.

KAZUISTIKA 3

V indikační skupině VII/9 u chronického vertebrogenního algického syndromu v soustavné ambulantní rehabilitační péči se nejednalo o potíže funkčního původu.

U 42leté pojištěnky dominovaly bolesti v oblasti lumbosakrální páteře, méně v oblasti krční i po předchozí dlouhodobě absolvované soustavné ambulantní rehabilitační terapii. Ve zprávě odborného lékaře hodnoceno s nevýrazným efektem. Hodnota BMI nebyla lékaři uváděna. Podle popisů zobrazovacích metod (RTG, CT a MR) byly na podkladě degenerativních změn, při spondylóze s osteofyty na obratlech bederní páteře a oblasti lumbosakrální, s osteochondrotickými změnami v oblasti krční páteře. V anamnéze dále léčená ICHS, hypertenzní choroba, CHOPN, diabetes mellitus kompenzovaný perorálními antidiabetiky. V roce 2015 absolvovala endoskopickou cholecystektomii.

Komplexní lázeňskou léčebně rehabilitační péči jako základní léčebný pobyt navrhl ošetřující lékař specializovaný v oboru neurologie, lázeňský návrh dne 23. 4. 2020 vypsala a podala registrující praktická lékařka pro dospělé, s očekáváním zmírnění bolestí a celkového zlepšení zdravotního stavu. Do zdravotní pojišťovny byl Návrh na lázeňskou léčebně rehabilitační péči doručen dne 27. 4. 2020.

V uváděné kazuistice se již nejednalo o bolesti funkčního původu, nýbrž v souvislosti s přítomnými degenerativními změnami. Návrh na základní léčebný pobyt způsobem komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče tedy revizním lékařem nemohl být potvrzen.

Doporučení pro praxi – základní podmínky

U bolestivých stavů páteře, resp. u chronického vertebrogenního algického syndromu funkčního původu v soustavné ambulantní rehabilitační péči, je v rámci indikace VII/9 možné základní léčebný pobyt způsobem komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče realizovat:

a) v přímé návaznosti na hospitalizaci do 3 měsíců po jejím ukončení nebo

b) v případech nejevících známky zlepšení po 6 týdnech soustavné ambulantní rehabilitační péče.

Je nutné upozornit, resp. podtrhnout, že se jedná o případy s funkčním původem bolesti, nikoliv již s často uváděnými degenerativními změnami, stupňujícími se zejména se zvyšujícím věkem. U základního a opakovaného pobytu je možné také absolvovat příspěvkovou lázeňskou léčebně rehabilitační péči, opakovaný léčebný pobyt nelze realizovat způsobem komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče. Nezapomínat, že podmínkou ke schválení lázeňského návrhu při indikaci opakovaného léčebného pobytu způsobem příspěvkové lázeňské léčebně rehabilitační péče zůstává, stejně tak jako u základního léčebného pobytu, absolvovaná soustavná ambulantní rehabilitační péče. U obézních sledování hmotnosti pojištěnce, resp. úbytku tělesné hmotnosti, a zároveň výše poklesu hodnoty BMI v čase – tedy od ukončení naposledy absolvované lázeňské léčebně rehabilitační péče.

Poznámka: Nelze požadovat schválení lázeňské léčebně rehabilitační péče v rámci již neexistující indikační skupiny VII/12.

Pozornost při potvrzování návrhu na lázeňskou léčebně rehabilitační péči je nutno se zároveň soustředit na kontraindikace, požadovaná vyšetření a další případné požadavky vyplývající ze znění vyhlášky MZ ČR č. 2/2015 Sb., o stanovení odborných kritérií a dalších náležitostí pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče.

První tři prezentované kazuistiky, a zároveň další níže uváděné indikace III/5 a IV/1, jsou příkladem, kdy vyjma podmínek určených platnou legislativou ke schválení komplexní lázeňské a příspěvkové lázeňské péče u základního a opakovaného léčebného pobytu je také nutné sledovat vývoj výše hodnoty BMI v čase, vyjádřené snížením procentuálního podílu tělesné hmotnosti pojištěnce.

INDIKACE III/5

Stavy po komplikovaných operacích žlučníku a žlučového traktu, po výkonech pro stenózu a litiázu žlučových cest – pooperační pankreatocholangoitis, ikterus, instrumentace žlučových cest, endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP), stavy po disoluci kamenů a extrakorporální litotrypsi

Základní pobyt je možné realizovat způsobem komplexní i příspěvkové lázeňské léčebně rehabilitační péče. U komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče s podmínkou jejího absolvování do 6 měsíců po komplikovaných operacích žlučníku a žlučového traktu, a po výkonech pro stenózu a litiázu žlučových cest. U příspěvkové lázeňské léčebně rehabilitační péče do 6 měsíců po disoluci kamenů a extrakorporální litotrypsi.

