Úhrada léčivých přípravků podle § 16: Jak přesně postupovat?

Vztah mezi pacientem a pojišťovnou

Žádost o úhradu v souladu s § 16 je vždy vztahem mezi pacientem a zdravotní pojišťovnou. Jedná se o nárok pacienta, který musí mít možnost účastnit se řízení o schválení či neschválení úhrady. Vztah mezi pacientem a zdravotní pojišťovnou je veřejnoprávním vztahem a zdravotní pojišťovna v něm má roli správního úřadu. Na rozhodnutí o schválení či neschválení úhrady má pojišťovna lhůtu 30 dní.

Kdo může podat žádost

O výjimečnou úhradu může žádat jak ošetřující lékař na základě zmocnění pacienta, tak samotný pacient. Pokud žádost podává lékař, musí postupovat odpovědně a věcně správně. Lékař se stává prostředníkem, hájí práva pacienta, a musí tedy také včas reagovat na stanoviska či prodlevy zdravotní pojišťovny. Pacienta by měl o průběhu vyřizování žádosti průběžně informovat. Jestliže je zdravotní pojišťovna nečinná nebo se nerýsuje žádné konkrétní rozhodnutí, angažovanost pacienta je více než žádoucí.

Na co v žádosti nezapomenout

Žádost o výjimečnou úhradu má splňovat náležitosti podle platné Metodiky VZP (formulář č. 21) a podle § 37 správního řádu. Musí obsahovat mimo jiné přesnou specifikaci požadovaného léčivého přípravku, jeho množství a dávkování, v případě zdravotního prostředku způsob a frekvenci jeho použití. Pokud jde o jedinou možnou léčbu, je nutné žádost podložit odborným vyjádřením. Neměly by v ní tedy chybět například mezinárodní směrnice pro léčbu daným léčivým přípravkem nebo odkazy na relevantní studie, jež dokládají účinnost a bezpečnost léčby. Dostačující by však měla být i zpráva ošetřujícího lékaře nebo zpráva od lékaře, který pacientovi poskytl tzv. druhý názor, a obecně vzato všechny podpůrné argumenty.

Pokud je důvodem žádosti předchozí výskyt nežádoucích účinků při léčbě hrazeným léčivým přípravkem, přikládá se kopie hlášení nežádoucího účinku podaného Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). Je-li z medicínského hlediska potřeba, aby byla žádost vyřízena co nejrychleji, doporučuje se tuto skutečnost do žádosti uvést a připojit popis rizik souvisejících s případným prodlením v zahájení léčby.

Jak reagovat na vyjádření pojišťovny

Jestliže zdravotní pojišťovna úhradu schválí, postup bývá přímočarý, lékař rozhodnutí zaznamená do zdravotnické dokumentace a je možné zahájit léčbu. Zdravotnická dokumentace by v souvislosti se žádostí o výjimečnou úhradu měla být za všech okolností vedena co nejpřesněji a nejpodrobněji. Musejí v ní být zaneseny všechny relevantní záznamy, například provedená vyšetření, nežádoucí účinky, průběh léčby apod.

V případě neschválení žádosti má pacient několik možností. Buď si může danou léčbu uhradit z vlastních prostředků, nebo se proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny odvolat. Pokud pojišťovna odvolání zamítne, je možné na ni podat správní žalobu. Pacient má také možnost o úhradu požádat opakovaně, tentokrát individuálně sám za sebe bez zastoupení od lékaře. Ve kterékoliv fázi řízení může pacient zmocnit další fyzickou osobu, právního zástupce nebo pacientské sdružení, aby jej při jednání se zdravotní pojišťovnou zastupovali.

(pak)

Zdroje:
1. Dostál O. Lékař, pacient a žádosti o výjimečnou úhradu dle § 16. Aktivní život, 12. 2. 2015. Dostupné na: www.aktivnizivot.cz/aktuality/lekar-pacient-a-zadosti-o-vyjimecnou-uhradu-dle-a4835108
2. Přístup k léčbě registrovaným lékem, který nemá stanovenu úhradu ze zdravotního pojištění. Férová nemocnice, 18. 6. 2016. Dostupné na: http://ferovanemocnice.cz/pravni-poradna/leky-53/n-pristup-k-lecbe-5715.html
3. Žádost o úhradu zdravotní služby z prostředků veřejného zdravotního pojištění u VZP podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (dále jen ZVZP). KOPAC, 2016. Dostupné na: http://kopac.cz/wp-content/uploads/2016/06/zadost-o-uhradu.pdf