U opakovaného pobytu je možná indikace příspěvkové lázeňské léčebně rehabilitační péče s podmínkou trvající dysfunkce žlučových cest a sledování vývoje hodnoty poklesu BMI v čase, resp. hmotnostního poklesu od posledního lázeňského pobytu. 

Doporučení pro praxi – základní podmínky

Pooperační komplikace a výkony s indikací do 6 měsíců

Sledovat BMI – pokles tělesné hmotnosti od posledního léčebného pobytu.

INDIKACE IV/1

Diabetes mellitus

U základního pobytu je možné indikovat komplexní i příspěvkovou lázeňskou léčebně rehabilitační péči s podmínkou přítomnosti komplikací diabetu mikro- a makroangiopatie včetně neuro-patie. Opakovaný léčebný pobyt lze způsobem příspěvko-vé lázeňské léčebně rehabilitační péče indikovat za přítomnosti komplikací mikro- a makro-angiopatie, včetně neuropatie, a sledování vývoje hodnoty BMI v čase, resp. hmotnostního  poklesu od posledního lázeňského pobytu. 

Doporučení pro praxi – základní podmínky

Přítomné komplikace diabetu.

U opakovaného léčebného pobytu sledovat vývoj výše hodnoty BMI, resp. pokles tělesné hmotnosti od posledního léčebného pobytu.

KAZUISTIKA 4

V indikační skupině I/1, Nemoci onkologické, nebylo možné základní léčebný pobyt realizovat způsobem komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče z důvodu překročení legislativou určeného termínu k jeho zahájení.

U 70leté obézní ženy s diabetem kompenzovaným PAD, s ICHS, hypertenzí, s VAS LS páteře, po cholecystektomii v roce 2000, dne 3. 7. 2018 na základě provedeného mamografického vyšetření byla provedena parciální resekce prsu s odnětím sentinelové uzliny. Pooperačně byla pokročilost onemocnění hodnocena jako pTIs pN0 M0, histologicky jako duktální neinfiltrující karcinom prsu s komedo nekrózami. Následně absolvovala léčbu zářením v termínu od 3. 7.–21. 8. 2018 na oblast prsu a lůžka tumoru, od září 2018 doposud má podle léčebného protokolu nastavenou adjuvantní hormonální léčbu – Tamoxifen v dávce 20 mg denně. Onemocnění podle zprávy onkologa ze dne 19. března 2020 již nevykazovalo známky recidivy či generalizace. Návrh na základní léčebný pobyt způsobem komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče byl specialistou indikován dne 5. května 2020, vypsán byl 11. 5. 2020. K potvrzení revizním lékařem do zdravotní pojišťovny byl doručen dne 15. 5. 2020.

Návrh k lázeňské léčebně rehabilitační péči nemohl být potvrzen z těchto důvodů:  

• Základní léčebný pobyt u onkologických nemocí

Základní léčebný pobyt představuje způsob poskytování Komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče poskytnuté do 12 měsíců po ukončení komplexní protinádorové léčby (s výjimkou dlouhodobé hormonální terapie). Příspěvkovou lázeňskou léčebně rehabilitační péči u základního léčebného pobytu legislativní dikce nepovoluje.

V případě uváděné kazuistiky je zjevné, že onemocnění při podání Návrhu na lázeňskou léčebně rehabilitační péči nejevilo známky recidivy nebo generalizace. Protinádorová léčba byla ukončena absolvováním radioterapie k datu 21. 8. 2018 (nezahrnuje dlouhodobě aplikovanou hormonální terapii). Návrh na lázeňskou léčebně rehabilitační péči měl být do zdravotní pojišťovny k potvrzení revizním lékařem podán nejpozději v termínu do 21. 8. 2019.

Doporučení pro praxi

Ukončení komplexní protinádorové léčby představuje informaci od navrhujícího ošetřujícího lékaře z onkologického pracoviště (centra) o způsobu a efektu pojištěnci poskytnuté protinádorové terapie podle stadia pokročilosti zhoubného novotvaru. Uvedeno musí být, že se jedná o remisi onemocnění – bez známek recidivy, diseminace nebo progrese.

Musí být podaná jasná informace o datu a způsobu ukončení protinádorové léčby (zda chirurgickým výkonem, radioterapií, chemoterapií, popř. kombinací léčebných metod), popř. biologickou léčbou. Vyšetření nesmí být starší dvou měsíců. Hormonální terapie není kontraindikací k absolvování léčebného pobytu. 

Opakovaný léčebný pobyt

Může být realizován poskytnutím komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče u Hodgkinovy nemoci, do 36 měsíců od začátku základního pobytu, nebo jako příspěvková  lázeňská léčebně rehabilitační péče. Příspěvková lázeňská péče může být poskytnuta také po 36 měsících od začátku základního pobytu. V této indikační skupině u opakovaného pobytu mohou být způsobem příspěvkové lázeňské léčebně rehabilitační péče indikovány a následně revizním lékařem potvrzeny/schváleny i ostatní zhoubné nádory.

Pozornost při potvrzování návrhu na lázeňskou léčebně rehabilitační péči je nutno zároveň soustředit na kontraindikace, požadovaná vyšetření a další případné požadavky vyplývající ze znění vyhlášky MZ ČR č. 2/2015 Sb., o stanovení odborných kritérií a dalších náležitostí pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče.

KAZUISTIKA 5

V indikační skupině V/5 – Astma bronchiale, Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), nedošlo k poklesu hodnoty objemu vzduchu vydechnutého v první sekundě při maximálním úsilí (FEV) 1 sec. opakovaně pod 60 % náležité hodnoty, nebo k nutnosti dlouhodobé (více než 6 měsíců v roce) systémové kortikoterapie pro uvedené onemocnění.

60leté pojištěnce-pacientce s astma bronchiale, se středně těžkou obstrukcí, s diabetem kompenzovaným dietou, s ICHS a hypertenzí, byl ošetřujícím lékařem oddělení TRN doporučen základní léčebný pobyt způsobem komplexní lázeňská léčebněrehabilitační péče. Z medikace: kardiotonika, antihypertenziva, inhalační kortikoidy, antihistaminika.

Při udávané hodnotě FEV1 sec. 59 % ze zprávy ošetřujícího lékaře ze dne 25. 5. 2019 byl revizním lékařem dodatečně vznesen požadavek o doplnění informace o provedeném spirometrickém vyšetření k uváděnému datu s dokladováním grafického vyjádření – křivka: průtok-objem.

Zaslané výsledky k datu 12. 2. 2019 – VC 94%, FEV1 sec. 83,8% k datu 14. 5. 2019 – VC 104,3%, FEV1 sec. 89,2%.

V Návrhu na lázeňskou léčebněrehabilitační péči odborným specialistou TRN ze dne 25. 5. 2019 byla u pojištěnky uváděná středně těžká obstrukce s výší FEVl sec. 59 %. Uváděné hodnoty ve zprávě blíže graficky nebyly dokladované, reviznímu lékaři se jevily jako nepřesvědčivé. K bližší specifikaci v čase bylo proto revizním lékařem požadováno dokladovat grafické vyjádření absolutních hodnot opakovaně provedené spirometrie, s následujícími výsledky: FEV1 sec. 83,8 % z února 2019 a FEV1 sec. 89,2 % z května 2019. Dokladované hodnoty neodpovídaly ani lehkému stupni obstrukce! Nejednalo se o přesvědčivě uváděný pokles hodnoty objemu vzduchu vydechnutého v první sekundě při maximálním úsilí FEV1 sec. opakovaně pod 60 %, nebyla splněna kritéria ke schválení komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče. Požadavek revizního lékaře k doplnění grafického vyjádření hodnot spirometrie opakovaně v čase byl tedy opodstatněný. 

Doporučení pro praxi

Základní pobyt v indikační skupině V/5 – Astma bronchiale, Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) – je indikován způsobem komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče s podmínkou prokázané ventilační poruchy – pokles hodnoty objemu vzduchu vydechnutého v první sekundě při maximálním úsilí FEV1 sec. opakovaně pod 60 % náležité hodnoty, nebo nutnost dlouhodobé (více než 6 měsíců v roce) systémové kortikoterapie pro uvedené onemocnění. Opakovaný léčebný pobyt lze absolvovat způsobem komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče ve stejném rozsahu znění podmínky pro základní pobyt 1krát v průběhu kalendářního roku.

Základní podmínky

Prokázaná ventilační porucha: FEV1 sec., opakovaně pod 60 % náležité hodnoty nebo dlouhodobá (více než 6 měsíců v roce) systémová kortikoterapie u základního i opakovaného léčebného pobytu u komplexní lázeňské péče (rozumí se perorální podávání a užití léčiv, nikoliv inhalační formou).

Vždy vyžadovat dokladování grafického vyjádření spirometrie s grafickým vyjádřením křivka průtok-objem opakovaně, ve vývoji onemocnění v čase, resp. od posledního léčebného pobytu.

Pozornost při potvrzování návrhu na lázeňskou léčebně rehabilitační péči je nutno zároveň soustředit na kontraindikace, požadovaná vyšetření a další případné požadavky vyplývající ze znění vyhlášky MZ ČR č. 2/2015 Sb., o stanovení odborných kritérií a dalších náležitostí pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče.

DISKUSE A ZÁVĚR

Po doporučení základního nebo opakovaného léčebného pobytu způsobem komplexní nebo příspěvkové lázeňské léčebně rehabilitační péče ošetřujícím lékařem, po vypsání návrhu na lázeňskou léčebně rehabilitační péči a jeho podání poskytovatelem zdravotní péče příslušné zdravotní pojišťovně pojištěnce k následnému potvrzení revizním lékařem, nelze v souvislostech s finanční úhradou poskytování zdravotní péče opomíjet:

Odlišit podmínky stanovené Indikačním seznamem pro lázeňskou léčebnou rehabilitační péči dané přílohou č. 5 zákona 48/1997 Sb., a vyhláškou MZ č. 2/2015, o stanovení odborných kritérií a dalších náležitostí pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče od návrhové činnosti určené k indikaci a potvrzování léčebně rehabilitační péče k hospitalizaci v odborném léčebném ústavu.

Na základě dosavadních zkušeností z praxe je nutné upozornit na fakt, že často doporučující odborný ošetřující lékař a praktický lékař, který Návrh na lázeňskou léčebně rehabilitační péči podává, při jeho vypisování a konečném vystavení pojištěnce téměř neinformuje. Společně osobně např. neprojednávají, za jakých podmínek se bude lázeňská léčebně rehabilitační péče realizovat, za jakých podmínek se bude jednat o základní nebo již o opakovaný léčebný pobyt, jak bude poskytnutá lázeňská léčebně rehabilitační péče hrazena, s jakým podílem finanční účasti zdravotní pojišťovnou a pojištěnce. Bude realizovaná způsobem komplexní nebo příspěvkové lázeňské léčebně rehabilitační péče? Která vyšetření podle doručujících právních norem pro příslušnou indikační skupinu jsou pojištěncem nutná absolvovat?

Je přitom nutné upozornit také na skutečnost, že doporučení odborného specialisty automaticky nezakládá nárok na absolvování lázeňské léčebně rehabilitační péče.

Pokud pojištěnec-pacient nesplnil některá z kritérií daných platnou legislativní dikcí v příslušné indikační skupině, nemůže revizní lékař Návrh na lázeňskou léčebně rehabilitační péči potvrdit. Zamítnutí Návrhu je pojištěnci zdravotní pojišťovnou zdůvodněno písemně v Rozhodnutí, s možností se k jeho závěrům odvolat. Zodpovědný postoj poskytovatelů k poskytovaným zdravotním službám je ovlivňován řadou faktorů, které aktivně lze ve vzájemné spolupráci pojištěnců, poskytovatelů a plátců zdravotní péče v pozitivně prospěšném smyslu pro všechny ovlivnit. Jedním ze zásadních faktorů, který z celého sdělení vyplývá, je úroveň kvality komunikace. Pro pojištěnce bývá často rozhodující chvilka věnovaná poskytovatelem zdravotní péče s větší mírou empatie jak k němu samotnému, tak k jeho zdravotním problémům. Je cenným přínosem umět s pojištěncem projednat nebo srozumitelným způsobem a přijatelnou formou mu vysvětlit také nepříznivé informace. Údaje chybného charakteru uváděné ve zdravotnické dokumentaci pojištěnce při komunikaci mezi poskytovatelem a plátcem zdravotní péče je nutné považovat za zcela nepřípustné a výjimečné. Z pohledu zachování kvality úrovně lékařské etiky jsou jen ke kategorickému odmítnutí. Nelze skutečně opomíjet význam vzájemné informovanosti mezi pojištěnci, poskytovateli zdravotních služeb a jejich plátci v zavedeném systému veřejného zdravotnictví a zdravotního pojištění.

Kvalitní informovanost odborníků a pojištěnců odborníky je cílem celospolečenské zdravotní gramotnosti. Kvalitně informovaní revizní lékaři, ošetřující a praktičtí lékaři, kteří jsou kontinuálně vzdělávaní a orientovaní v prováděných legislativních změnách, by měli být zároveň zárukou kvalitně informovaného pojištěnce. Tento má pak možnost v závislosti na jeho zdravotních potížích, ve spolupráci s indikujícím lékařem se správně rozhodnout  o způsobu poskytnutí lázeňské léčebně rehabilitační péče při žádosti o základní nebo opakovaný léčebný pobyt.

Poděkování

Autor děkuje MUDr. Vlastě Hýžové za pečlivě provedenou recenzi sdělení a zároveň za dlouholetou příkladnou profesní spolupráci.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Dolanský Hynek, Ph.D.

RP VZP

Masarykovo náměstí 24/13

702 00 Ostrava 2

e-mail: dr.hynek.dolansky@post.cz